Retinopatia ipertensiva

Introduzione

L’ipertensione può portare a molteplici effetti avversi all’occhio. L’ipertensione può causare retinopatia, neuropatia ottica e coroidopatia. Questo articolo si concentra principalmente sulla retinopatia ipertensiva, che è la presentazione oculare più comune.

Malattia

I cambiamenti arteriosclerotici della retinopatia ipertensiva sono causati da una pressione sanguigna cronicamente elevata. L’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) ha suggerito le seguenti definizioni per la pressione alta nel 2017.

La retinopatia ipertensiva comprende due processi patologici. Gli effetti acuti dell’ipertensione arteriosa sistemica sono il risultato del vasospasmo per autoregolare la perfusione. Gli effetti cronici dell’ipertensione sono causati dall’arteriosclerosi e predispongono i pazienti alla perdita visiva da occlusioni vascolari o macroaneurismi.

Epidemiologia

Negli Stati Uniti, il 33% degli adulti ha l’ipertensione e solo il 52% ha la pressione sanguigna controllata. La retinopatia ipertensiva varia dal 2 al 17% nei pazienti non diabetici, ma la prevalenza dipende dai gruppi demografici. La retinopatia ipertensiva è più comune negli afroamericani e nella discendenza cinese. Inoltre, l’incidenza della pressione sanguigna aumenta con l’età. Gli uomini sono più colpiti delle donne nei gruppi di età inferiore ai 45 anni e le donne sono più colpite nei gruppi di età superiore ai 65 anni.

Eziologia

I cambiamenti arteriosclerotici della retinopatia ipertensiva sono causati da una pressione sanguigna cronicamente elevata, definita come sistolica maggiore di 140 mmHg e diastolica maggiore di 90 mmHg. L’ipertensione è solitamente essenziale e non secondaria a un altro processo patologico. L’ipertensione essenziale è una malattia poligenica con molteplici fattori ambientali modificabili che contribuiscono alla malattia. Tuttavia, l’ipertensione secondaria può svilupparsi in presenza di feocromocitoma, iperaldosteronismo primario, sindrome di Cushing, malattia parenchimale renale, malattia vascolare renale, coartazione dell’aorta, apnea ostruttiva del sonno, iperparatiroidismo e ipertiroidismo. Molti giovani pazienti con ipertensione secondaria possono effettivamente presentarsi da un oculista con perdita della vista bilaterale a causa del distacco maculare sieroso, edema del disco ottico bilaterale e distacco di retina essudativa. Inoltre, i fattori genetici sono stati trovati associati a un rischio più elevato di retinopatia ipertensiva.

Fattori di rischio

I fattori di rischio per l’ipertensione essenziale includono una dieta ricca di sale, l’obesità, l’uso di tabacco, l’alcol, la storia familiare, lo stress e l’origine etnica. Il rischio maggiore per la retinopatia ipertensiva arteriosclerotica è la durata della pressione sanguigna elevata. Il principale fattore di rischio per l’ipertensione maligna è la quantità di elevazione della pressione sanguigna rispetto al normale.

Patofisiologia

La retinopatia ipertensiva passa attraverso una fase vasocostrittiva, sclerotica ed essudativa. Nella fase vasocostrittiva, a causa delle pressioni luminali elevate, i meccanismi autoregolatori causano il restringimento delle arteriole retiniche e il vasospasmo per ridurre il flusso. Nella fase sclerotica, gli strati della parete endoteliale subiscono cambiamenti come l’ispessimento intimale che peggiora ulteriormente il restringimento arteriolare, i cambiamenti dell’attraversamento AV e i fili d’argento e rame. Nella fase essudativa, c’è una rottura della barriera emato-encefalica e la perdita di plasma e sangue che causa emorragie retiniche, essudati duri e ischemia retinica.

Le emorragie retiniche (Figura 1-3) si sviluppano quando i vasi necrotici sanguinano nello strato delle fibre nervose (emorragia a forma di fiamma) o nella retina interna (emorragia a punti). Le macchie di cotone idrofilo (Figura 1 & 3) sono causate dall’ischemia dello strato di fibre nervose secondaria alla necrosi fibrinosa e al restringimento del luminal. L’ischemia delle fibre nervose porta a una diminuzione del flusso assoplasmatico, a un rigonfiamento del nervo e infine a un’opacizzazione lanuginosa. Gli essudati (Figura 2) si verificano più tardi nel corso della malattia, circondando le aree di emorragia, come risultato dell’accumulo di lipidi. L’ipertensione maligna può causare papilledema (Figura 3) è il risultato di entrambe le perdite e l’ischemia delle arteriole che riforniscono il disco ottico che subiscono necrosi fibrinosa. L’ischemia causa il gonfiore del nervo ottico e l’offuscamento dei margini del disco, mentre la perdita causa l’emorragia e l’edema del disco.

