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DISCUSSIONE

In totale, 258 persone hanno partecipato agli studi e sono state assegnate in modo casuale al gruppo di controllo o al gruppo sperimentale. Un aspetto positivo degli studi è stato l’uso della procedura di randomizzazione, ma gli studi non hanno spiegato il tipo di relazione che i pazienti avevano con i valutatori e i conduttori dei gruppi di terapia e di intervento, o la relazione dei conduttori dell’intervento con il ricercatore. Questo è un punto di dati importante per la piena comprensione del disegno di ogni studio.

L’età media dei partecipanti era di 79,99 anni. Solo lo studio di Han et al.52 ha riportato il livello di istruzione, con una media di 8,06 anni. Nello studio di Särkämö et al.,28 è stata utilizzata una scala Likert per indicizzare l’istruzione in cui un punteggio di uno corrispondeva all’istruzione primaria e sette al livello di dottorato, con una media di tre punti per i gruppi di canto e di controllo e di 2,8 punti per il gruppo che ascoltava musica. Pertanto, non è stato possibile stimare il livello di istruzione del campione in anni. Riportare il livello di istruzione negli studi è fondamentale perché è stato dimostrato nello studio di Livingston et al.2 che la resilienza cognitiva in età adulta è probabile che venga aumentata attraverso l’istruzione e altri stimoli intellettuali. Inoltre, questo autore ha dichiarato che tassi più bassi di demenza tardiva sono associati con l’istruzione superiore.

La maggior parte dei partecipanti allo studio erano donne (70,54%). Tutti gli studi hanno usato la musicoterapia o la musica come forma di intervento. Tuttavia, uno studio ha usato la musicoterapia all’interno di un programma di intervento più ampio.52 Il tempo di intervento variava tra gli studi28,48-50 da otto settimane a sei mesi, con una a sei sessioni a settimana; il tempo di intervento variava da trenta minuti a un’ora e mezza per sessione. Secondo la meta-analisi Cochrane,29 gli effetti terapeutici basati sulla musica sono evidenti dopo cinque sedute. Poiché tutti gli studi inclusi nella presente revisione avevano più di cinque sessioni di terapia, una possibile mancanza di effetto dell’intervento musicale in questi studi non può essere attribuita a un tempo di intervento limitato.

La maggior parte degli studi ha usato valutazioni generali di screening cognitivo o test per valutare specifiche abilità cognitive come la memoria, l’attenzione e le funzioni esecutive, il linguaggio e le abilità visuo-motorie. Sono state utilizzate anche batterie multifunzionali, come misure per la valutazione delle abilità funzionali, del comportamento, dell’umore, e protocolli di valutazione specifici della musicoterapia. Un riassunto dei test utilizzati negli studi è presentato nella Tabella 3.

Gli studi hanno presentato un’eterogeneità di valutazioni cognitive e misure diverse. Solo il MMSE che valuta la cognizione generale è stato usato nella maggior parte degli studi. I diversi approcci alla valutazione possono rendere difficile rilevare l’efficacia del risultato del trattamento. Per valutare i pazienti, Sarkamö et al.28 hanno usato 13 test diversi nello stesso giorno. Questo tipo di valutazione può causare stress o fatica nei pazienti con demenza e può influenzare i risultati. La valutazione cognitiva eseguita nello studio di Ceccato et al.53 ha valutato tutti i pazienti senza differenziare la durata e il tipo di demenza. Gli psicologi responsabili della valutazione hanno incontrato difficoltà nell’eseguire la valutazione neuropsicologica a causa del deterioramento causato dalla demenza o dal basso livello di istruzione. Questa valutazione è durata un’ora e 15 minuti, in aggiunta ad altre valutazioni effettuate da infermieri e musicoterapeuti. Lord e Garner54 hanno affermato che i pazienti avevano un AD progressivo, deducendo che avevano forme lievi o moderate di AD. Gli autori non hanno eseguito valutazioni cognitive o comportamentali convenzionali; hanno invece utilizzato un questionario sviluppato dal team con domande da un elenco dell’American Medical Association

