Risposte
Risposta: Uno studio del sonno non è necessario per il russare associato alla gravidanza, a meno che non ci siano indicatori clinici per aumentare l’indice di sospetto di apnea del sonno.
Discussione: La gravidanza è associata ad una serie di cambiamenti fisiologici che influenzano la respirazione durante la veglia e il sonno. Il primo trimestre è spesso associato ad un aumento della sonnolenza e del tempo totale di sonno (TST) con una diminuzione delle fasi 3 e 4 e del sonno REM. Nel secondo trimestre il sonno si normalizza.1-3 Nel terzo trimestre, il sonno è di nuovo comunemente disturbato da minzione frequente, mal di schiena, movimento fetale, crampi alle gambe e bruciore di stomaco. La sindrome delle gambe senza riposo può comparire o peggiorare durante la gravidanza. Un alto livello di progesterone (uno stimolante respiratorio) nel terzo trimestre è associato ad un abbassamento della pressione parziale arteriosa dell’anidride carbonica (PCO2). La crescita della circonferenza addominale provoca uno spostamento verso l’alto del diaframma. Inoltre, si sviluppa un edema nei passaggi nasali e nella faringe. Questi ultimi due cambiamenti portano a russare fino al 30% di tutte le donne incinte.
O’Brien et al.4 hanno esaminato 1719 donne incinte e hanno scoperto che il 34% ha riferito di russare e il 25% di russare all’inizio della gravidanza. Dopo l’aggiustamento per i confondenti, il russare in gravidanza (ma non il russare cronico) era indipendentemente associato all’ipertensione gestazionale (odds ratio 2.36) e alla preeclampsia (OR 1.59) ma non al diabete gestazionale. Sulla base di questo studio, il russare in gravidanza dovrebbe aumentare la preoccupazione per la necessità di un ulteriore screening o monitoraggio. Wilson et al.5 hanno reclutato 380 donne nel secondo trimestre di gravidanza da una clinica prenatale. Tutte le partecipanti hanno completato il questionario di Berlino al momento del reclutamento, con un sottogruppo di 43 donne che hanno ripetuto i questionari al momento della polisonnografia (PSG) a 37 settimane di gestazione. Quindici delle 43 (35%) donne hanno confermato di avere un indice di apnea-ipopnea (AHI) ≥ 5 per ora (hr). La previsione di AHI ≥ 5/hr a 37 settimane, basata sul Questionario di Berlino completato nel secondo trimestre, aveva una sensibilità di 0,93, specificità di 0,50, valore predittivo positivo (PPV) di 0,50, e valore predittivo negativo (NPV) di 0,93. Il problema principale era un basso PPV dovuto a falsi positivi. Questo non è sorprendente, dato che l’aumento della sonnolenza, l’affaticamento e il russare quotidiano sono comuni in gravidanza e sono tutti fattori affrontati nel questionario. Gli autori hanno concluso che i tradizionali strumenti di screening per l’OSA potrebbero non funzionare bene nelle donne in gravidanza. La loro analisi ha identificato un elevato volume di russamento, BMI ≥ 32 kg/m2 e stanchezza al risveglio come i più forti predittori indipendenti di respirazione disturbata dal sonno (SDB) durante la gravidanza. Facco et al.6 hanno studiato una coorte di donne incinte ad alto rischio di apnea del sonno (donne con ipertensione cronica, diabete pregestazionale, obesità, precedente storia di pre-eclampsia, o una combinazione di tutti questi fattori), che hanno completato un’indagine sul sonno composta dal Berlin Questionnaire e dall’ESS e hanno partecipato a una valutazione del sonno durante la notte con il Watch-PAT100 (WP100), un dispositivo da polso progettato per diagnosticare l’apnea del sonno, definita come AHI ≥ 5/hr. Utilizzando le statistiche multivariabili, sono stati determinati i sintomi demografici, clinici e soggettivi che erano indipendentemente associati all’apnea del sonno ed è stata sviluppata una regola di previsione per la presenza di apnea del sonno. La capacità predittiva di questo sistema appena sviluppato è stata confrontata con quella del Questionario di Berlino e dell’ESS utilizzando le statistiche della curva operativa del ricevitore (ROC). Hanno trovato che l’ESS e il Questionario di Berlino non funzionavano bene in questo gruppo. Al contrario, un modello che incorpora il russare frequente, l’ipertensione cronica, l’età e il BMI ha funzionato significativamente meglio. In sintesi, il metodo migliore per lo screening delle pazienti in gravidanza per l’OSA deve ancora essere determinato. Gli strumenti di screening tradizionali possono essere associati a un numero significativo di risultati falsi positivi.