Prevenzione primaria

Il monitoraggio e il trattamento abituale della pressione sanguigna impediscono lo sviluppo della retinopatia ipertensiva.

Diagnosi

La retinopatia ipertensiva è diagnosticata in base al suo aspetto clinico all’esame fundoscopico dilatato e all’ipertensione coesistente.

Storia

L’anamnesi dovrebbe concentrarsi sulla storia della malattia da ipertensione, sui sintomi dell’ipertensione e sulla storia delle sue complicazioni. Per valutare la gravità della malattia di ipertensione, si dovrebbe chiedere ai pazienti la gravità e la durata dell’ipertensione, i farmaci assunti e la loro conformità. I sintomi dell’ipertensione da chiedere includono mal di testa, dolore agli occhi, riduzione dell’acuità visiva, deficit neurologici focali, dolore al petto, mancanza di respiro, dispnea da sforzo, dispnea parossistica notturna, ortopnea e palpitazioni. I pazienti dovrebbero essere interrogati sulle complicazioni dell’ipertensione, compresa la storia di ictus o attacco ischemico transitorio, la storia di malattia vascolare coronarica o periferica, e la storia di insufficienza cardiaca. Molti pazienti possono essere asintomatici.

Esame fisico

Figura 1. Rame, intaccatura arterovenosa e argentatura visti in un paziente con retinopatia ipertensiva. © 2019 American Academy of Ophthalmology

L’esame fisico su un paziente con ipertensione comprende segni vitali, esame cardiovascolare, esame polmonare, esame neurologico e fundoscopia dilatata. I segni vitali dovrebbero ovviamente concentrarsi sulla pressione sanguigna. Gli elementi chiave dell’esame cardiovascolare includono suoni cardiaci (galoppo o murmure), lividi carotidei o renali e pulsazioni periferiche. L’esame polmonare può identificare segni di insufficienza cardiaca se sono presenti rantoli. Segni di ischemia cerebrale possono essere rilevati da un buon esame neurologico. E infine, l’esame del fundus dilatato è necessario per la stadiazione della retinopatia ipertensiva.

Segni

I segni della retinopatia ipertensiva maligna includono arteriole costrette e tortuose, emorragia retinica (Figura 1-3), essudati duri (Figura 2), macchie di cotone (Figura 1 & 3), edema retinico e papilledema (Figura 3). I segni di ipertensione arteriosa cronica nella retina includono l’allargamento del riflesso delle arteriole, i segni di attraversamento arteriovenoso e le arteriole di rame (Figura 1 & 3) o di filo d’argento (riflesso luminoso delle arteriole color rame o argento). L’ipertensione causa la coroidopatia. La scarsa perfusione della coriocapillare causa le macchie di Elschnig, definite come macchie iperpigmentate nella coroide circondate da un anello di ipopigmentazione o le strie di Siegrist, definite come lesioni lineari iperpigmentate sulle arterie coroideali. La coroidopatia ipertensiva può causare un distacco focale dell’epitelio pigmentato, con conseguente distacco retinico essudativo. L’ipertensione può portare alla neuropatia ottica (Figura 3). I segni della neuropatia ottica includono emorragie a forma di fiamma sul margine del disco, margini del disco sfocati, vene retiniche congestionate, papilledema ed essudati maculari secondari. Gli essudati duri possono depositarsi nella macula causando una stella maculare.

Figura 2. Retinopatia ipertensiva di grado 3-4. Un paziente di 56 anni ha presentato una perdita della vista ad insorgenza acuta. L’esame del fondo ha rivelato cambiamenti di retinopatia ipertensiva di grado 3-4, tra cui cambiamenti di incrocio arterio-venoso, stella maculare e macchie di cotone idrofilo. © 2019 American Academy of Ophthalmology

Sintomi

L’ipertensione maligna acuta farà sì che i pazienti lamentino dolore agli occhi, mal di testa o acuità visiva ridotta. I cambiamenti arteriosclerotici cronici dovuti all’ipertensione non causeranno alcun sintomo da soli. Tuttavia, le complicazioni dei cambiamenti arteriosclerotici ipertensivi faranno sì che i pazienti presentino i sintomi tipici delle occlusioni vascolari o dei macroaneurismi.

