Introduzione
L’artroplastica totale del ginocchio (TKA) è una procedura comunemente eseguita per il trattamento dell’artrite del ginocchio allo stadio finale. L’obiettivo di questo intervento è di ottenere un ginocchio stabile e indolore con un range di movimento funzionale (ROM) (1). Un ROM da 10° a 95° è considerato funzionale per camminare e salire le scale (1,2), ma una flessione fino a 115° può essere richiesta per eseguire alcune attività della vita quotidiana come allacciare i lacci delle scarpe da seduti e di 95° da seduti su una sedia (2). Qui entrano in gioco anche le differenze regionali e in alcune parti del mondo inginocchiarsi per pregare e sedersi a gambe incrociate richiede più di 130 gradi di flessione.
La rigidità post-operatoria è una complicazione potenzialmente invalidante, che colpisce circa il 5-7% dei pazienti sottoposti a una TKA (3). Un certo numero di fattori sono stati proposti per avere un impatto su questa complicazione. I fattori di rischio per la rigidità potrebbero essere ampiamente classificati in (I) ginocchio nativo rigido pre-operatorio, rigidità associata dell’anca, storia di operazioni precedenti multiple; (II) per-operatorio – rigidità del legamento crociato posteriore nella protesi di ritenzione del crociato e problemi tecnici come lo squilibrio dei divari di flessione/estensione, quantità inappropriata di resezione ossea, posizionamento improprio delle componenti, instabilità, tagli tibiali inclinati anteriormente, dimensioni improprie delle componenti, sovraccarico dell’articolazione femoro-rotulea e disallineamento delle componenti (1,4); e (III) post-operatorio: scarsa motivazione del paziente, fisioterapia inadeguata, complicazioni come infezioni, distrofia simpatica riflessa, ossificazione eterotrofica, instabilità e artrofibrosi (1,4).
È molto importante diagnosticare accuratamente l’artrofibrosi come causa della rigidità prima di iniziare qualsiasi trattamento per questi pazienti. L’artrofibrosi può essere gestita con una delle quattro opzioni disponibili: (I) manipolazione sotto anestesia (MUA), (II) artrolisi artroscopica, (III) artrolisi aperta e (IV) revisione TKA (1,4). La MUA è di solito la prima linea di gestione in quanto non è invasiva, tuttavia gli effetti a lungo termine non sono stati valutati (5). La tempistica della MUA per la rigidità dopo la TKA è spesso discussa e va da 2 settimane dopo l’operazione indice fino a 4 mesi dopo la procedura indice (6). Alcuni studi suggeriscono che la MUA eseguita prima delle 12 settimane porta a un miglioramento significativo del ROM e a una maggiore flessione finale rispetto a quelle eseguite dopo 12 settimane (4,5). Ed è interessante notare che alcuni studi riportano anche che non c’è differenza tra la MUA eseguita presto o tardi (7).
Questo editoriale rivede l’articolo di Issa et al. pubblicato sul Journal of Bone and Joint Surgery nell’aprile 2014 dal titolo “The Effect of Timing of Manipulation under Anaesthesia to Improve Range of Motion and Functional Outcomes Following Total Knee Arthroplasty” (5). Un totale di 2.128 artroplastiche totali di ginocchio sono state eseguite presso il loro istituto tra il 2005 e il 2011. Tra questi sono stati identificati 149 MUA consecutivi. Un totale di cinque pazienti sono stati esclusi dallo studio, quattro a causa di contratture di flessione >10° e un paziente per aver subito una frattura sovracondilare non dislocata, che è stata gestita in modo conservativo con un tutore. Le TKA bilaterali sono state eseguite in undici pazienti. Per tutti i pazienti è stato utilizzato un approccio para-patellare mediale standard. Sono stati utilizzati tre diversi tipi di protesi totali di ginocchio cementate. Tutti i pazienti sono stati sottoposti di routine a fisioterapia post-operatoria. Ai pazienti con ROM <110° a 6 settimane dall’intervento è stata offerta la MUA. Le manipolazioni sono state eseguite solo in quei pazienti che non avevano evidenza di infezione, malposizionamento dei componenti o fallimenti tecnici durante la TKA. La MUA non è stata inoltre eseguita in pazienti a bassa domanda o in quelli con evidenza di intaglio femorale anteriore (5).
Una tecnica standard di manipolazione è stata utilizzata in tutti i pazienti dopo un’adeguata anestesia e rilassamento muscolare, come descritto da Fox e Poss (8). I pazienti che sono stati sottoposti a MUA sono stati divisi in due gruppi – precoce e tardivo a seconda che la MUA sia stata eseguita rispettivamente prima di 12 settimane o dopo l’operazione indice. Questi pazienti sono stati ulteriormente suddivisi in quattro gruppi – da I a IV – a seconda della tempistica della MUA: I, <6 settimane; II, 6-12 settimane; III, 13-26 settimane; e IV >26 settimane. A tutti i pazienti è stato permesso di portare il peso completo nell’immediato periodo post-operatorio. In ogni paziente è stato seguito un protocollo standard di riabilitazione post manipolazione, che comprendeva 2 settimane di movimento passivo continuo e 4 settimane di esercizi di rafforzamento del quadricipite. Tutti i pazienti sono stati seguiti a 6 settimane, 6 mesi e in seguito ogni anno.
