Trappolamento dell’arteriaoplitea o sindrome compartimentale cronica da sforzo?

Abstract

La diagnosi del dolore agli arti inferiori in un atleta può essere un compito difficile a causa della varietà di potenziali eziologie e dell’ambiguità dei sintomi presentati. Cinque delle cause di dolore agli arti più comunemente riscontrate negli atleti sono la sindrome compartimentale cronica da sforzo (CECS), la sindrome da stress tibiale mediale (MTSS), le fratture da stress tibiale, la sindrome da imbracatura soleale e la sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea (PAES). Di queste, la meno frequente ma potenzialmente più grave delle patologie è la PAES. Con un’incidenza inferiore all’1% osservata in studi su soggetti viventi, la condizione è rara. Tuttavia, una diagnosi mancata porterà probabilmente alla progressione della malattia e a potenziali procedure invasive non necessarie (McAree et al. 2008). In questo articolo, presentiamo un giovane atleta mal diagnosticato e trattato per la sindrome compartimentale cronica da sforzo. Sia in formato descrittivo che in una tabella di rapida consultazione, passiamo in rassegna la letteratura attuale e discutiamo su come distinguere al meglio la PAES funzionale da altre cause di dolore alle gambe legate all’attività. Introduzione

La sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea (PAES) è una condizione causata quando l’arteria poplitea viene compressa dalla testa mediale del gastrocnemio prossimalmente e dalla fascia fasciale del soleo distalmente durante l’attività, portando a sintomi dolorosi tipo claudicatio e spesso parestesie. La PAES è classicamente differenziata in due categorie: anatomica e funzionale. La PAES anatomica deriva da un’anatomia aberrante del gastrocnemio prossimale, dell’arteria poplitea o da una combinazione di entrambi. Questa aberranza anatomica predispone l’arteria alla compressione ed è ulteriormente sottoclassificata in cinque tipi basati su quale variazione anatomica è presente. La PAES funzionale si trova in pazienti come quello qui sotto dove una variazione anatomica classica non è presente; piuttosto un gastrocnemio ipertrofico risulta funzionalmente in una modalità simile di compressione durante l’esercizio.

Presentiamo un caso di un giovane uomo attivo che è stato erroneamente diagnosticato e trattato per una sindrome compartimentale cronica da sforzo e rivediamo come meglio distinguere la PAES funzionale da altre cause di dolore alle gambe legate all’attività.

2. Case Report

Il nostro paziente è un uomo di 25 anni in servizio attivo che inizialmente ha riferito una storia di cinque mesi di dolore bilaterale alla gamba, maggiore a sinistra che a destra, che si è verificato spesso con l’esercizio. Il suo dolore era localizzato ai muscoli del polpaccio ed era associato a tensione, crampi e intorpidimento dei piedi. La tempistica dell’insorgenza del dolore era variabile, ma si verificava ogni volta che tentava di correre. La risoluzione dei sintomi avveniva tipicamente dopo 20-30 minuti di riposo. Le radiografie iniziali e la scansione ossea erano negative.

Quando le pressioni del compartimento del paziente dopo l’esercizio sono state misurate utilizzando un sistema di monitoraggio della pressione intracompartimentale Stryker, è stato notato un aumento dalla sua linea di base pre-esercizio. I valori basali pre-esercizio e i valori post-esercizio per ogni compartimento dell’arto inferiore sinistro possono essere visti nella tabella 1. Il compartimento posteriore profondo della gamba sinistra del paziente è aumentato da 34 mmHg (pre) a 66 mmHg (post). Sulla base di questi risultati, il paziente è stato sottoposto a fasciotomia elettiva della gamba sinistra presso un istituto esterno. Dopo un recupero senza problemi dall’intervento, i suoi sintomi sono persistiti e non ha cercato ulteriori trattamenti per due anni.

