La sindrome fibromialgica (FMS) si colloca tra le condizioni di dolore cronico più enigmatiche e prevalenti. Ricercatori e clinici hanno cercato invano una causa di fondo per l’inspiegabile dolore muscolare diffuso, la fatica e la tenerezza. Negli ultimi anni, la FMS è stata vista come un disturbo del dolore “centrale”, derivante da cambiamenti nell’elaborazione del dolore nel sistema nervoso centrale. Ora diversi nuovi rapporti mostrano prove per anomalie del nervo periferico in pazienti FMS che potrebbero contribuire al loro dolore cronico.
Jordi Serra dell’Università di Barcellona, Spagna, e University College London, Regno Unito, ha detto che insieme gli studi – compreso il suo lavoro – suggeriscono che almeno alcune persone con FMS hanno neuropatia periferica e sostenere l’idea che FMS è una condizione di dolore neuropatico. “Anche se la FMS non è attualmente considerata un disordine neuropatico, sembra davvero lo stesso” per alcuni aspetti, ha detto Serra.
Nervi periferici danneggiati
Uno studio, da Nurcan Üçeyler, Claudia Sommer e colleghi dell’Università di Würzburg, Germania, ha confrontato 25 persone con diagnosi di FMS con 10 con depressione ma non dolore, e un numero simile di controlli sani corrispondenti. Il gruppo FMS ha mostrato una ridotta funzione dei nervi sensoriali periferici come misurato dal test sensoriale quantitativo – un test soggettivo – e dalla registrazione elettrofisiologica dei potenziali evocati legati al dolore. Le biopsie cutanee hanno rivelato una ridotta innervazione con le piccole fibre nervose che trasportano le sensazioni dolorose nelle gambe. Il gruppo con FMS anche riportato livelli più elevati di sintomi di dolore neuropatico. lo studio è stato pubblicato online 9 marzo in Brain.
In uno studio separato che è apparso 5 giugno in dolore, Anne Louise Oaklander e il suo team al Massachusetts General Hospital, Boston, Stati Uniti, ha riportato risultati simili in un gruppo di 27 persone rigorosamente diagnosticato con FMS: biopsie cutanee dalle gambe ha rivelato che 41 per cento dei pazienti FMS aveva perdita di innervazione delle piccole fibre a livelli considerati clinicamente diagnostici per piccole fibre neuropatia periferica (SFPN), una condizione che può causare dolore diffuso. Pazienti FMS anche riportato più sintomi di controlli hanno fatto su un questionario progettato per rilevare il dolore neuropatico, e l’esame neurologico indicato più prove di SFPN. I risultati hanno portato i ricercatori a suggerire che alcuni del gruppo diagnosticato con FMS in realtà aveva SFPN non riconosciuto.
Un terzo studio presentato alla riunione del novembre 2012 dell’Associazione internazionale per lo studio del dolore da Serra ha mostrato anomalie funzionali nelle piccole fibre nervose di pazienti FMS per abbinare le differenze anatomiche visto da Oaklander e Sommer. Utilizzando una tecnica impegnativa chiamata microneurografia per registrare da singole fibre nervose nella pelle, Serra aveva precedentemente dimostrato iperattività nei neuroni sensoriali di pazienti con neuropatia periferica dolorosa (Serra et al., 2011). Serra ha trovato analogamente alterato conduzione e proprietà di cottura in pazienti FMS rispetto ai controlli. Quel lavoro è attualmente in stampa in Annals of Neurology.
Una condizione con qualsiasi altro nome?
I risultati sollevano la questione se alcuni pazienti con diagnosi di FMS in realtà hanno SFPN. Sommer e colleghi smettere di chiamare i loro risultati SFPN, invece descrivendo “patologia delle piccole fibre” nei pazienti FMS. Ma Oaklander dice che fare la diagnosi è importante, perché a differenza della FMS, che non ha una causa nota e quindi nessun trattamento basato sulla malattia, le polineuropatie delle piccole fibre hanno alcune cause note che suggeriscono opzioni di trattamento.
In una lettera a Pain che commenta lo studio di Oaklander, Üçeyler e Sommer hanno sostenuto che una spiegazione così semplice è improbabile, perché la FMS include alcuni sintomi che sono distinti dalla presentazione abituale della SFPN (Üçeyler e Sommer, 2013). Per esempio, molti pazienti con FMS sperimentano il dolore bruciante o il formicolio nervoso caratteristico della SFPN, ma la maggior parte dei pazienti con SFPN non sperimentano il sintomo distintivo della FMS del dolore diffuso dei tessuti profondi. Questa discrepanza ha portato Sommer e colleghi a concludere che il danno nervoso visto nell’epidermide probabilmente non è alla base del dolore profondo e diffuso della FMS, che invece potrebbe derivare da problemi simili nelle piccole fibre che si estendono ai muscoli, alla fascia e ai tendini.