Gli studi hanno dimostrato che una percentuale significativa di pazienti che sviluppano ipertensione gestazionale o pre-eclampsia hanno OSA. La pre-eclampsia è caratterizzata da ipertensione indotta dalla gravidanza e da quantità significative di proteine nelle urine. Se non trattata, può evolvere in eclampsia e in crisi pericolose per la vita durante la gravidanza. Uno studio7 ha suggerito che la limitazione del flusso d’aria può peggiorare la pressione sanguigna durante la gravidanza in pazienti con pre-eclampsia in assenza di apnea manifesta. Una recente indagine8 ha riscontrato un beneficio (valutato dai movimenti fetali) della pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) in donne con russamento e pre-eclampsia. Un numero significativo di pazienti con ipertensione gestazionale ha apnea del sonno.8 Lo sviluppo di ipertensione gestazionale o pre-eclampsia in una paziente che russa è un’indicazione per uno studio del sonno.
I test del sonno a domicilio, se accurati, potrebbero essere più accettabili per le donne nel terzo trimestre rispetto alla PSG. Fino a poco tempo fa, l’accuratezza del test del sonno a domicilio rispetto alla PSG non è stata studiata. O’Brien et al.8 hanno scoperto che un dispositivo basato sulla tonometria arteriosa periferica ha un’elevata sensibilità e specificità per la diagnosi di OSA nelle donne in gravidanza. Sono necessari ulteriori studi sull’uso dei test del sonno a domicilio nelle donne in gravidanza.
Anche se il russare è comune nelle donne in gravidanza, si ritiene che l’OSA manifesta sia poco comune. Tuttavia, l’OSA è probabilmente sotto diagnosticata in gravidanza. Alcune pazienti incinte con OSA hanno continuato ad avere apnea del sonno dopo il parto; quindi, la gravidanza ha probabilmente peggiorato ma non causato l’apnea del sonno in questi pazienti. In sintesi, le indicazioni per il monitoraggio del sonno quando il russare è presente durante la gravidanza (Box P36-1) includono l’apnea assistita, il russare molto forte, l’ipertensione gestazionale, una precedente gravidanza con ritardo di crescita fetale, e una grave ipersonnia (specialmente al risveglio) o insonnia. Le opzioni terapeutiche per l’apnea del sonno sono piuttosto limitate. Il trattamento più sicuro è la CPAP nasale. Uno stretto monitoraggio sia del feto che della donna incinta è essenziale. Alcune prove suggeriscono che l’OSA grave nella madre causa un ritardo della crescita fetale, ma questo non è stato determinato in modo definitivo.11
Nel caso in questione, la paziente non aveva alcun fattore di rischio principale per l’OSA, tranne il russare in gravidanza. La paziente ha rifiutato un PSG ma era disposta a sottoporsi a uno studio del sonno a domicilio. A causa delle preoccupazioni del marito, è stato eseguito uno studio del sonno a domicilio, che ha mostrato un russamento senza apnea del sonno.
Risposta: Esistono alcune differenze nella presentazione dell’OSA nelle donne rispetto agli uomini. Data la storia di russamento e fatica, uno studio del sonno è ragionevole.
Discussione: Le donne hanno molti degli stessi sintomi dell’OSA degli uomini. Tuttavia, i reclami di insonnia e fatica tendono ad essere più prominenti e il russare e i rapporti di apnea testimoniata meno prominenti. Le donne con OSA hanno anche maggiori probabilità di lamentarsi di depressione, mal di testa mattutino, risvegli e sonno non ristoratore.12,13 Le donne in postmenopausa sono a più alto rischio di OSA rispetto alle donne in premenopausa (circa quattro volte più probabilità di avere OSA).14 Il problema di determinare l’effetto della menopausa è che le donne in postmenopausa sono sia più vecchie che più pesanti, entrambi fattori di rischio per l’OSA. Tuttavia, le donne in postmenopausa sottoposte a terapia ormonale sostitutiva hanno un rischio inferiore di OSA, il che suggerisce che lo stato ormonale gioca un ruolo.15 In sintesi, poiché i disturbi dell’OSA nelle donne si concentrano spesso sulla fatica e sull’insonnia, la possibilità di apnea del sonno può essere trascurata. Se le cause mediche dell’affaticamento e della depressione sono escluse, si deve considerare la possibilità di un’OSA occulta. Gli strumenti di screening tradizionali per l’OSA possono non funzionare altrettanto bene nelle donne.
Nel paziente attuale, data la storia di russamento, frequenti risvegli, aumento di peso e punteggio Mallampati elevato, è stato ordinato uno studio del sonno. L’AHI era di 20 ore con lievi desaturazioni. Dopo molte esitazioni, il paziente ha accettato di provare la CPAP. Dopo un trattamento di titolazione con CPAP di 7 centimetri d’acqua (cm H2O) è stato iniziato. Il paziente ha avuto difficoltà ad adattarsi alla CPAP, ma alla fine ha aderito al trattamento e ha riferito meno risvegli e una migliore qualità del sonno.