Caso
Una donna precedentemente sana di 45 anni con nota orticaria e angioedema labiale al granchio si è presentata in un dipartimento di emergenza rurale con la sua prima comparsa di gonfiore alla lingua, alla gola e al viso, così come la mancanza di respiro. Trenta minuti prima, aveva consumato la sua prima capsula di omega-3-6-9 e successivamente non era in grado di individuare il suo autoiniettore di epinefrina. La sua storia medica passata comprendeva anche la rinite allergica secondaria ad allergeni ambientali e l’asma, che era ben controllata usando quotidianamente budesonide e salbutamolo secondo necessità.
All’esame, era agitata e nauseata; sembrava ansiosa ed era chiaramente stridente ma non aveva orticaria. La sua frequenza respiratoria era di 28 respiri/min; il polso era di 114 battiti/min e la pressione sanguigna era di 165/139 mm Hg. La sua saturazione di ossigeno era del 100% con una cannula nasale ad alto flusso. Le è stata diagnosticata una reazione anafilattica all’olio di pesce e sono state avviate le misure di rianimazione.
Le sono stati somministrati 1 mg di epinefrina e 50 mg di difenidramina per via intramuscolare mentre venivano effettuati i preparativi per l’intubazione. Le furono anche somministrati 5 mg di salbutamolo tramite nebulizzatore e, una volta stabilito l’accesso endovenoso, ricevette 125 mg di metilprednisolone per via endovenosa. Nel giro di pochi minuti le sue condizioni erano migliorate drasticamente, poiché la sua agitazione era diminuita e il suo stridore era cessato; quindi l’intubazione fu considerata non necessaria. La sua pressione sanguigna era scesa a 166/78 mm Hg e gli altri segni vitali erano stabili. Quando si sentì a suo agio a deglutire, le furono somministrati anche 300 mg di ranitidina. Data la gravità della sua reazione, è stata ricoverata in osservazione durante la notte.
Entro 2 ore dal ricovero, ha avuto una recrudescenza dello stridore, che ha risposto a una seconda dose di 0,5 mg di epinefrina per via intramuscolare. È rimasta stabile durante la notte solo per avere il suo stridore la mattina seguente. È stata iniziata con 50-100 mg di idrossizina 4 volte al giorno, insieme a 300 mg di ranitidina al giorno, 25-50 mg di difenidramina ogni 4 ore secondo necessità, 10 mg di montelukast al giorno, 20 mg di cetirizina al giorno, e salbutamolo e budesonide nebulizzati.
Nonostante il suddetto trattamento, ha continuato ad avere ricorrenze multiple di stridore nei 2 giorni successivi. Abbiamo aggiunto 40 mg di prednisone al giorno al regime di trattamento di cui sopra. Mentre era in ospedale, l’assunzione di cibo della paziente è stata monitorata per prevenire la contaminazione incrociata con granchio o pesce. Abbiamo cercato di trovare informazioni sul metabolismo o l’emivita del prodotto a base di olio di pesce omega-3-6-9 in questione, ma senza successo.
Nel giro di 8 ore il quarto giorno, ha avuto un totale di 3 episodi di anafilassi che si manifestavano non solo come stridore ma anche con un visibile gonfiore della lingua e una sensazione di globus. Nel tentativo di ottenere un migliore controllo dei suoi sintomi principalmente del tratto respiratorio superiore, furono iniziati 5 mg di epinefrina nebulizzata ogni 1 o 2 ore. Dopo 3 dosi, tuttavia, ha rifiutato un ulteriore trattamento a causa di una sensazione di bruciore al petto.
Data la crescente gravità e la natura ricorrente del suo stridore con nuova comparsa di gonfiore alla lingua e alla gola, così come l’emivita sconosciuta e il metabolismo dell’agente ingerito, è stata trasferita il quarto giorno in ospedale nell’unità di terapia intensiva di un centro di cura terziario urbano. Ha trascorso altri 5 giorni in ospedale con una gestione simile, dove si è stabilizzata e ha recuperato completamente. Ulteriori indagini di ricovero comprendevano il dosaggio della C1 esterasi, i livelli di immunoglobulina E e i livelli quantitativi di immunoglobulina, tutti con risultati normali. È stata successivamente dimessa con un rinvio ad un allergologo.