Al momento della presentazione alla nostra clinica, il paziente ha riferito non solo una mancanza di sollievo dopo l’intervento, ma un peggioramento dei sintomi nella sua gamba operatoria. Il dolore continuava ad essere associato all’attività come descritto in precedenza; tuttavia l’insorgenza dei sintomi ora si verificava con una minore intensità dello stimolo. All’esame del paziente, è stato notato un impulso tibiale posteriore diminuito che è diventato impalpabile durante la dorsiflessione della caviglia. Inoltre, il paziente poteva riprodurre immediatamente i suoi sintomi attraverso la flessione plantare in appoggio. La risonanza magnetica (MRI) è stata ottenuta e non ha indicato anomalie anatomiche della testa mediale del gastrocnemio. Un angiogramma è stato quindi eseguito dal servizio di chirurgia vascolare, che ha rilevato un ispessimento cronico della parete arteriosa. È stata eseguita una tomografia computerizzata da sforzo (CTA) dell’arto inferiore sinistro che ha dimostrato la mancanza di flusso nell’arteria poplitea durante lo sforzo (Figura 1). Il paziente è stato diagnosticato dopo tre anni e una procedura chirurgica senza successo con la sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea.

Figura 1

Angiografia CT sotto sforzo, estremità inferiore sinistra. Si noti la quasi completa cessazione del flusso nell’arteria poplitea durante la fase sollecitata o attiva dell’angiografia.

In seguito alla sua diagnosi, il paziente ha rifiutato ulteriori interventi chirurgici o invasivi. Data la natura faticosa dei suoi sintomi, ha invece scelto di avviare il processo del Medical Evaluation Board (MEB) con l’esercito. Il MEB determina se le condizioni mediche di un membro dell’esercito gli consentono di continuare a soddisfare gli standard di mantenimento della salute secondo i regolamenti militari. Durante questo processo di revisione, ha implementato la modifica dell’attività e ha continuato a seguire la clinica ortopedica per 6 mesi. Al follow-up, ha riportato meno eventi sintomatici da quando ha scelto di interrompere l’impatto e le attività ad alta intensità.

3. Discussione

La sindrome da intrappolamento dell’arteria oplitica può essere difficile da diagnosticare in quanto la sindrome è relativamente rara e i segni e sintomi sono molto simili ad altre entità cliniche viste in una popolazione giovane e atletica. Rispetto ad altre diagnosi di dolore alle gambe legate all’attività, la PAES funzionale ha una bassa incidenza: i rapporti variano da un’incidenza inferiore all’1% in una coorte di reclute militari a un massimo del 3,5% basato su dissezioni post mortem. Ci sono caratteristiche nell’esame e nel work-up del nostro paziente che avrebbero dovuto allertare il medico curante sulla possibilità di PAES.

I pazienti con PAES, come il nostro paziente, provano dolore, crampi e tensione nella gamba posteriore durante lo sforzo. In particolare, il nostro paziente ha riportato parestesie sulla pianta del piede, che Turnipseed riporta come più prognostico di PAES rispetto a CECS (40% contro 4,6%). I sintomi neurologici sono variabili. Tuttavia, la disfunzione del nervo peroneo come potrebbe essere visto con la sindrome compartimentale cronica da sforzo o l’intrappolamento del nervo non è presente nella PAES. Il reperto chiave dell’esame nella PAES è la debolezza delle pulsazioni distali rispetto al lato non coinvolto o l’attenuazione delle pulsazioni con il piede posizionato in dorsiflessione o plantare e l’estensione del ginocchio. Anche in pazienti senza aberrazioni nell’anatomia del gastrocnemio prossimale, questa posizione provocatoria causerà una certa compressione prossimale dell’arteria poplitea con conseguente riscontro positivo all’esame e forse anche una riproduzione del dolore alla gamba del paziente. Un indice caviglia-brachiale (ABI) può anche essere utilizzato per aiutare nella diagnosi come un calo dell’ABI del 30-50% con dorsiflessione della caviglia è preoccupante.

