La soppressione aggressiva del TSH offre pochi o nessun beneficio nei pazienti con cancro differenziato della tiroide a basso rischio di recidiva e di morte sulla base di una revisione completa della letteratura.
Con David S. Cooper, MD, e Bryan R. Haugen, MD
Per i pazienti sottoposti a tiroidectomia totale o lobectomia tiroidea, la necessità di sostituire a lungo termine l’ormone tiroideo per mantenere normali livelli sierici di ormone stimolante la tiroide (TSH) è il più notevole effetto collaterale post-intervento.
Inversamente, i pazienti con cancro differenziato della tiroide (DTC) possono essere trattati con soppressione dell’ormone tiroideo come strategia terapeutica per ridurre i livelli di TSH, con l’obiettivo di migliorare gli esiti.
Gli studi sui benefici della terapia sostitutiva del TSH sono andati avanti e indietro, con risultati contrastanti sul valore di tale strategia, ha detto David S. Cooper, MD, professore di medicina nella divisione di endocrinologia, diabete e metabolismo alla Johns Hopkins University School of Medicine di Baltimora.
Per anni, ha detto, la linea del partito è stata: “Vogliamo un TSH basso per non stimolare la crescita del cancro”. Tuttavia, sembra che possiamo aver semplificato eccessivamente la strategia di trattamento tale che da una revisione sistematica della ricerca, pubblicata in Endocrinology and Metabolism Clinics of North America,1 il dottor Cooper ha detto, i risultati indicano la necessità di individualizzare la terapia.
Opinioni divergenti sulla soppressione e sostituzione del TSH
“Si scopre che la maggior parte degli individui con cancro differenziato della tiroide sono a basso rischio per cominciare, e non hanno residui”, ha detto. “Quindi non ci sarebbe motivo di mantenere un basso livello di TSH in questi pazienti. Tuttavia, per la piccola frazione di pazienti con tumori tiroidei più avanzati, c’è qualche prova che la terapia con TSH potrebbe risultare in una prospettiva migliore. Ma per la stragrande maggioranza dei pazienti, la terapia TSH davvero non avrà importanza”, ha detto il dottor Cooper a EndocrineWeb.
Tra i molti studi citati dal dottor Cooper è una meta-analisi di 10 studi su cui i ricercatori hanno concluso che la terapia di soppressione ha contribuito a ridurre la morbilità e la mortalità (rischio relativo 0,71, P < 0,05) per gli eventi avversi relativi alla progressione/recidiva di malattia combinata e morte. Tuttavia, questi studi più vecchi non sono riusciti a differenziare la sostituzione dell’ormone tiroideo dalla soppressione dell’ormone tiroideo; e, la tecnologia moderna come l’ecografia e la misurazione della tireoglobulina erano anche carenti, ha detto.
I risultati degli studi che rientrano sotto l’ombrello del National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group suggeriscono che la terapia di soppressione più aggressiva ”era di nessun valore in pazienti a basso rischio di recidiva ma era di beneficio in pazienti ad alto rischio.”3,4
In un’analisi di ricerca più recente,5 tuttavia, seguendo quasi 5.000 pazienti con cancro alla tiroide, la soppressione moderata (da 0,1 a 4 mU/L) ha portato a risultati migliori nei pazienti in tutte le fasi della progressione del cancro alla tiroide rispetto ai livelli di TSH mantenuti nel range da normale a elevato. Tuttavia, qualsiasi beneficio è scomparso dopo cinque anni di follow-up.
I potenziali eventi avversi da considerare includono gli effetti della terapia soppressiva con levotiroxina. Quando ai pazienti con DTC sono state somministrate dosi eccessive di L-T4, la tiroxina libera nel siero (fT4) era spesso al limite superiore dell’intervallo di riferimento o addirittura elevata.6-8
Questa condizione è definita ipertiroidismo subclinico esogeno, che può essere collegato a sintomi e segni di ipertiroidismo, compreso un aumento del rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare, nonché di osteoporosi e fratture.9
Suppressione dell’ormone tiroideo per il cancro alla tiroide
Dopo aver valutato le prove accumulate a favore e contro la terapia di soppressione, e tenendo conto dei potenziali effetti avversi, il dott. Cooper ha detto che dal momento che il paziente medio con DTC è a basso rischio di recidiva, il messaggio di takeaway per i medici è che il TSH per questi pazienti non ha bisogno di essere soppresso.
L’obiettivo dovrebbe essere quello di raggiungere un livello di TSH all’estremità bassa del range normale, ha detto EndocrineWeb. Come tale, il dottor Cooper suggerisce di seguire l’algoritmo graduato citato nelle linee guida dell’American Thyroid Association (ATA) con considerazione data al potenziale di benefici della terapia bilanciata contro qualsiasi rischio cardiovascolare e scheletrico individuale.10
Secondo le linee guida ATA,10 i livelli sierici di TSH dovrebbero essere mantenuti tra 0,5 e 2 mU/L in pazienti a basso e medio rischio con l’aspettativa di una risposta eccellente al trattamento. Una lieve soppressione del TSH è raccomandata quando il TSH è tra 0,1 e 0,5 mU/L in pazienti ad alto rischio con una risposta eccellente, cioè con imaging negativo e tireoglobulina soppressa non rilevabile.