Diagnosi clinica

I segni dell’ipertensione maligna sono ben riassunti dalla Modified Scheie Classification of Hypertensive Retinopathy:

• Grado 0: Nessun cambiamento
• Grado 1: Restringimento arterioso appena rilevabile
• Grado 2: Restringimento arterioso evidente con irregolarità focali (Figura 1)
• Grado 3: Grado 2 più emorragie retiniche, essudati, macchie di cotone o edema retinico (Figura 3)
• Grado 4: Grado 3 più papilledema (Figura 4)

I segni dell’ipertensione arteriosclerotica cronica sono anche riassunti dalla classificazione di Scheie.

• Stadio 1: Allargamento del riflesso delle arteriole
• Stadio 2: Segno di attraversamento arterovenoso (Figura 3)
• Stadio 3: Arterie con filo di rame (riflesso luminoso delle arteriole color rame)
• Stadio 4: Arterie con filo di argento (riflesso luminoso delle arteriole color argento).

Un altro schema di classificazione è la classificazione Keith-Wagner-Barker.

• Gruppo 1: Leggera costrizione delle arteriole retiniche
• Gruppo 2: Gruppo 1 + restringimento focale delle arteriole retiniche + intaccatura AV
• Gruppo 3: Gruppo 2 + emorragie a forma di fiamma + macchie di ovatta + essudati duri
• Gruppo 4: Gruppo 3 + gonfiore del disco ottico

Di specifico interesse è la classificazione della retinopatia ipertensiva di Wong e Mitchell in cui i gradi peggiorativi della retinopatia erano più fortemente associati a problemi sistemici. La classificazione è la seguente:

• Nessuno: nessun segno rilevabile
• Lieve: restringimento arteriolare generalizzato, restringimento arteriolare focale, intaccatura arterovenosa, opacità (“fili di rame”) della parete arteriolare o una combinazione di questi segni
• Moderato: emorragia (macchia, punto, o a forma di fiamma), microaneurisma, macchia di cotone, essudato duro, o una combinazione di questi segni
• Maligno: segni di retinopatia moderata più gonfiore del disco ottico

Figura 3. I cambiamenti retinici ipertensivi comuni sono emorragie a forma di fiamma negli strati superficiali della retina e chiazze di cotone idrofilo causate dall’occlusione delle arteriole precapillari con infarto ischemico della retina interna. L’ipertensione di lunga durata può produrre cambiamenti vascolari sclerotici arteriolari, come il cablaggio di rame o argento delle arteriole, come mostrato dalle due frecce sulla destra, o la scalfittura artero-venosa. Un altro segno di ipertensione cronica sono gli essudati lipidici derivanti da una permeabilità vascolare anormale, come mostrato dalla freccia a sinistra. Più minaccioso in questa fotografia è il gonfiore del disco ottico, visto qui dalla sfocatura dei margini temporali del disco. Questo è il segno distintivo dell’ipertensione maligna, che porta una cattiva prognosi per la salute del paziente se non trattata. La pressione deve essere controllata urgentemente per diminuire il rischio di sviluppare un’insufficienza cardiaca e renale e un’encefalopatia ipertensiva, nonché ictus e perdita permanente della vista.

Procedure diagnostiche

L’angiografia con fluoresceina (FA) durante l’ipertensione maligna acuta dimostrerà la nonperfusione capillare retinica, la formazione di microaneurismi e un modello dendritico di riempimento coroidale nella fase iniziale. Nella fase tardiva, si vedranno perdite diffuse. L’angiografia con verde di indocianina durante l’ipertensione maligna mostrerà un aspetto a falena della coriocapillare. L’angiografia con fluoresceina può dimostrare una coroidopatia ipertensiva. La FA mostrerà un’ipoperfusione coroidale focale nelle fasi iniziali e perdite subretiniche nelle fasi successive.
Diagnosi differenziale

La differenziale per la retinopatia ipertensiva con emorragia retinica diffusa, macchie di cotone e essudati duri include soprattutto la retinopatia diabetica. La retinopatia diabetica può essere distinta dalla retinopatia ipertensiva attraverso la valutazione delle singole malattie sistemiche. Altre condizioni con emorragia retinica diffusa che possono assomigliare alla retinopatia ipertensiva includono retinopatia da radiazioni, anemia e altre discrasie del sangue, sindrome ischemica oculare e occlusione della vena retinica. Le condizioni con edema del disco ottico includono anche la papillopatia diabetica, la neuropatia ottica ischemica anteriore e la neuroretinite.

