DISCUSSIONE
Le metastasi cutanee sono un risultato clinico insolito. Una revisione della letteratura indica che l’incidenza della CM varia dallo 0,7% al 10% e che la CM rappresenta il 2% dei tumori cutanei. La MC è più comune negli individui più anziani, parallelamente all’aumento dell’incidenza della malignità con l’aumentare dell’età. La MC dai tumori solidi in generale si verifica ad un tasso di circa l’1% per tumore primario. Nel carcinoma mammario, la MC si verifica ad un tasso di circa il 2,5% per tumore primario. A causa della sua alta incidenza rispetto ad altri tumori maligni interni, il cancro al seno rappresenta quasi il 33% di tutti i casi di MC. Detto questo, il CM si verifica solo in una piccola minoranza di pazienti con cancro al seno.
Il tumore maligno cutaneo è definito come una lesione neoplastica che colpisce il derma o il tessuto sottocutaneo che ha origine da un altro tumore primario. I tumori possono diffondersi per via vascolare o linfatica, per crescita contigua o per impianto iatrogeno.
I tumori maligni cutanei si presentano di solito in un contesto clinico di malattia metastatica diffusa nota, e possono occasionalmente essere la prima manifestazione clinica di un tumore maligno interno, o la prima evidenza di recidiva di un tumore precedentemente trattato; hanno un valore prognostico significativo, riducendo sostanzialmente i tassi di sopravvivenza.
I tumori metastatici che coinvolgono la pelle includono carcinomi, melanomi, sarcomi e coinvolgimento cutaneo nei tumori maligni ematopoietici. Circa il 60% dei tumori metastatici sono adenocarcinomi. Le sedi primarie più comuni negli adenocarcinomi metastatici che coinvolgono la pelle sono il seno, il polmone e l’intestino crasso. Altri siti meno comuni includono lo stomaco, la prostata, il pancreas, l’ovaio, l’endometrio e la tiroide.
Il tipo di tumore maligno che metastatizza alla pelle in pazienti di età e sesso diversi è generalmente parallelo all’incidenza di vari tumori in ogni particolare gruppo di età e sesso. Nelle donne adulte, i CM originano più comunemente dal cancro al seno, dal melanoma, dal cancro colorettale e dal cancro ai polmoni; negli uomini, le forme primarie più comuni sono il cancro ai polmoni, il melanoma, il cancro colorettale e il cancro alla prostata. Nei bambini, sono il neuroblastoma e il rabdomiosarcoma.
Nella maggior parte dei tipi di tumore, le CM si sviluppano da mesi ad anni dopo la diagnosi iniziale del tumore primario e in circa il 7% dei casi questo intervallo è superiore a 5 anni. Le CM originate dal cancro del polmone, dello stomaco, dell’ovaio e del rene sono state relativamente frequentemente diagnosticate prima del tumore primario, mentre ciò avviene più raramente nel carcinoma a cellule squamose del cavo orale e solo nel 3% dei casi nel cancro al seno Il nostro paziente appartiene a questo raro gruppo di pazienti in cui le CM sono state riconosciute prima del tumore primario.
Determinare il sito del tumore primario, se sconosciuto, è spesso molto difficile e talvolta impossibile. Tuttavia, alcune sedi primarie possono essere sospettate dalla localizzazione delle metastasi. È stato riportato che nella maggior parte dei pazienti le lesioni erano distribuite in un’unica regione anatomica, mentre aree multiple erano coinvolte solo nel 3% dei pazienti al momento della diagnosi La parte superiore del tronco e l’addome erano le sedi più frequenti delle metastasi, seguite da testa e collo. Anche l’ombelico era un sito comune. Le metastasi alle estremità erano poco comuni. Il cancro ai polmoni tende a metastatizzare alla testa, al collo e al tronco, e il cancro al colon all’addome. Il cancro al seno tende a metastatizzare al petto, all’addome e al cuoio capelluto; meno frequentemente alla schiena, alla parte superiore delle braccia e al basso addome; e raramente alle natiche, alla regione perianale, alle estremità inferiori e alle palpebre.
