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Chirurgia oncoplastica della conservazione del seno

La chirurgia oncoplastica del seno mira ad ottenere buoni risultati estetici per le donne con tumori al seno che avrebbero risultati inaccettabili con altre tecniche di BCS, e inoltre, consente la chirurgia di conservazione del seno per i tumori più grandi. Così, molte donne che sono trattate dalla chirurgia oncoplastica del seno avrebbero altrimenti avuto un risultato estetico scarso dalle tecniche standard di BCS o sarebbe stata raccomandata la mastectomia. Per molte donne la chirurgia conservativa oncoplastica del seno offre la migliore, più semplice, a basso rischio, e talvolta l’unica opzione per un buon risultato estetico e pratico della chirurgia del cancro al seno.

Una procedura oncoplastica mira a minimizzare il danno estetico al seno eliminando le cavità chirurgiche che poi creeranno distorsioni, da qui, i termini ridistribuzione parenchimale o sostituzione parenchimale sono stati utilizzati. Il nostro termine, mammaplastica terapeutica, copre tutte le forme di tecniche di riduzione e mastopessi, ma in pratica può essere più facile considerarle separatamente. Quindi, a grandi linee, le tecniche chirurgiche di conservazione del seno rientrano in quattro categorie principali:

• ○ Escissione locale semplice e ampia

• ○ Riduzione terapeutica del seno

• ○ Mastopessi terapeutica

• ○ Sostituzione di volume.

Il ruolo di queste singole tecniche in seni di diverse dimensioni è illustrato nella Fig. 1.

Il cattivo risultato cosmetico dopo una semplice ampia escissione locale è forse meglio previsto dalla percentuale di tessuto mammario che viene rimosso e dalla posizione del cancro del seno, sebbene molti fattori contribuiscano. Abbiamo precedentemente correlato la percentuale di tessuto mammario rimosso con la soddisfazione del paziente in uno studio eseguito su donne che non hanno subito un intervento oncoplastico di conservazione del seno e abbiamo dimostrato che, a seconda della localizzazione del tumore, le percentuali di escissione superiori al 5-15% sono generalmente associate a un risultato insoddisfacente se non si ricorre alla chirurgia oncoplastica. Al giorno d’oggi, anche se consideriamo che tutta la chirurgia del seno dovrebbe essere oncoplastica, ci sono forme semplici e complesse di chirurgia oncoplastica.

Per coloro la cui pratica include la malattia rilevata dallo screening, ci possono essere molte indicazioni a mantenere l’intervento molto semplice, con il minimo scalzamento del tessuto circostante e chiusura del difetto. Il principale requisito oncoplastico in questo caso sarebbe una pianificazione ponderata dell’incisione, una comprensione di come si verifica la deformità del seno al fine di evitarla e un’attenta manipolazione dei tessuti. Qualsiasi cavità oncologica all’interno del seno collasserà e tirerà sia il parenchima che la pelle verso la cavità. Qualsiasi escissione della pelle o anche incisione si contrarrà e creerà qualche distorsione. Le cavità centrali e mediali hanno relativamente meno lassità e volume, quindi creano più deformità. Per esempio, un’incisione trasversale della pelle, o peggio ancora un’escissione, nel polo inferiore del seno tirerà verso il basso il capezzolo, creando un “becco” del seno e scarsi risultati estetici. Orientando l’incisione verticalmente, la naturale lassità laterale del seno viene utilizzata per riempire il difetto e la posizione del capezzolo viene mantenuta. Le cicatrici intorno all’areola e alla piega laterale o inferiore del seno possono essere utilizzate nei casi adatti per evitare la visibilità della cicatrice. L’uso dello scalzamento della pelle con una semplice e ampia escissione locale può consentire una maggiore mobilità parenchimale quando il difetto tumorale non collassa facilmente. Tuttavia, lo scalzamento cutaneo o parenchimale esteso è spesso più dirompente e a volte imprevedibile rispetto a una procedura oncoplastica formale come descritto di seguito. Lo scalzamento della pelle da solo è più accettabile, ma se combinato con lo scalzamento parenchimale può creare uno scompenso significativo, necrosi del grasso e deformità.