Varie modalità di imaging esistono nel work-up della PAES. Alcune istituzioni hanno implementato l’ecografia dinamica duplex a colori (CDUS) come metodo di screening in tutti gli atleti che lamentano dolore cronico alle gambe durante l’esercizio. Altri richiedono la combinazione di US Doppler e angiografia a risonanza magnetica in tutti i casi sospetti. Tuttavia, nella loro revisione di 61 casi di PAES, Corneloup et al. riportano una specificità del 76% per la CDUS dinamica quando utilizzata solo in pazienti sintomatici con una soglia elevata (cessazione completa del flusso nell’arteria poplitea durante la manovra dinamica). Per i pazienti con sospetta PAES dopo CDUS, la conferma con CTA o angiografia MR (MRA) è ancora raccomandata. MRA è preferito per la sua mancanza di esposizione alle radiazioni e l’anatomia dettagliata dei tessuti molli. Tuttavia, alcuni pazienti hanno difficoltà a rimanere immobili durante la fase di flessione plantare attiva a causa del lungo tempo di acquisizione della MRA. Al contrario, la CTA è preferita da alcuni per la sua accessibilità e il breve tempo di acquisizione. Mentre la CTA è stata a lungo il classico strumento di screening e diagnostico nella PAES funzionale, nuovi metodi di screening e diagnosi come gli US dinamici e la MRA hanno dimostrato la loro utilità negli ultimi anni e dovrebbero essere considerati nel work-up per la PAES funzionale.

La sindrome compartimentale cronica da sforzo è una condizione relativamente comune, che si verifica in circa il 30% degli atleti con dolore cronico alle gambe. Il dolore sperimentato in questa sindrome si presenta durante l’esercizio, in genere in un momento coerente dopo l’inizio dell’esercizio e spesso – anche se non sempre – si risolve una volta che l’atleta cessa lo sforzo. Il compartimento muscolare anteriore è più spesso colpito; e la condizione è più frequentemente bilaterale. I pazienti proveranno dolore, crampi e/o bruciore e possono anche mostrare gonfiore sulla muscolatura interessata. Può anche verificarsi una compromissione neurologica, che più comunemente colpisce il nervo peroneo. All’esame fisico, questi pazienti possono avere un difetto facciale palpabile che permette l’ernia muscolare. Dopo l’esercizio, il compartimento interessato sarà tenero, teso e doloroso allo stiramento passivo. Le misurazioni della pressione bilaterale del compartimento aiutano la diagnosi e dovrebbero essere eseguite prima e dopo l’esercizio. Le pressioni a riposo possono essere elevate o ritardare il ritorno alla normalità in questa condizione; e la diagnosi è tipicamente considerata se la pressione è maggiore di 30 mmHg un minuto dopo la cessazione dell’esercizio che provoca dolore. La presenza di aumenti di pressione compartimentale unilaterale dovrebbe stimolare il medico a indagare la presenza di una patologia ortopedica controlaterale come fonte dello squilibrio muscolare unilaterale. È importante notare che alcuni studi hanno osservato una presenza concomitante di CECS e PAES funzionale in molti pazienti. È per questo motivo che la presenza di prove precoci a sostegno della CECS non dovrebbe indurre il medico a rinunciare all’indagine sulle cause vascolari della patologia. Il nostro paziente aveva infatti un’elevata pressione di compartimento nei compartimenti posteriori superficiali e profondi; tuttavia le pressioni di compartimento aumentano normalmente in una certa misura durante l’esercizio e il suo compartimento anteriore non era interessato. Queste pressioni erano probabilmente fuorvianti, poiché il CECS da solo non è associato a un esame vascolare distale dinamico.