Il processo di invecchiamento può essere associato a disturbi cognitivi, e la demenza può variare a seconda della storia clinica e del tipo di patologia. La demenza dovuta all’AD ha i criteri diagnostici più frequenti e consolidati.3,8 Le terapie volte ad alleviare i sintomi dovrebbero preferibilmente iniziare nelle prime fasi della malattia, quando la funzione cognitiva non è gravemente compromessa. Un ritardo di due anni nell’insorgenza della demenza, utilizzando previsioni basate su studi di incidenza statunitensi, potrebbe ridurre la prevalenza della demenza del 23%.8 Tuttavia, la maggior parte degli studi esaminati non ha descritto la durata della malattia, lo stadio del MA (lieve, moderato o grave) o anche differenziare tra tipi di demenza, che possono avere prognosi diverse. Per esempio, Han et al.52 hanno analizzato pazienti con MCI, che possono essere clinicamente identificabili con le fasi neuropatologiche iniziali della demenza, 8 pazienti con demenza lieve, 28 pazienti con AD, tre pazienti con VD e un paziente con FTD. Han et al.52 non hanno differenziato le analisi per patologia, cioè se il MCI era amnesico o non amnesico e se l’analisi differiva per i diversi tipi di demenza. Al contrario, Särkämö et al.28 hanno rianalizzato i suoi dati per studiare i fattori clinici e sociodemografici che possono influenzare l’efficacia degli interventi musicali. L’autore ha notato nel suo studio che l’efficacia degli interventi musicali e l’esito della riabilitazione sono diversi per i gruppi di pazienti con AD, VD e FTD. I risultati hanno indicato che l’eziologia della demenza, la gravità, l’età e le situazioni di cura possono mediare l’efficacia cognitiva ed emotiva del canto regolare e/o dell’ascolto della musica. Pertanto, l’eterogeneità delle misure utilizzate negli studi ostacola il confronto e la mancanza di dati sui partecipanti in alcuni studi53,54 non favorisce la caratterizzazione del campione. E’ fondamentale per l’avanzamento della ricerca in quest’area che i dati di base sui partecipanti come il tipo di demenza, la durata, la gravità dei sintomi e il livello di istruzione siano riportati in tutti gli studi.

Il trattamento con musica e/o musicoterapia è stato indagato in tre studi28,53,54 e la musicoterapia integrata nei programmi di riabilitazione è stata affrontata in uno studio.52 Nello studio di Han et al.,52 non si può concludere che ci sia stato un miglioramento dovuto esclusivamente agli interventi musicali poiché il programma MCET include altre forme di terapia come il training cognitivo, gli stimoli cognitivi, l’orientamento alla realtà, la fisioterapia e la terapia della reminiscenza; la musicoterapia è stata utilizzata solo una volta a settimana per 60 minuti. Inoltre, nello studio di Han et al.,52 il tipo di attività musicale utilizzata non era specificato; quindi è difficile attribuire un effetto specifico all’uso delle attività musicali. Lo studio di Ceccato et al.53 ha utilizzato un programma di allenamento musicale, STAM-Dem, che consiste in una serie progressiva di sessioni di canzoni utilizzate in una sequenza di esercizi passo dopo passo per stimolare l’attenzione e la memoria. Gli altri studi hanno usato il canto e l’ascolto in modo più libero,28,54 e Särkämö et al.28 hanno usato canzoni popolari dal 1920 al 1960, mentre Lord e Garner54 hanno usato canzoni degli anni ’20 e ’30 quando le ‘Big Band’ suonavano quotidianamente. La musicoterapia è un processo di intervento sistematico che utilizza diverse tecniche che vanno dalle attività musicali passive a quelle attive. A questo proposito, è importante considerare che esiste anche una sostanziale eterogeneità nell’intervento musicale, che va da tecniche di ascolto musicale a un uso più sistematico di attività musicali con obiettivi di stimolazione. Pertanto, l’efficacia dell’intervento può variare a seconda della qualità dell’intervento musicale offerto.