La presentazione clinica delle CM è riportata come altamente variabile. Più comunemente si manifestano come noduli multipli, discreti, indolori e mobili di insorgenza improvvisa. La maggior parte delle lesioni ha un diametro inferiore a 2 cm al momento della presentazione. Metastasi solitarie si verificano in circa il 10% dei casi e sono di solito indistinguibili clinicamente da altre lesioni cutanee, in particolare dai tumori primari. Un CM può occasionalmente presentarsi come una placca, un’area di alopecia o assomigliare a una condizione dermatologica come l’eritema annulare, il lupus eritematoso, l’herpes zoster o un condiloma. È quindi chiaro che i CM possono spesso mimare altre entità cliniche.
I seguenti segni e sintomi possono essere presenti o meno in qualsiasi combinazione: calore, prurito, eritema, dolore, bruciore, eruzione maculare e ispessimento o indurimento della pelle.
Le lesioni cutanee metastatiche derivanti dal cancro al seno sono solitamente asintomatiche, misurano 1-3 cm e appaiono come noduli sodi, da rosa a rosso-marrone sul petto omolaterale al tumore primario. Tuttavia, il loro aspetto può variare e presentazioni cutanee insolite includono papule telangiectatiche multiple, peau d’orange e carcinoma en cuirasse. Il nostro paziente non aveva le caratteristiche cliniche più comuni. In primo luogo, qui i CM erano distribuiti su due aree del corpo, vale a dire la regione ombelicale, un sito non comune di CM derivanti dal cancro al seno, e in secondo luogo presentava lesioni localizzate controlateralmente al sito del tumore primario.
Una biopsia cutanea è obbligatoria per diagnosticare il CM. Le caratteristiche istologiche variano a seconda del tipo di neoplasia primaria e, in alcuni casi, richiedono la differenziazione da un tumore cutaneo primario. In assenza di una storia clinica pertinente, può essere difficile accertare la sede primaria dei tumori metastatici. Tuttavia, le metastasi di solito mostrano somiglianze istopatologiche con il tumore primario. Nonostante le indagini con le tecniche di imaging e l’immunoistochimica, la sede primaria del tumore non può essere determinata nel 5-10% dei casi.
L’immunoistochimica del cancro al seno rivela il modello della citocheratina CK7+/CK20-; inoltre, gli estrogeni e i recettori del progesterone sono marcatori che aumentano la sensibilità di rilevamento del cancro al seno.
Le lesioni metastatiche cutanee sono facilmente e spesso mal diagnosticate come lesioni benigne. È importante riconoscerle prontamente per evitare una terapia empirica anti-infiammatoria prolungata che ritarda la diagnosi corretta. Pertanto, le lesioni nodulari atipiche o persistenti in pazienti con una storia di malignità sistemica o sospetta malignità dovrebbero essere considerate per la biopsia per escludere le metastasi. Come per la nostra paziente, per più di un anno ha presentato lesioni cutanee che non hanno destato alcun sospetto nel suo medico curante.
Il periodo tra la diagnosi di CM e la morte è stato trovato per variare da 0,25 a 50 mesi (mediana, 5 mesi). Le metastasi confinate alla pelle sono spesso indolenti, e i pazienti possono essere mantenuti con regimi di trattamento tollerabili per un certo numero di anni. Le metastasi del cancro al seno nei tessuti molli hanno in genere una prognosi migliore rispetto alle metastasi del cancro al seno negli organi viscerali o nelle ossa. Inoltre, le CM del cancro al seno non hanno necessariamente una prognosi così povera come le CM di altri tumori maligni interni. Le CM da altre neoplasie interne hanno un rischio relativo di mortalità 4,3 volte maggiore rispetto alle CM da cancro al seno.
Un alto indice di sospetto clinico è essenziale per diagnosticare le lesioni CM, perché la presentazione clinica può essere sottile e confusa.
Anche se le CM da neoplasie maligne degli organi interni sono relativamente poco comuni nella pratica clinica, è importante considerare questa possibilità nelle lesioni appena trovate, anche se sembrano benigne. Il riconoscimento precoce, specialmente nei casi di cancro della mammella, può portare a una diagnosi rapida e accurata e a un trattamento tempestivo.
Si tratta di un’infezione da CMs.