Per le donne con grandi seni, in particolare quelle con morbilità associata alle dimensioni del seno, la riduzione bilaterale del seno dovrebbe, a nostro parere, essere sempre offerta quando le capacità di riduzione del seno sono disponibili e di alto livello. Questa è una buona opzione per tutte le donne che desiderano o accettano una riduzione, con qualsiasi dimensione di cancro considerata adatta alla conservazione del seno, comprese quelle con tumori molto piccoli. La riduzione del seno può ridurre la morbilità aggiuntiva della radioterapia, così come ottenere un beneficio in termini di qualità della vita. La riduzione del seno riduce anche il rischio di successivo cancro al seno. Per quelle con tumori più grandi, una riduzione significativa può consentire la conservazione del seno ed essere un’opzione particolarmente attraente rispetto alla mastectomia e alla ricostruzione in questi casi. In questa categoria di procedure, quindi, le donne sono sottoposte a una significativa riduzione delle dimensioni complessive del seno con un grande volume di tessuto mammario normale rimosso in aggiunta all’ampia escissione locale. La forma del seno viene solitamente mantenuta creando pedicelli secondari, oltre al peduncolo del capezzolo. Ci sono, tuttavia, molti modi per ottenere una forma del seno accettabile, e non tutte le donne dal seno grande con cancro al seno sono candidate ideali per una tecnica standard di riduzione del seno. In questi casi ad alto rischio, forme semplificate di riduzione del seno possono tranquillamente raggiungere gli stessi obiettivi se la donna accetta le cicatrici associate, e la riduzione del seno nei casi ad alto rischio diventa particolarmente semplice se la donna accetta di farsi rimuovere i capezzoli come parte della resezione. Queste tecniche includono riduzioni standard verticali o Wise pattern, ma senza alcun capezzolo o peduncolo parenchimale. Sono adatte per i tumori che si trovano all’interno di questi siti di escissione, e dato che non hanno un sottofondo cutaneo o parenchimale né pedicelli, sono molto sicure ed efficaci. Ancora più semplici sono le escissioni trasversali a ellisse ‘Melon slice’ che possono o non possono escludere il capezzolo, ma conservano abbastanza tessuto mammario per ottenere una forma e un volume del seno accettabili.

Per le donne con seni ptotici che non desiderano necessariamente una riduzione del seno, ma accettano un’alterazione della forma del seno, la mastopessi terapeutica bilaterale è spesso la procedura di scelta. Il principio qui è che l’unica riduzione del volume del seno è l’ampia escissione locale stessa. Quindi, di solito c’è solo una piccola riduzione complessiva del volume del seno, ma una riduzione variabile dell’involucro cutaneo, e la procedura è più simile a una mastopessi che a una riduzione. Una migliore estetica del seno può essere il beneficio aggiuntivo. Ci sono un’ampia varietà di tecniche descritte che potrebbero soddisfare gli obiettivi di questa categoria di procedura, come una racchetta da tennis, Benelli o batwing mammaplasty. La nostra preferenza sarebbe quella di utilizzare una mastopessi a cicatrice verticale e rotazioni intere o emi-seno. In ciascuna di queste procedure operative, la posizione del capezzolo e la forma del seno sono alterate e l’involucro cutaneo è ridotto in misura variabile. In alcuni casi, una donna può accettare di avere solo il seno interessato e nessuna procedura di simmetria. Questa è spesso l’opzione migliore quando la forma del seno viene alterata solo in piccola misura, poiché uno dei principi della chirurgia oncoplastica è che preservare la forma del seno ed evitare la deformità prevale sulla simmetria generale come risultato prioritario.

L’uso di questa gamma di tecniche di mammoplastica terapeutica dipende dall’esperienza sia nella pianificazione che nell’esecuzione delle tecniche, ed è ovviamente vitale che un chirurgo ottenga complicazioni minime con le tecniche di mammoplastica standard prima di applicarle ad un ambiente di cancro. È molto possibile ridurre al minimo le complicazioni con un’attenta pianificazione e selezione dei pazienti, evitando la tensione nella chiusura della pelle e un’attenta dissezione dei peduncoli parenchimali con una buona comprensione della vascolarizzazione per evitare necrosi del grasso e infezioni. Quando le competenze non sono disponibili, sarà meglio utilizzare tecniche alternative più semplici con accesso diretto al cancro.