A questo punto, è il momento di considerare la domanda principale che ha guidato questa revisione sistematica: gli interventi musicali hanno un effetto sulla memoria nelle persone con demenza? Un primo punto da considerare è che lo studio di Han et al.52 non chiarisce questa questione perché l’intervento musicale comprendeva solo una parte di un ampio protocollo di indagine, precludendo così l’inferenza su qualsiasi effetto specifico dell’intervento musicale nello studio. Inoltre, nello studio di Han et al. non è stato osservato alcun effetto dell’intervento sulla memoria. In altri studi, l’uso della musica era la parte centrale dell’intervento e implicava l’uso dell’ascolto musicale, che variava dall’ascolto e dal canto di canzoni conosciute28,54 a un uso sistematico della musica con lo scopo di stimolazione cognitiva.53 In tutti questi studi, l’intervento musicale aveva qualche effetto sulla memoria. Le domande che sorgono sono le seguenti: questo effetto era coerente? Quale tipo di memoria è più beneficiato dall’intervento?

Per quanto riguarda la memoria di lavoro o memoria a breve termine, sia Ceccato et al.53 che Särkämö et al.28 hanno utilizzato misure comparabili di questo costrutto, come i compiti digit span in ordine diretto e inverso. In questo caso, i risultati dei due studi possono essere considerati contrastanti in quanto Särkämö et al.28 hanno riportato un effetto positivo dell’intervento musicale sulla memoria di lavoro, mentre Ceccato et al. (2012) non hanno riportato alcuna differenza statisticamente significativa tra il gruppo sperimentale e il gruppo di controllo. Tuttavia, è importante notare che anche nello studio di Särkämö et al.28 l’effetto sulla memoria di lavoro era limitato e non persisteva in un’ulteriore valutazione sei mesi dopo l’intervento. Un altro aspetto da considerare è che, nella sua rianalisi dei dati, Särkämö et al.28 hanno riportato che l’effetto sulla memoria di lavoro era moderato dal grado di demenza ed era maggiore nelle persone con demenza lieve. Poiché Ceccato et al.53 non hanno riportato il grado di demenza dei loro partecipanti, non è possibile accertare se la differenza nei risultati degli studi può essere attribuita a questo fattore.

Un’altra misura della memoria che può essere considerata comparabile tra gli studi di Ceccato et al.53 e Särkämö et al.28 è la misura della memoria verbale a lungo termine. Entrambi gli studi includevano misure che chiedevano ai partecipanti di ripetere un brano di testo presentato verbalmente dopo un intervallo di tempo che andava da 10 a 20 minuti (il test MPD è stato usato nello studio di Ceccato et al.,53 e il test Logic Memory II della Wechsler Adult Intelligence Scale è stato usato nello studio di Särkämö et al.).28 Ancora una volta, i risultati ottenuti sono contrastanti tra i due studi: questa volta, lo studio di Ceccato et al.53 ha riportato un effetto positivo dell’intervento musicale; tuttavia, questo effetto non era statisticamente significativo nello studio di Särkämö et al.28 Una possibile spiegazione di questa disparità di risultati può essere dovuta al compito impiegato da Särkämö et al.28 (20 minuti contro i 10 minuti del compito di Ceccato et al.)53 tra la fase di studio e quella di test. Questo intervallo può aver contribuito a un effetto pavimento sul compito. Dopo tutto, se esaminiamo la misura della memoria a lungo termine (Delayed Memory) in Särkämö et al.,28 si può osservare che la media ponderata per il compito tra i tre gruppi di studio era solo tre punti su un totale di 35.

