Il disturbo depressivo maggiore durante la gravidanza (depressione prenatale) colpisce fino al 10-13% delle donne (Bennett et al., 2004). Le donne con depressione prenatale hanno più probabilità di abusare di sostanze, meno probabilità di ricevere cure prenatali e più probabilità di subire esiti negativi del parto (Bonari et al., 2004; Kim et al., 2013). Il trattamento con antidepressivi durante la gravidanza è controverso e le donne incinte preferiscono alternative non farmacologiche (Kim et al., 2011a). Mentre la psicoterapia è un’opzione ragionevole per la depressione prenatale lieve, la depressione da moderata a grave richiede generalmente un intervento psicofarmacologico (Yonkers et al., 2009). Pertanto, la ricerca di opzioni di trattamento non farmacologico è di vitale importanza per questa popolazione di pazienti. La stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (TMS) ha dimostrato di essere un trattamento efficace per il disturbo depressivo maggiore (MDD) negli adulti che hanno fallito una singola prova antidepressiva nell’attuale episodio depressivo (Lam et al., 2008). In genere, i trattamenti TMS durano da 10-15 minuti con il lato destro, a bassa frequenza TMS a 35-45 minuti con il lato sinistro, ad alta frequenza TMS. Un corso acuto di TMS è di solito 20 trattamenti dati Lunedi-Venerdì per 4 settimane. È ben tollerata con mal di testa e dolore facciale che sono gli effetti collaterali più comuni (Janicak et al., 2008). Stiamo studiando la TMS in donne incinte dal 2005 sia in un disegno open-label (Kim et al., 2011b) e ora in uno studio randomizzato, controllato con sham. L’unico evento avverso legato alla gravidanza che si è verificato in più di un paziente che è attribuibile alla TMS è la sindrome ipotensiva supina. Poiché riceviamo domande frequenti per quanto riguarda l’uso della TMS durante la gravidanza, questo breve rapporto ha lo scopo di avvertire sia gli operatori clinici e di ricerca alla possibilità di sindrome ipotensiva supina in donne incinte sottoposte a trattamenti TMS.
La sindrome ipotensiva supina (denominata anche sindrome da compressione della vena cava inferiore) è causata quando l’utero gravido comprime la vena cava inferiore quando una donna incinta è in posizione supina, portando ad una diminuzione del ritorno venoso centrale. Fino all’8% delle donne nel 2° e 3° trimestre di gravidanza possono essere colpite (Lanni et al., 2002). I sintomi di solito si presentano entro 3-10 minuti dopo essersi sdraiati (Kinsella e Lohmann, 1994). Con il procedere della gravidanza, l’utero cresce con l’aumentare dell’età gestazionale, e la compressione diventa più comune. I sintomi includono pallore, vertigini, bassa pressione sanguigna, sudorazione, nausea e aumento della frequenza cardiaca; questi sono sintomi transitori che si risolvono con il cambiamento della posizione materna, come l’inclinazione verso sinistra. Le definizioni variano, ma la sindrome da ipotensione supina viene generalmente diagnosticata con una diminuzione della pressione sistolica di almeno 15-30 mmHg (Kinsella e Lohmann, 1994). I fattori di rischio includono le dimensioni, la forma e il peso dell’utero, tanto che è più comune nelle gravidanze multiple e nelle donne con un BMI nel range degli obesi (De Giorgio et al., 2012; Kienzl et al., 2013). Nei casi più gravi, le donne possono avere perdita di coscienza. Mentre è preferibile evitare lunghi periodi di tempo in posizione supina dopo 24 settimane di età gestazionale, se una donna sviluppa sintomi, deve essere spostata in posizione laterale sinistra e i sintomi si risolveranno rapidamente.
