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Discussione

La fisiopatologia dell’ascite indotta dall’ipotiroidismo non è ancora completamente conosciuta. Ci sono due teorie principali: Parving, et al. riferiscono che bassi livelli di ormoni tiroidei circolanti causano un aumento della permeabilità capillare che porta allo stravaso di proteine plasmatiche nel compartimento extravascolare. Pertanto, l’analisi del liquido ascitico di pazienti con questa condizione mostra un’ascite essudativa con un alto contenuto proteico (>2,5 g/dl). Una seconda ipotesi coinvolge un effetto igroscopico diretto causato dall’accumulo di acido ialuronico nella pelle con conseguente edema. L’acido ialuronico si trova solo in piccole quantità nei pazienti con ascite indotta da ipotiroidismo e non può essere ritenuto interamente responsabile di esercitare l’effetto igroscopico richiesto. Tuttavia, può interagire con l’albumina formando complessi acido ialuronico-albumina che impediscono il drenaggio linfatico dell’albumina extravasata. Un’altra teoria coinvolge la diminuzione della clearance dell’acqua libera dovuta all’eccesso di produzione dell’ormone antidiuretico (ADH). Studi recenti hanno dimostrato che bassi livelli di ossido nitrico e alti livelli di fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF) possono portare ad un aumento della permeabilità capillare causando lo stravaso di proteine plasmatiche. Una diminuzione dei livelli di ossido nitrico causa una disfunzione endoteliale dovuta allo stress ossidativo, con conseguente attivazione delle cellule infiammatorie che rilasciano sostanze che aumentano la permeabilità capillare. Un aumento del VEGF porta anche a un aumento dello stravaso di proteine plasmatiche a causa della permeabilità capillare anormale. I livelli di VEGF sono stati segnalati per essere elevati nei pazienti ipotiroidei con un declino del livello a valori normali con la terapia sostitutiva della tiroide.

L’analisi del liquido ascitico è la chiave per guidare il corso delle indagini necessarie per stabilire la diagnosi. Una caratteristica prominente del liquido ascitico nell’ipotiroidismo è il suo elevato contenuto proteico, ma il valore SAAG varia e può essere basso o alto. Un alto gradiente siero-ascite albumina (SAAG; >1.1 g/dl) suggerisce che il liquido ascitico è causato da ipertensione portale con una precisione diagnostica del 97%. Un SAAG basso (<1.1 g/dl) suggerisce che il liquido ascitico non è dovuto all’ipertensione portale. Le cause comuni di ascite sono elencate nella tabella Table11.

La nostra paziente non aveva caratteristiche cliniche o risultati di ecocardiogramma transtoracico (TTE) di insufficienza cardiaca congestizia (CHF) o pericardite costrittiva. Non aveva un’anamnesi o risultati clinici suggestivi di tubercolosi, pancreatite, sindrome nefrosica o malformazione di Budd-Chiari. Le colture del liquido ascitico erano negative per infezioni batteriche o tubercolari e mostravano anche una citologia negativa. L’ecografia addominale ha mostrato un parenchima epatico normale e la TAC non ha rivelato alcuna massa addominale. In assenza di altre cause di ascite e in presenza di una lunga durata di ipotiroidismo non adeguatamente trattato, l’ascite da mixedema è stata stabilita come causa dell’ascite del paziente.

L’ascite da mixedema è stata descritta per la prima volta da Kocher nel 1883 e il primo case report di ascite associata a ipotiroidismo è stato scritto da Paddock nel 1950. Da allora, sono stati pubblicati molti rapporti di casi. Le caratteristiche comuni di questa condizione includono la predominanza femminile, alto contenuto proteico del liquido ascitico (>2.5 g/dl), alto livello di colesterolo, storia di lunga data di ipotiroidismo e, soprattutto, la risoluzione di ascite con terapia sostitutiva della tiroide. Una revisione della letteratura medica ha mostrato 51 casi riportati di ascite da mixedema finora. L’analisi del liquido ascitico nei pazienti con ascite mixedema mostra costantemente un elevato livello di proteine ascitiche (>2,5 g/dl) con una media di 3,9 g/dl e SAAG da basso a elevato con una media di 1,5 g/dl e un range di 0,8-2,3 g/dl. La conta dei WBC nel liquido ascitico può essere bassa o alta, costituita prevalentemente da linfociti. Le caratteristiche dell’analisi del liquido ascitico da questa revisione della letteratura così come le caratteristiche del liquido ascitico del nostro paziente sono mostrate nella tabella Table22.

Alcune anomalie biochimiche possono indicare la diagnosi di ipotiroidismo. Queste includono l’anemia macrocitica e alti livelli di creatinchinasi e colesterolo. I pazienti con ipotiroidismo autoimmune possono avere una concomitante carenza di vitamina B12 causata dall’anemia perniciosa. L’ipotiroidismo può anche causare una diminuzione dell’attività del midollo osseo e una diminuzione della secrezione di eritropoietina con conseguente anemia. La patogenesi della miopatia tiroidea non è ancora ben compresa. L’elevazione isolata di CK nel siero è l’anomalia più comune. Altre manifestazioni cliniche della miopatia tiroidea includono mialgie diffuse, ipertrofia muscolare diffusa associata a debolezza e crampi muscolari dolorosi (sindrome di Hoffman), debolezza muscolare prossimale simmetrica lentamente progressiva e rabdomiolisi. Il meccanismo principale dell’ipercolesterolemia nell’ipotiroidismo è l’accumulo di colesterolo LDL a causa della compromissione della clearance dei lipidi causata da una riduzione del numero di recettori di superficie delle cellule per le LDL, con conseguente diminuzione del catabolismo delle LDL. Anche una diminuzione dell’attività dei recettori delle LDL è stata descritta come un fattore che contribuisce. Una ridotta attività della lipoproteina lipasi è responsabile dell’ipertrigliceridemia nell’ipotiroidismo.

I test di laboratorio iniziali del nostro paziente hanno mostrato un’anemia macrocitica con livelli normali di B12 e folati, livelli elevati di CK e AST nel siero e anomalie nel pannello lipidico. I medici dovrebbero essere consapevoli di queste anomalie biochimiche minori e dovrebbero includere l’ipotiroidismo come diagnosi differenziale in presenza di queste anomalie. Queste anomalie biochimiche sono state segnalate per normalizzarsi dopo l’inizio della terapia sostitutiva della tiroide.