Nota dell’editore:
Il 3 luglio 2012, la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha approvato il primo kit per il test rapido dell’HIV da eseguire a casa, il test OraQuick® In-Home HIV. A differenza di altri test che richiedono l’assistenza del laboratorio per la raccolta dei campioni e/o l’esecuzione del test, questo nuovo test rileva gli anticorpi all’HIV da un tampone di liquido orale raccolto dal paziente e fornisce risultati entro 20-40 minuti, offrendo alle persone a rischio un’altra opzione per determinare il loro stato di HIV.
In un’intervista con Medscape, Elliot Cowan, PhD, capo del ramo di revisione del prodotto nella divisione delle malattie trasmesse da trasfusione ed emergenti presso il centro per la valutazione e la ricerca dei prodotti biologici della FDA, fornisce alcune informazioni sul processo di approvazione del test e discute le questioni chiave che giocano un ruolo importante nel massimizzare il beneficio da questo tipo di strategia di test.
Medscape: Cominciamo con un po’ di background sul ruolo del test a domicilio per l’infezione da HIV. Quali considerazioni hanno portato all’approvazione di un test come questo? Chi è probabile che benefici maggiormente del suo uso?
Dr. Cowan: Quando stiamo valutando un nuovo test, normalmente guardiamo la sensibilità e la specificità. Ma un ulteriore livello che abbiamo aggiunto su questo è stata un’analisi del rischio. Abbiamo voluto capire quale potrebbe essere il beneficio potenziale – e quali potrebbero essere i rischi potenziali – per portare avanti un test come questo.
Il test ha mostrato una sensibilità ridotta rispetto ad altri test disponibili. Non soddisfa le aspettative per la sensibilità che sono state raccomandate dal Comitato consultivo dei prodotti del sangue nel 2006, che era del 95% al limite inferiore dell’intervallo di confidenza del 95%. Il livello di sensibilità complessivo è del 92%, rispetto a più del 99% per il test ad uso professionale, e il limite inferiore dell’intervallo di confidenza per questo test è arrivato a circa l’84%.
Anche se questo test da banco è esattamente lo stesso dispositivo del test ad uso professionale che utilizza il fluido orale, c’è stato un calo della sensibilità con le persone che si sono sottoposte al test, per ragioni che possiamo approfondire più avanti. Per la specificità, era altrettanto buono come un test ad uso professionale.
Data la ridotta sensibilità, abbiamo deciso che avremmo condotto una valutazione formale del rischio-beneficio per esaminare le implicazioni per la salute pubblica di un test che funziona a questo particolare livello di sensibilità.
Quando abbiamo condotto questa analisi del rischio, abbiamo scoperto che c’è potenzialmente un notevole beneficio per la salute pubblica. Ci sono circa 1,2 milioni di persone infettate dall’HIV negli Stati Uniti, e si stima che circa il 18% di loro non lo sappia, secondo i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie. Utilizzando un modello che è stato generato dalla FDA, abbiamo dimostrato che c’era un potenziale con questo test per informare un ulteriore 44.000 circa persone che non sanno che sono infetti da HIV che sono, infatti, HIV positivo. E questo, a sua volta, dovrebbe evitare circa 4000 nuove trasmissioni di HIV, tutte nel primo anno di utilizzo.
Questo ci porta alla domanda: chi beneficerebbe maggiormente di un test come questo? La risposta breve è: le persone che sono a più alto rischio di infezione da HIV. E più persone che sono ad alto rischio per l’infezione da HIV utilizzano effettivamente il test, maggiore è il beneficio per la salute pubblica che ci si aspetta che sia.
Ma c’è un rischio individuale corrispondente che va insieme a questo: il rischio individuale è di un risultato falso-negativo, quando qualcuno viene detto che lui o lei non è infetto, ma, in realtà, è HIV positivo.
Quando abbiamo presentato queste informazioni al nostro comitato consultivo, hanno valutato tutte le prove e hanno deciso che i benefici per la salute pubblica superano i rischi individuali. Riconoscendo che c’è qualche rischio, sembra esserci ancora un beneficio maggiore per coloro che non sono altrimenti testati. Speriamo che questo tipo di test porti alcune di queste persone ad essere testate e a conoscere il loro stato di HIV.
Medscape: In seguito a questo punto, cosa sappiamo sul perché le persone non si sottopongono al test? Perché un test da banco come questo sarebbe probabilmente più attraente per loro? È una questione di stigma – che sono a disagio ad andare da un medico o una clinica, quindi permettere loro di avere accesso diretto al test li renderebbe più propensi a fare il test?
Dr. Cowan: Ho il sospetto che ci sia una serie di problemi che impediscono alle persone di fare il test, ma in base a ciò che abbiamo sentito alle riunioni del comitato consultivo nelle sessioni pubbliche, sembra che ci sia ancora un grande problema di stigma. Molte persone sono molto preoccupate che il semplice fatto di andare in una clinica o in uno studio medico per essere testati per l’HIV sarà noto alla comunità, e lo stigma che è associato a questo è ancora un pesante fardello da sopportare.