Infine, sia lo studio di Lord e Garner che lo studio di Särkämö et al.28 hanno usato misure di memoria che possono essere considerate per valutare la memoria autobiografica. Entrambi gli studi hanno utilizzato l’ascolto musicale e hanno osservato un effetto di questo intervento sulla memoria autobiografica. Più precisamente, nello studio di Särkämö et al.,28 sia le persone del gruppo che ascoltava solo musica che il gruppo che cantava ricordavano di più i nomi delle persone che avevano conosciuto nell’infanzia rispetto alle persone del gruppo di controllo. Nello studio di Lord e Garner54 , i partecipanti del gruppo che ha ascoltato e cantato canzoni hanno mostrato un miglior ricordo di fatti relativi alla loro storia personale rispetto ai partecipanti dei due gruppi di controllo. Così, i due studi che hanno usato misure più specifiche della memoria autobiografica hanno avuto risultati compatibili. Un fatto importante da considerare è che nella rianalisi di Särkämö et al.,28 l’effetto dell’intervento musicale sulla memoria autobiografica non era moderato da nessuna variabile sociodemografica, e questo è un’indicazione che l’effetto dell’intervento musicale su questo tipo di memoria può essere più robusto e generalizzato di altri tipi di memoria.

In breve, rimane poco chiaro se l’intervento musicale ha un effetto sulla memoria, in particolare sulla memoria a breve termine e sulla memoria verbale a lungo termine, per le quali sono stati osservati risultati contrastanti.28,53 I risultati più promettenti sembrano riguardare la memoria autobiografica, in cui i due studi che hanno indagato più direttamente questo costrutto hanno riportato effetti positivi dell’intervento musicale sulla memoria autobiografica.28,54 Un altro aspetto positivo è che non sembra aver fatto differenza, per quanto riguarda gli effetti sulla memoria, se l’intervento musicale è stato applicato più sistematicamente da un programma di intervento53 o eseguito dall’ascolto.28,54 Questo è un punto importante perché le attività di ascolto o anche di canto sono più accessibili e possono essere stimolate in casa dai parenti e dai caregiver delle persone con demenza, risultando in una grande possibilità di attività preventiva.

In conclusione, questa revisione sistematica mirava ad analizzare come l’intervento musicale può influenzare la memoria dei pazienti con AD. Questo è il primo studio di revisione trovato in letteratura che ha questo obiettivo. Questa revisione dimostra che ci sono pochi studi randomizzati alla data di pubblicazione. La maggior parte degli articoli sono stati pubblicati di recente, cioè negli ultimi 3 anni, il che indica la preoccupazione per questo tipo di trattamento nell’ultimo decennio, probabilmente a causa dell’aumento dei pazienti con diagnosi di MA nella popolazione mondiale. Gli articoli sono stati pubblicati in diversi paesi, tra cui Corea, Finlandia, Italia e Stati Uniti, ma nessuna ricerca è stata trovata in Brasile.

I risultati trovati negli articoli hanno dimostrato che l’intervento musicale può essere efficace nel trattamento dei pazienti con AD. Tuttavia, le prove disponibili sono ancora insufficienti a causa del piccolo numero di studi scientifici randomizzati che hanno valutato la memoria nei pazienti sottoposti a trattamento musicale. Nonostante le prove limitate, è importante condurre studi con interventi musicali che supportino l’uso della musica nel trattamento complementare per gli anziani con demenza dovuta al MA valutando l’impatto sulle funzioni cognitive e sui diversi tipi di memoria. Fornire assistenza e riabilitazione alle persone con AD è diventata una sfida importante per il sistema sanitario pubblico e per la società.28 Sono necessari studi futuri con campioni meglio caratterizzati, in particolare in termini di eziologia della demenza, durata e gravità dei sintomi, e il livello di istruzione dei partecipanti. Inoltre, il tipo di intervento musicale utilizzato dovrebbe essere meglio descritto, e devono essere incluse misure sensibili dei diversi tipi di memoria, dato che questa non è un costrutto unitario.