In una risposta pubblicata, Oaklander ha sottolineato che le persone con SFPN variano nella loro presentazione clinica, che può includere dolore diffuso (Oaklander et al., 2013). Il suo gruppo ha precedentemente riferito di aver trovato polineuropatia a piccole fibre ad insorgenza giovanile in persone con inspiegabile dolore diffuso, molte delle quali avevano precedentemente ricevuto una diagnosi di FMS (vedi PRF notizia correlata).
Oaklander e colleghi sottolineano che fare la diagnosi di SFPN in alcuni pazienti FMS potrebbe portare i medici a cercare meglio una causa sottostante – come l’epatite, il diabete o una risposta immunitaria diretta ai canali del sodio – e forse suggerire trattamenti alternativi. Nello studio attuale, i ricercatori hanno cercato possibili cause in 13 pazienti FMS con patologia identificata delle piccole fibre e hanno scoperto che due avevano l’epatite C, tre avevano una potenziale causa genetica e otto avevano marcatori di disimmunità.
Se una causa sottostante per la patologia del nervo periferico potesse essere identificata, porterebbe a un miglioramento per i pazienti FMS? “Mi piace la posizione ottimista”, ha detto Roland Staud, un reumatologo dell’Università della Florida, USA. “Direi di sì; se si identifica la causa principale della loro risposta, c’è una buona possibilità che lo facciano.”
Daniel Clauw, che studia la fibromialgia all’Università del Michigan, USA, non è d’accordo. Clauw ha detto che mentre la scienza nei nuovi studi è solida, non vede come i risultati dovrebbero cambiare il trattamento per le persone con FMS. Finché questo non accade, ha detto, “appendo il mio cappello su trattamenti CNS” che modulano i circuiti di elaborazione del dolore. Clauw è andato un passo avanti e ha suggerito che il danno nervoso osservato probabilmente segue FMS piuttosto che il contrario. “Può essere un marcatore di un sistema nervoso cronicamente iperattivo”, ha detto Clauw. Il sistema nervoso centrale subisce un rimodellamento con il dolore cronico, ha detto, quindi perché non il sistema periferico pure?
Una ipotesi per spiegare la FMS è che le persone con il disturbo diventano, per motivi non identificati, estremamente sensibili all’input nocicettivo, forse perché i segnali sensoriali periferici non normalmente sentiti come dolorosi vengono amplificati nel cervello e nel midollo spinale. Mentre molte persone con danni ai nervi periferici identificati non sperimentano alcun dolore neuropatico, le persone con la FMS potrebbero avere una risposta potenziata a tali danni.
Come l’amplificazione sia messa in moto rimane un mistero, ma la FMS spesso si sviluppa dopo un evento traumatico o una lesione, e i pazienti potrebbero avere diverse altre condizioni di dolore concomitanti. “La fibromialgia può essere innescata o esacerbata da più condizioni, e ora sembra che la neuropatia delle piccole fibre possa essere una di queste”, ha detto Staud.
Un altro trigger periferico?
In un altro lavoro correlato pubblicato il 20 maggio in Pain Medicine, Frank Rice e colleghi dell’Albany Medical College, New York, USA, hanno trovato diverse anomalie dei nervi periferici nei palmi dei pazienti FMS. Piccoli vasi sanguigni chiamati shunt arteriole-venule (AVS) nelle mani sono importanti per regolare la temperatura corporea e controllare il flusso di sangue ai muscoli durante l’esercizio. Gli shunt si contraggono in risposta alla norepinefrina rilasciata dalle fibre autonomiche e si dilatano in risposta ai peptidi rilasciati dalle fibre sensoriali, dando a queste afferenze un doppio ruolo come recettori ed effettori. Rice ha trovato che le fibre erano significativamente alterate nei pazienti FMS ma non nei soggetti di controllo. L’innervazione da parte di entrambi i tipi di fibre era aumentata con la FMS, e l’equilibrio si è rovesciato in modo che le terminazioni dei neuroni sensoriali superavano le fibre autonomiche.
Rice postula che lo squilibrio potrebbe influenzare la regolazione termica o produrre ischemia dei tessuti profondi, forse contribuendo al dolore muscolare diffuso o alla fatica. Staud apprezza i risultati ma ha detto che, in questa fase, “la relazione con la fibromialgia non è affatto chiara”. Successivamente, ha detto Staud, saranno necessari esperimenti per correlare i risultati anatomici con il dolore o altri aspetti della FMS. “Sono totalmente a bordo se mostra la prova di questo”, ha detto Staud, ma “altrimenti, è una stranezza che attualmente non possiamo spiegare.”
Malgrado le loro diverse interpretazioni dei recenti risultati, i ricercatori tutti d’accordo che i cambiamenti nel sistema nervoso centrale certamente contribuiscono a FMS in qualche misura. “Non stiamo dicendo che il SNC non è importante”, ha detto Serra. “
Staud è d’accordo e ha detto che nel trattamento di pazienti FMS, “cerco potenziali cause biologiche che potrebbero guidare dalla periferia,” e questi risultati presentano un’altra causa potenziale. Ciò che i risultati significherà per il trattamento di FMS rimane da vedere.
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