Con un test a domicilio, si ha la possibilità di acquistarlo direttamente su Internet o in un negozio e di conoscere i risultati immediatamente, quindi l’intero processo può essere completamente riservato e anonimo. Devo anche sottolineare che l’Home Access® HIV-1 Test System, anch’esso approvato dalla FDA, permette di acquistare un kit su Internet o in un negozio e di raccogliere un campione di sangue a casa propria in modo anonimo. Poi si invia il campione a un laboratorio professionale per il test e si ottengono i risultati in circa una settimana, e i risultati positivi sono stati confermati da ulteriori test.
Medscape: Tornando alla questione dei falsi negativi e dei falsi positivi, c’è il potenziale di un falso negativo, in cui qualcuno non si rende conto di essere positivo all’HIV, non entra in cura, e forse non è così consapevole del rischio di trasmissione. Poi c’è il potenziale di un falso positivo, in cui qualcuno pensa di essere infetto ma non lo è. Concentrandosi prima sulla possibilità del falso negativo, quanto è probabile che qualcuno veda un risultato falso negativo? E cosa si dovrebbe fare al riguardo? Come dovrebbero i medici consigliare i loro pazienti sulla possibilità di un falso negativo?
Dr. Cowan: In primo luogo, è importante capire che un risultato negativo quando si utilizza questo kit di test non significa necessariamente che l’individuo che viene testato non è infetto da HIV, soprattutto se lui/lei ha avuto un comportamento che lo mette a rischio di infezione da HIV. Potrebbe essere particolarmente preoccupante se una coppia usasse questo test, ottenesse risultati negativi e poi, presumendo di non essere infettati dall’HIV, si impegnasse, per esempio, a fare sesso senza preservativo se entrambi avessero avuto comportamenti ad alto rischio in precedenza. Un test come questo non dovrebbe essere usato per decidere se impegnarsi in un comportamento che mette un individuo a rischio di infezione da HIV.
Detto questo, in base ai numeri degli studi clinici che sono stati fatti per sostenere l’approvazione del test, tra le persone che sono infette da HIV, ci si aspetta di vedere 1 falso negativo per ogni 12 veri positivi.
Ci sono una serie di fattori che contribuiscono a questo. Uno è il periodo finestra tra quando qualcuno è infetto e quando gli anticorpi sono presenti e possono essere rilevati. Il periodo finestra per questo test è di circa 3 mesi. Cioè, se una persona è stata infettata dall’HIV meno di 3 mesi fa, il test non sarà così accurato nel rilevare l’infezione. E più è vicino al momento in cui l’individuo è stato infettato per la prima volta entro quel periodo di 3 mesi, meno è probabile che il test rilevi un’infezione, semplicemente perché il corpo ha bisogno di tempo sufficiente per generare anticorpi contro il virus.
Questo periodo di 3 mesi è più lungo della finestra con altri tipi di test; alcuni test di laboratorio, per esempio, possono avere un periodo molto più breve, fino a poche settimane.
Quindi, il messaggio che dovrebbe essere dato a qualcuno che ha un risultato negativo con questo test è questo: Se siete impegnati in comportamenti che vi mettono a rischio di infezione da HIV negli ultimi 3 mesi e siete risultati negativi, dovreste rifare il test in un secondo momento.
Medscape: Il periodo finestra è lo stesso indipendentemente da quante volte si fa il test nel corso di 3 mesi; non è più probabile ottenere un risultato positivo se si ripetono i test nello stesso periodo. Cosa dovrebbero dire i medici ai loro pazienti riguardo al ripetere il test?
Dr. Cowan: Corretto; ripetere il test nello stesso periodo non eliminerebbe necessariamente la possibilità di un falso negativo. Se un individuo si è impegnato in un comportamento che lo ha messo a rischio di infezione da HIV negli ultimi 3 mesi, il medico può raccomandare che l’individuo sia testato di nuovo utilizzando un diverso tipo di test che ha un periodo finestra più breve, soprattutto se ci sono segni e sintomi di infezione. Per esempio, se qualcuno ha sintomi simili all’influenza ed è stato coinvolto in un comportamento ad alto rischio, potrebbe essere prudente sottoporre la persona a un test con un periodo finestra molto più breve, come un test che rileva gli antigeni HIV o l’HIV RNA.
Nota che il periodo finestra non è necessariamente l’unica ragione per cui la sensibilità di questo test è relativamente inferiore a quella di altri test. Degli 8 falsi negativi che sono stati visti durante gli studi clinici, solo 1 è stato formalmente attribuito al test durante il periodo finestra. Non sappiamo cosa abbia causato i restanti 7 falsi negativi, ma sembra che non sia stato dovuto al test durante il periodo di finestra. Altri fattori sconosciuti potrebbero aver contribuito a questi falsi negativi; il test potrebbe non essere stato eseguito correttamente o l’individuo potrebbe non aver interpretato correttamente il test.