La soppressione lieve è raccomandata anche per i pazienti con una risposta biochimicamente incompleta. In particolare, i pazienti con malattia strutturale residua o una risposta biochimicamente incompleta se sono giovani o a basso rischio di complicazioni possono avere bisogno di una soppressione del TSH più robusta, a meno di 0,1 mU/L ma non necessariamente non rilevabile.10
Altri fattori da considerare nel determinare una strategia di trattamento individualizzata: età del paziente, stato della menopausa, diagnosi di osteoporosi o diagnosi di CVD.1
Terapia personalizzata di soppressione dell’ormone tiroideo in pazienti con tumori differenziati della tiroide
Il rapporto è ”una sintesi molto bella dei potenziali benefici e danni dell’uso della terapia ormonale tiroidea di soppressione del TSH in pazienti con cancro differenziato della tiroide,” ha detto Bryan Haugen, MD, professore di medicina e patologia e capo della divisione di endocrinologia, metabolismo e diabete presso l’Università del Colorado a Denver. Ha rivisto il rapporto per EndocrineWeb e ha presieduto il 2015 ATA Thyroid Guidelines. Infatti, le raccomandazioni fornite in questo documento, ha detto, “offrono una panoramica ragionata per il trattamento del cancro della tiroide, che è supportata da molti esperti del settore.”
I messaggi sono chiari, ha detto, sia per gli endocrinologi che per i fornitori di assistenza primaria (PCP). Per gli endocrinologi, il dottor Haugen ha detto a EndocrineWeb, la linea di fondo è che ”la terapia ormonale tiroidea unica e gli intervalli di target TSH non si adattano a tutti i pazienti con cancro alla tiroide differenziato. L’obiettivo TSH dovrebbe essere basato sulla gravità della malattia e, soprattutto, la risposta alla terapia ponderata rispetto ai fattori di rischio dell’individuo per l’assunzione di una terapia ormonale tiroidea in eccesso.”
Per i PCP, ha detto, la lezione clinica è che “i pazienti con cancro della tiroide possono avere obiettivi TSH diversi dai pazienti che non hanno il cancro ma stanno assumendo una terapia ormonale tiroidea”. Haugen ha detto che i PCP non dovrebbero regolare la terapia tiroidea in un paziente con DTC a meno che non abbiano familiarità con le linee guida dell’ATA. “Se non sono sicuri, lavorano con l’endocrinologo del paziente per regolare la terapia ormonale tiroidea”, ha detto.
Commento finale del dottor Cooper: “I nostri risultati supportano che per la persona media che ha il cancro alla tiroide, la terapia di soppressione della tiroide non è necessaria.”
Né il dottor Cooper né il dottor Haugen ha alcuna divulgazione finanziaria rilevante per quanto riguarda questo studio.
Fonti
- Cooper DS, Biondi B. Thyroid Hormones Suppression Therapy. Cliniche di endocrinologia e metabolismo del Nord America. 2019;48(1):227-237.
- McGriff NJ, Csako G, Gourgiotis L,et. al. Effetti della terapia di soppressione dell’ormone tiroideo sugli esiti clinici avversi nel cancro della tiroide. Annals Med. 2002; 34:554-664.
- Cooper DS, Specker B, Ho M, et al. Thyrotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer: results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Tiroide. 1998; 8(9):737-744.
- Jonklaas J, Sarlis NJ, Litofsky D, et al. Outcomes of patients with differentiated thyroid carcinoma following initial therapy. Thryoid.2006;16(12);1229-42.
- Carhill AA, Litofsky DR, Ross DS, et. al. Esiti a lungo termine dopo la terapia nel carcinoma differenziato della tiroide: analisi del registro NTCTCS. 1987-2012. J Clinical Endocrinol Metab. 2015;100(9):3270-3279.
- Jonklaas J, Davidson B, Bhagat S, et. al. Livelli di triiodotironina in individui atireotici durante la terapia con levotiroxina. JAMA 2008; 299:769-777.
- Gullo D, Latna A, Frasca F, et. al. La monoterapia con levotiroxina non può garantire l’eutiroidismo in tutti i pazienti atireotici. PLoS One. 2011; 6:e2255.
- Ito M, Miyauchi A, Morita S, et. al. Le dosi soppressive del TSH di levotiroxina sono necessarie per raggiungere i livelli sierici nativi preoperatori di triiodotironina nei pazienti sottoposti a tiroidectomia totale. Eur J Endocrinol. 2012; 167(3):373-378.
- Biondi B, Cooper DS. Benefici della soppressione della tireotropina rispetto ai rischi di effetti avversi nel cancro differenziato della tiroide. Thyroid. 2010; 20(2):135-146.
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodule and differentiated thyroid cancer. Tiroide 2016; 26(1):1-133.