Per le donne con seni piccoli o non ptotici, la forma del seno è di solito meglio mantenuta combinando l’ampia escissione locale con la sostituzione del volume. I lembi LICAP, MICAP e AICAP (perforatori dell’arteria intercostale laterale, mediale e anteriore) insieme al lembo LTAP (perforatore dell’arteria toracica laterale) forniscono mezzi locali versatili di sostituzione di volume con una cicatrice del sito donatore accettabile. Sebbene il lembo LICAP più comunemente usato sia principalmente adatto per i tumori a base laterale, a nostro parere, ci sono pochissimi casi con questa morfologia del seno, indipendentemente dalla posizione del tumore, che non sono adatti per un lembo perforatore locale. I lembi MICAP e AICAP (perforatore dell’arteria intercostale mediale e anteriore) sono utilizzati per i tumori con sede più mediale. In coloro che richiedono un lembo di volume maggiore o che hanno bisogno di una portata ancora maggiore, può essere occasionalmente utilizzato un lembo TAP (perforatore dell’arteria toracodorsale). Altri metodi di sostituzione del volume includono il miniflap del latissimus dorsi, il lembo omentale, i lembi di avanzamento dell’addome superiore, l’innesto di grasso immediato e le tecniche di lembi liberi come il lembo TUG (gracile trasversale superiore).

In sintesi, quindi, un approccio ragionevole è quello di mantenere la semplicità dove possibile, in particolare in quelle donne con tumori molto piccoli. La riduzione del seno può e dovrebbe essere offerta a tutte le donne con cancro al seno e seni molto grandi. La riduzione terapeutica del seno e la mastopessi terapeutica (denominata collettivamente mammaplastica terapeutica) offrono entrambe la possibilità di mantenere una buona forma e simmetria del seno nella gamma di dimensioni del seno che incontriamo più comunemente. La sostituzione di volume con un lembo perforatore locale è di solito l’opzione migliore per i seni piccoli e non ptotici. Con opportune piccole modifiche, le quattro categorie di procedure descritte sono ciascuna in grado di gestire un ampio difetto di escissione locale in qualsiasi parte del seno. È importante che la chirurgia oncoplastica si occupi dell’intera gamma di dimensioni e forme del seno, non solo del seno più grande. Permette margini di escissione generosi, che si traducono in bassi tassi di coinvolgimento dei margini e di seconde procedure terapeutiche. La chirurgia oncoplastica verrebbe quasi sempre eseguita in un unico intervento con simultanea riduzione/mastopessi simmetrica o sostituzione di volume a seconda della categoria della tecnica utilizzata. Raramente c’è un beneficio nel ritardare una procedura di simmetria se la si desidera. La simmetria ritardata non è più facile e non è più prevedibile, e ovviamente ha il potenziale di lasciare le donne con un’asimmetria significativa per un periodo di tempo variabile. Inoltre, ritardare la sostituzione del volume rende la procedura più difficile e più probabile che richieda lembi cutanei.

In generale, quando sono disponibili diverse opzioni, si preferisce la più semplice. Molte donne accettano piccole rientranze e asimmetrie di cui i chirurghi non sarebbero “orgogliosi”, e l’obiettivo primario dovrebbe sempre essere quello di ottenere un risultato oncologico positivo e non necessariamente un seno “perfetto”. Tuttavia, la chirurgia oncoplastica permette di combinare una chirurgia oncologica appropriata con un risultato estetico accettabile, in alcuni casi anche un risultato estetico migliore.

In alcune situazioni, la chirurgia oncoplastica di conservazione del seno permette alle donne la scelta di evitare la mastectomia. Questo può essere particolarmente rilevante non solo per coloro che richiederebbero una radioterapia post-mastectomia, ma anche per coloro che richiedono la rimozione dei linfonodi ascellari e per coloro che hanno morbosità e fattori di rischio per un intervento più grande; tutti questi sarebbero potenziali criteri di esclusione o fattori di rischio elevati per la ricostruzione mammaria immediata.