La sindrome da stress tibiale mediale (MTSS), comunemente chiamata stecca di tibia, e le fratture da stress tibiale sono un’altra causa comune di dolore alla gamba negli atleti e sono di particolare preoccupazione nelle popolazioni militari. L’esame fisico rivela tipicamente tenerezza circa il terzo medio e distale della tibia. L’esame della caviglia e dello stato neurovascolare è normale. Le radiografie possono anche essere normali in questa condizione, ma la scansione ossea sarà probabilmente positiva. Mentre queste malattie si presentano spesso con risultati simili, un esame clinico appropriato che includa i tempi di insorgenza e gli studi radiografici dovrebbe aiutare nella differenziazione. L’esame fisico del nostro paziente e il work-up radiografico non hanno prodotto nessuna delle patologie ossee coerenti con la sindrome da stress della tibia mediale o la frattura da stress e sono menzionati qui per completezza della nostra diagnosi differenziale.

La compressione prossimale del nervo tibiale quando passa attraverso l’origine del soleo è ancora un’altra causa di dolore posteriore della gamba che può confondere la diagnosi. Williams commenta che gran parte della letteratura in corso incentrata sulle diagnosi di cui sopra potrebbe non aver valutato il ruolo del soleo nel causare il dolore neuropatico descritto dai pazienti negli studi. Williams postula che alcuni dei pazienti con sindrome compartimentale profonda possono aver avuto in realtà solo la compressione del nervo tibiale e che le fasciotomie stavano alleviando il dolore aprendo la fasciatura del soleo e rilasciando il nervo tibiale prossimale piuttosto che alleviare le pressioni compartimentali. Una delicata palpazione sulla linea mediana posteriore della fossa poplitea distale, dove il fascio neurovascolare tibiale passa sotto il soleo, dovrebbe produrre un dolore sproporzionato all’esame nei pazienti con la sindrome del soleo. Anche la debolezza isolata del flessore allucis longus in combinazione con il dolore posteriore della gamba può essere indicativa della compressione della fasciatura del soleo. Inoltre, l’autore suggerisce che i test elettrodiagnostici e la risonanza magnetica non erano né sensibili né specifici per questa sindrome. È stato notato che l’EMG era utile nei pazienti con una possibile malattia del disco lombare, e la risonanza magnetica era utile per escludere altre masse compressive come i gangliomi e occasionalmente aiutava quando la fasciatura del soleo era particolarmente fibrosa. Altri studi più contemporanei hanno dimostrato il beneficio della risonanza magnetica nella diagnosi. Uno studio fatto da Ladak ha trovato in modo affidabile una fasciatura del soleo ispessita con miglioramento T2 del nervo tibiale a livello della fasciatura ed è stato in grado di chiarire i cambiamenti di denervazione nei muscoli del compartimento posteriore della gamba dimostrando così l’eziologia.

In sintesi, PAES è una causa rara ma significativa di dolore alla gamba nella popolazione sportiva. Poiché la diagnosi di PAES si basa molto su un attento esame vascolare, questa entità è più riconosciuta nella letteratura di chirurgia vascolare. Altre voci della diagnosi differenziale includono la sindrome compartimentale cronica da sforzo, la sindrome da stress tibiale mediale, la sindrome da fionda soleale e le fratture da stress tibiale, che sono tutte più comuni nella maggior parte delle cliniche ortopediche (Tabella 2). Tuttavia, i pazienti con PAES presentano agli uffici ortopedici e di medicina dello sport e la diagnosi di PAES non dovrebbe essere trascurata in quanto la sua mancata diagnosi può comportare ritardi nel trattamento, la potenziale morbilità della procedura chirurgica sbagliata, e il potenziale per gravi sequele come danno arterioso progredisce. Cerchiamo di delineare un work-up suggerito in pazienti con dolore al polpaccio da sforzo di eziologia incerta. Anche se questo tentativo non è provato empiricamente, la sua formulazione attraverso la revisione della letteratura lo rende un buon punto di partenza per i medici che incontrano un paziente confuso.

Disclosure

Questo è un Case Report di Livello 4.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse riguardanti la pubblicazione di questo manoscritto.