Nella nostra coorte, il primo episodio di ipotensione supina si è verificato nello studio pilota open label (Kim et al., 2011b). Il protocollo di trattamento era 20 sessioni giornaliere di TMS (300 impulsi/sessione, 60 sec treni, 60 sec intervalli inter-train) al 100% della soglia motoria. Il soggetto era un 33 anni sano, femmina caucasica a 32 e 4/7 giorni di età gestazionale con la sua gravidanza 3rd. Stava prendendo sertralina 100 mg, lorazepam 2.5 mg al giorno e negato recenti episodi di stordimento, vertigini o svenimenti. Durante la sua decima sessione di TMS, al minuto 10, ha riferito di avere la testa leggera. La sessione è stata messa in pausa e la sua pressione sanguigna (BP) era 66/30 mmHg e la sua frequenza cardiaca (HR) era 110 bpm (la sua BP prima del trattamento era 95/67 mmHg, HR 103 bpm). La sua saturazione di ossigeno era del 97% con aria ambiente. È stata riposizionata in posizione laterale sinistra e i sintomi si sono risolti immediatamente. La sua pressione è aumentata a 104/65 mmHg e la frequenza cardiaca è scesa a 80 bpm. Il feto è stato monitorato durante l’episodio come da protocollo e non ci sono state accelerazioni o decelerazioni della frequenza cardiaca fetale. È stata monitorata per venti minuti dopo la fine del trattamento con tocometria uterina e misurazione della frequenza cardiaca fetale. Il suo test di non stress era reattivo e un ECG ha mostrato un normale ritmo sinusale. La TMS è stata ripresa senza ulteriori episodi nonostante la continuazione dei trattamenti in posizione supina. Dei 10 soggetti trattati in questo studio, questo è stato l’unico caso. Tuttavia, nello studio randomizzato-controllato attualmente in corso, episodi simili si sono verificati in 2 soggetti. Questo protocollo aumenta il numero di impulsi a 900 per sessione in un treno, quindi la sessione dura 15 minuti. Una donna afroamericana di 27 anni a 30 settimane 5/7 giorni di gestazione della sua terza gravidanza ha riportato vertigini al minuto 7 del trattamento 4. Il trattamento fu messo in pausa. La sua pressione era 66/35 mmHg, nessuna frequenza cardiaca documentata (la sua pressione prima del trattamento era 129/68 mmHg). La frequenza cardiaca non è stata documentata. È stata spostata sul lato laterale sinistro e i sintomi si sono risolti dopo 60 secondi. È stata riposizionata con un cuneo sotto la parte bassa della schiena destra (vedi foto). La sua pressione è aumentata a 111/68 e il trattamento è stato ripreso senza ulteriori episodi. A questo punto è stato istituito un cambiamento nel protocollo in modo che ogni donna con più di 24 settimane di età gestazionale venga posizionata sul lato sinistro utilizzando un cuscino a cuneo, poiché è meno probabile che i sintomi si verifichino con almeno 30 gradi di inclinazione pelvica sinistra (Kinsella et al. 1994).
Cuneo di schiuma sotto la parte bassa della schiena destra della donna incinta per inclinare il bacino a sinistra.
Infine, una donna afroamericana di 20 anni, sana, senza psicotropi durante la sua prima gravidanza chiese di avere un ventilatore acceso per raffreddarla al minuto 11 della sua 11a sessione TMS. Aveva 33 settimane e 2/7 giorni di età gestazionale. Ha dichiarato di avere le vertigini, così abbiamo spinto il cuneo lombare più in basso sotto il suo lato destro e le vertigini si sono risolte immediatamente. La sua pressione era di 118/69 mmHg, non indicativa di una sindrome ipotensiva supina. Poiché la sua pressione era normale e i suoi sintomi si sono risolti immediatamente, non sono state intraprese ulteriori azioni.
Il posizionamento per la TMS è diverso a seconda del dispositivo utilizzato. Non tutti i dispositivi avrebbero un soggetto in posizione supina. Tuttavia, dato il crescente interesse nell’uso della TMS in gravidanza, è importante condividere rapidamente le informazioni riguardanti la sua sicurezza in questa popolazione speciale. Nessuna delle donne aveva un BMI aumentato, ma erano tutte nel terzo trimestre di gravidanza. Durante la gravidanza, le donne sviluppano la circolazione venosa collaterale; nelle donne che non è ben sviluppato sono a rischio di sviluppare sintomi ipotensivi quando sdraiati sulla schiena. La bobina magnetica deve essere posizionata dopo il posizionamento del soggetto e il posizionamento del cuneo. In conclusione, quando si dà la TMS alle donne incinte si consiglia di evitare la posizione supina e monitorare attentamente le donne incinte per i segni e i sintomi della sindrome di ipotensione supina.