Gestione

Il trattamento della retinopatia ipertensiva si concentra principalmente sulla riduzione della pressione sanguigna. È importante lavorare insieme al medico di base del paziente per garantire una valutazione e una gestione tempestiva per ridurre i danni oculari e sistemici.

Trattamento generale

Il trattamento della retinopatia ipertensiva da moderata a grave consiste nel ridurre la pressione arteriosa media del 10-15% nella prima ora. Da notare che la pressione sanguigna deve essere abbassata in modo controllato e non più del 25% rispetto al basale entro la fine del primo giorno di trattamento per prevenire ulteriori danni ischemici agli organi bersaglio. Il trattamento iniziale spesso richiede agenti antipertensivi parenterali e poi si passa ad agenti orali. L’obiettivo della pressione sanguigna sistolica è < 130 mmHG e la pressione diastolica è < 80 mm Hg nei prossimi 2-3 mesi.

Terapia medica

I farmaci che sono comunemente usati in ambito ambulatoriale per ridurre la pressione sanguigna includono inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, bloccanti dei canali del calcio e diuretici. Altri farmaci meno comunemente usati sono i bloccanti α-adrenergici, i vasodilatatori diretti e gli agonisti α2-adrenergici centrali. Il paziente dovrebbe essere seguito attentamente dal suo medico di base per la gestione dell’ipertensione. Se il paziente è in crisi ipertensiva, dovrebbe essere indirizzato a un dipartimento di emergenza per la gestione acuta della pressione sanguigna.

Gli studi hanno esplorato il fattore di crescita endoteliale intravitreale per la retinopatia ipertensiva acuta e hanno mostrato una riduzione dell’edema maculare e dell’emorragia retinica. Tuttavia, l’uso di questi agenti non è stato provato o accettato.

Follow up medico

Il follow up dipende dal grado di ipertensione e dalla resistenza ai farmaci. Uno stretto contatto è essenziale tra l’oftalmologo e il medico di base per un follow up coerente e personalizzato per ogni paziente.

Chirurgia

Non esiste un trattamento chirurgico per l’ipertensione essenziale né per le sue complicazioni oculari. Nei casi di ipertensione secondaria il trattamento chirurgico può essere efficace, a seconda dell’eziologia.

Complicanze

L’ipertensione predispone i pazienti a molte altre malattie vascolari retiniche tra cui l’occlusione dell’arteria retinica centrale o secondaria, l’occlusione della vena retinica centrale o secondaria e i macroaneurismi arteriosi retinici. L’ischemia secondaria alle occlusioni vascolari può causare neovascolarizzazione, emorragia vitreale, formazione di membrane epiretiniche e distacco trazionale della retina. L’ipertensione porta anche a una progressione più avanzata della retinopatia diabetica. La neuropatia ottica ipertensiva può causare un papilledema cronico, con conseguente atrofia del nervo ottico e grave perdita dell’acuità visiva e può anche essere un fattore di rischio per il glaucoma. Recentemente è stato coniato il termine ‘retinopatia ipertensiva proliferativa’,

Prognosi

I pazienti con retinopatia ipertensiva grave e cambiamenti arteriosclerotici sono a maggior rischio di malattia coronarica, malattia vascolare periferica e ictus. La mortalità dei pazienti con ipertensione maligna non trattata era del 50% in 2 mesi e del 90% in 1 anno. Poiché i cambiamenti arteriosclerotici nella retina non regrediscono, questi pazienti rimangono a rischio aumentato di occlusioni delle arterie retiniche, occlusioni delle vene retiniche e macroaneurismi retinici. La maggior parte dei cambiamenti retinici secondari all’ipertensione maligna migliorano una volta che la pressione sanguigna è controllata, ma i cambiamenti AV e il restringimento arteriolare rimangono. I danni al nervo ottico e alla macula, tuttavia, potrebbero causare riduzioni a lungo termine dell’acuità visiva.

Risorse aggiuntive

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• http://en.wikipedia.org/wiki/Hypertensive_retinopathy
• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000999.htm
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• https://www.uptodate.com/contents/moderate-to-severe-hypertensive-retinopathy-and-hypertensive-encephalopathy-in-adults

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