Questo sottolinea l’importanza di seguire esattamente tutte le istruzioni quando si esegue il test e si interpretano i risultati. È anche molto importante assicurarsi che il kit di test sia conservato correttamente. La temperatura massima di conservazione è di 80° F. Le persone hanno la tendenza a lasciare le cose nelle loro auto per lunghi periodi di tempo, e questo può essere un problema, soprattutto in estate. Di nuovo, è molto importante seguire tutte le istruzioni e conservare il test correttamente per assicurarsi che non ci siano errori come risultato di qualcosa che è stato fatto che è contrario al modo in cui il test è stato inteso per essere usato.
Quindi, per riassumere, anche se qualcuno ha aspettato una quantità appropriata di tempo – e c’è quindi anticorpo presente da rilevare – c’è ancora la possibilità di un risultato falso negativo. Per gli individui che si impegnano in comportamenti ad alto rischio, sarebbe appropriato un test professionale di follow-up.
Medscape: Il rovescio della medaglia è la possibilità di un test falso-positivo. Quanto sono accurati i risultati positivi, e cosa si dovrebbe fare in caso di un risultato positivo?
Dr. Cowan: Il tasso di falsi positivi è abbastanza basso, sulla base degli studi clinici che sono stati fatti. Come ho detto prima, tra le persone che sono infettate dall’HIV, 1 su 12 avrà un risultato falso negativo. Ma tra le persone che non sono infette da HIV, ci si aspetta 1 falso positivo su 5000 veri negativi, che è essenzialmente lo stesso del test di uso professionale.
Detto questo, nessun test è perfetto e ci saranno risultati falsi positivi. Questo è pensato per essere un test di screening e ha bisogno di una conferma. Se si ottiene un risultato positivo, è molto importante seguire con ulteriori test medici professionali.
Medscape: L’uso di questo test può cambiare il modo in cui i pazienti entrano in cura per l’HIV, perché i pazienti andrebbero da un medico già conoscendo il loro stato di HIV. Cosa possono fare i medici per prepararsi a questo? Dovrebbero familiarizzare con i materiali di educazione del paziente che accompagnano il test in modo da sapere cosa il paziente sta vedendo e cosa aspettarsi se un paziente dovesse venire?
Dr. Cowan: Sì, sarebbe certamente una buona idea. Il test viene fornito con una serie di materiali stampati. C’è un opuscolo che è progettato per servire come consulenza pre-test, chiamato “HIV, test & Me,” che ha informazioni di base su HIV e test. Un altro opuscolo, chiamato “What Your Results Mean to You”, è progettato per la consulenza post-test e include informazioni sui passi successivi e su cosa fare con i risultati del test. Il kit include una matita per prendere appunti e una pagina su cui l’individuo può scrivere un esempio di come appare il test in modo che se è positivo – o negativo – lui o lei può mostrarlo a un medico per le cure successive.
C’è anche un inserto scritto in formato Q&A che ha informazioni sulle prestazioni dei test, compresi i risultati degli studi clinici, e quando il test dovrebbe e non dovrebbe essere usato. Ci sono una serie di messaggi che sono esposti in modo prominente per quanto riguarda i problemi dei falsi positivi e dei falsi negativi, cosa significa un risultato negativo e cosa significa un risultato positivo, e qual è il periodo finestra.
Più importante, c’è un centro di supporto per i consumatori con personale 24/7 che è disponibile per aiutare le persone se hanno domande sull’HIV o sull’uso o l’interpretazione del test. Sono anche attrezzati per indirizzare le persone per ulteriori test, se necessario, e per l’ingresso nelle cure in base al luogo di residenza del chiamante. Tutto il personale del call center sarà bilingue, quindi sarà in grado di gestire le chiamate sia in spagnolo che in inglese.
Medscape: C’è un’età consigliata sotto la quale le persone non dovrebbero usare questo test?
Dr. Cowan: Sì. È pensato per persone dai 17 anni in su. Quando qualcuno acquista il test nel negozio, per esempio, il codice a barre avviserà di eventuali restrizioni di età.
Medscape: Quali sono, secondo lei, le maggiori sfide di questo test per il futuro?
Dr. Cowan: Ci sono sfide che ci aspettano su molti livelli. Le persone ora possono essere autorizzate a fare il test per l’HIV, ma c’è anche molta responsabilità che si stanno assumendo. Hanno bisogno di capire i limiti del test, come il test dovrebbe essere usato e cosa significano effettivamente i risultati. Per i medici, c’è la sfida di cercare di incoraggiare gli individui ad alto rischio a fare il test regolarmente e, per quelli che sono positivi all’HIV, ad entrare in cura. C’è la sfida della sorveglianza post-commercializzazione, per vedere quanto bene il test stia funzionando nelle mani delle persone che lo stanno usando. Sono in corso sforzi per cercare di ottenere il massimo beneficio per la salute pubblica dal test HIV rapido a domicilio.