L’emicrania è almeno 3 volte più comune nei pazienti con sclerosi multipla (SM) che nella popolazione normale, il cui significato non è ben compreso. Studi recenti hanno indicato una preponderanza di disturbi di cefalea nei pazienti con SM che potrebbero essere dovuti a eziologie multiple.
La maggior parte dei mal di testa riportati negli studi erano emicrania, anche se la cefalea di tipo tensivo (TTH) è anche comunemente osservata.1,2 “Il mal di testa è comune tra le persone con SM”, ha spiegato Ruth Ann Marrie, MD, direttore, Multiple Sclerosis Clinic, Health Sciences Centre di Winnipeg, Manitoba, Canada. “Questo non è del tutto sorprendente dato che una gran parte delle persone con SM sono donne – e le donne sono a maggior rischio di emicrania, per esempio”. La dottoressa Marrie ha riferito che nel suo studio vede molti tipi di cefalea, inclusi, ma non solo, la cefalea di tipo tensivo, l’emicrania, la cefalea a grappolo e la nevralgia occipitale.
Migrania e SM
Kister e colleghi1 hanno riportato un tasso di prevalenza di cefalea del 64% in uno studio cross-sectional di pazienti del centro SM della New York University, di cui il 72% è stato diagnosticato come emicrania. Hanno scoperto che l’emicrania era specificamente associata a una maggiore incidenza di nuovi o peggiori sintomi della SM rispetto ad altri tipi di cefalea. Anche se i meccanismi di questa correlazione erano sconosciuti, diverse teorie sono state suggerite. La prima era che l’emicrania potrebbe iniziare una risposta infiammatoria nel cervello che sarebbe associato con un maggior numero di T1- e T2-enhancing lesioni SM. Tuttavia, le lesioni della sostanza bianca a volte associate all’emicrania sono più piccole e non aumentano all’imaging di contrasto come nella SM.
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Una seconda spiegazione era che la percezione del dolore alterata e una soglia del dolore ridotta associata all’emicrania può far sì che i pazienti con SM sperimentino una maggiore sofferenza per gli stessi sintomi dei pazienti senza emicrania. I pazienti con emicrania erano anche suscettibili di sperimentare più frequenti disfunzioni neurologiche episodiche (END), soprattutto nei casi di emicrania con aura. Altre sindromi dolorose come la nevralgia trigeminale e occipitale, dolore facciale, segno di L’hermitte, dolore all’articolazione temporo-mandibolare, e il dolore non mal di testa, così come una storia di depressione erano probabilmente in comorbilità con l’emicrania.1
Altra teoria ha suggerito che la diffusione della depressione corticale in emicrania con aura migliora i sintomi precedentemente non rilevati di MS, anche se i ricercatori dello studio respinto questa nozione. Secondo il co-investigatore, Teshamae Monteith, MD, un neurologo a Miami, Florida e direttore della borsa di studio di medicina delle cefalee e capo, Divisione cefalea, Dipartimento di Neurologia, Università di Miami, Miller School of Medicine, “in genere, lesioni MS appaiono nella materia bianca profonda anche se il coinvolgimento corticale tra cui atrofia cerebrale è descritto. Le lesioni della SM nel tronco encefalico o nel ponte sono state associate all’emicrania. Il ponte è un’area importante per l’emicrania.”
La cefalea come segno precoce della SM
La prevalenza della cefalea nella SM precoce alla prima comparsa dei sintomi neurologici è ancora più alta che in altri momenti, riportata da Gebhardt, et al in un tasso del 78% in uno studio di 50 pazienti con SM con sindrome clinicamente isolata.2 Poiché questi pazienti tendevano ad essere più giovani di altri pazienti con SM, lo studio ha indicato il mal di testa come un importante sintomo precoce di SM non rilevato e ha suggerito la necessità di una risonanza magnetica (MRI) della testa per migliorare una latenza comune nella diagnosi di SM.
Il tasso di mal di testa è poi diminuito al 61% a 6 mesi – in contrasto con uno studio di Beckman, et al4 in cui l’uso eccessivo di farmaci è stato trovato per essere la causa di mal di testa – che Gebhardt e colleghi attribuito al probabile miglioramento come risultato del trattamento immunoterapico per la SM, tra cui interferone beta e terapia immunoglobulina per via endovenosa.2,3
L’identificazione dell’emicrania al momento della sindrome clinicamente isolata era predittiva di un decorso più sintomatico della SM e aveva maggiori probabilità di essere associata alla forma recidivante remittente della malattia (SMRR) rispetto ad altre forme di cefalea.1-3 Kister e colleghi hanno anche riportato una maggiore incidenza di sintomi che coinvolgono altri sistemi, tra cui sintomi visivi, psichiatrici e cognitivi e coinvolgimento del tronco encefalico.1 I punteggi delle scale che misurano l’ansia, la depressione, la fatica e la sonnolenza erano tutti più alti nei pazienti con emicrania, anche se questo non si traduceva in una maggiore disabilità.1
Trattare l’emicrania nella SM
Perché i meccanismi sottostanti sono sconosciuti, strategie di trattamento specifiche per l’emicrania e altri tipi di mal di testa nella SM devono ancora essere esplorate, e tendono ad essere trattati separatamente. “La SM e l’emicrania sono entità separate”, ha spiegato il dottor Montieth, aggiungendo che “i pazienti con SM rispondono bene ai trattamenti per l’emicrania nella maggior parte dei casi.”
Il trattamento della cefalea nella SM dovrebbe anche tenere conto dell’alto potenziale dei farmaci modificatori di malattia (DMD), in particolare gli interferoni usati per trattare la SM, di indurre sintomi di cefalea. Lo studio Beckman4 ha rilevato che l’80% dei pazienti con SM ha riportato cefalea dopo l’inizio di qualsiasi tipo di terapia per la SM.
Il dottor Marrie ha sottolineato che “la gestione della SM comprende la gestione delle ricadute acute, la prevenzione delle ricadute e della progressione della disabilità e la gestione dei sintomi cronici. Ognuno di questi sono componenti della terapia. Poiché i neurologi spesso gestiscono i disturbi della cefalea, questo può essere incorporato nella cura della persona con SM, anche se la gestione della cefalea può richiedere un approccio diverso – cioè, se nessuna delle terapie per la gestione dei sintomi può essere usata contemporaneamente per gestire la cefalea. Se la gestione della cefalea è particolarmente difficile, potrebbe essere necessario coinvolgere un neurologo con competenze di sottospecialità nella cefalea.”
1. Kister I, Caminero AB, Monteith TS, et al. L’emicrania è in comorbilità con la sclerosi multipla e associato ad un corso più sintomatico MS. J Headache Pain 2010;11:417-425.
2. Gebhardt M, Kropp P, Hoffmann F, Zettl UK. Mal di testa nel corso della sclerosi multipla: uno studio prospettico. J Neural Transm (Vienna). 2019;126:131-139.
3. Gebhardt M, Kropp P, Hoffmann F, Zettl UK. Mal di testa al momento della prima manifestazione dei sintomi della sclerosi multipla: uno studio prospettico e longitudinale. Abstract. Eur Neurol. 2018;80:115-120.
4. Beckmann Y, Türe S. Headache characteristics in multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord 2019;27:112-116.
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