C’è stato un guadagno significativo nella flessione media sia nel gruppo MUA precoce che in quello tardivo. La manipolazione precoce entro 12 settimane dall’esecuzione della TKA ha avuto un maggiore guadagno medio di flessione (36,5°), un ROM finale più elevato (119°) e un punteggio più alto della società del ginocchio (89 punti) rispetto a quelle eseguite dopo 12 settimane che erano rispettivamente di 17°, 95° e 84 punti. Il guadagno medio in flessione nel gruppo MUA precoce era doppio rispetto al gruppo MUA tardivo, il che era statisticamente significativo. La media dei punteggi oggettivi e funzionali della Knee Society era significativamente più alta nel gruppo precoce rispetto al gruppo MUA tardivo. Lo studio di Issa et al. (5) ha anche mostrato un miglioramento comparabile del ROM tra i pazienti con ROM pre-operatorio di <90° e >90° indipendentemente da diversi fattori come età, sesso, razza, indice di massa corporea, chirurgo, tipo di protesi e comorbidità. Tuttavia, Yeoh et al. nel loro studio non hanno trovato alcuna differenza nei guadagni medi di ROM dopo la MUA eseguita prima o dopo 12 settimane (7). Questo è stato anche sostenuto dallo studio di Keating et al. (9).
L’indicazione per la MUA in questo studio era ROM <105° a 6 settimane dopo la TKA. Tuttavia, altri studi hanno utilizzato un ROM di <90° come indicazione per la MUA, ma in diversi periodi post-operatori che variano da 4 settimane a 2 mesi (10-13). Ciò può significare che il numero di pazienti sottoposti a MUA in questo studio può essere più alto rispetto ad altri, il che può avere un peso sui guadagni medi finali di ROM. La linea articolare elevata, il malallineamento dei componenti, l’infezione, l’intolleranza all’anestesia erano controindicazioni assolute per la MUA in questo studio e il fallimento di una precedente MUA, l’osteoporosi, l’intaglio femorale anteriore o il paziente a bassa domanda erano controindicazioni relative (5). Yercan et al. hanno suggerito radiografie, indagini di laboratorio e scansione ossea per escludere infezioni, algodistrofia o errore chirurgico, che sono controindicazioni assolute per la MUA (4).
Un paziente nello studio di Issa et al. (5) è stato escluso da questo studio a causa di una frattura femorale sovracondilare non dislocata durante la MUA. Anche se la MUA è la procedura iniziale standard per la gestione della TKA rigida a causa dell’artrofibrosi, è necessario prestare attenzione ad eseguire questa procedura in modo appropriato e con attenzione per evitare complicazioni. La deiscenza della ferita, l’avulsione del legamento rotuleo, l’emartrosi, la formazione di osso eterotopico, la frattura femorale sopracondilare e l’embolia polmonare sono complicazioni che sono state associate alla procedura (2,7).
Diversi autori hanno citato la MUA come prima linea di gestione dell’artrofibrosi dopo la TKA (4,6,7,14,15). Tuttavia, Arbuthnot e Brink hanno riferito di aver utilizzato l’artrolisi artroscopica come prima linea di gestione dell’artrofibrosi con buoni risultati a breve termine (16). Lo studio di Issa et al. (5) ha mostrato una differenza nella distribuzione dei pazienti tra i gruppi MUA precoce e tardivo per quanto riguarda l’età del paziente, lo stato di fumatore e la presenza di malattia cardiaca, ma la natura della distribuzione non è stata menzionata nell’articolo (5). Tuttavia altri autori hanno suggerito che la rigidità è associata ad alcuni fattori, come l’età, il sesso, la predisposizione genetica, lo stato socioeconomico (15,17). Il diabete mellito è stato dimostrato essere associato alla rigidità da Yercan et al. (4) e Scranton (15). Lo studio di Pfefferle et al. non mostra alcuna associazione tra rigidità e diabete mellito ma mostra un’associazione con l’obesità e l’uso di nicotina (17). I pazienti con due o più operazioni precedenti al ginocchio hanno mostrato risultati statisticamente significativi peggiori per quanto riguarda la flessione assoluta del ginocchio e i guadagni nella flessione del ginocchio rispetto a quelli con una o due operazioni precedenti (18). Ipach et al. hanno anche dimostrato che una flessione <70° prima della MUA non ha portato a guadagni in flessione (18).
In conclusione, questo studio di Issa et al. riporta che l’esito della MUA per artrofibrosi dopo TKA è migliore se eseguita precocemente. Certamente, confrontando gli studi in letteratura (14) con lo studio attuale, questo è uno studio ben disegnato con una grande coorte di pazienti e i risultati ottenuti sono quindi robusti. Vorremmo quindi sostenere l’opinione che per i pazienti che sviluppano artrofibrosi dopo una TKA, una MUA precoce (<12 settimane) dovrebbe essere la prima linea di gestione. La MUA dovrebbe essere eseguita solo dopo essersi assicurati che non ci siano difetti tecnici nell’artroplastica e che non ci siano prove di infezione e di sindrome del dolore regionale complesso. Inoltre, nonostante l’esecuzione precoce della MUA, non c’è chiarezza in letteratura sul fatto che il guadagno in ROM sia mantenuto per un periodo di tempo in questi individui. Infine, è necessario eseguire più studi, preferibilmente prospettici, per definire il momento migliore per eseguire una MUA per l’artrofibrosi dopo una TKA e valutare il suo risultato a lungo termine.