Diversi studi hanno dimostrato che la prevalenza della malattia renale cronica (CKD) sta aumentando utilizzando le definizioni di consenso sviluppate dalla Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI). Queste definizioni e la stadiazione della CKD permettono ai ricercatori di confrontare la prevalenza della malattia nel tempo e tra le popolazioni e stabilire collegamenti tra la CKD e altre malattie. Per esempio, è ben stabilito che la CKD è un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari e questo rischio è significativo anche con una lieve compromissione della funzione renale. In questo numero di Kidney International, Hsu e colleghi esplorano la relazione tra stadio CKD e il rischio di sviluppare lesioni renali acute (AKI). Essi dimostrano che anche una lieve compromissione cronica della funzione renale aumenta significativamente il rischio di AKI.
I pazienti con malattia renale ‘acuta-on-cronica’ dovrebbero essere familiari alla maggior parte dei nefrologi. In termini di pratica clinica, uno dei punti di forza dello studio di Hsu et al. è la quantificazione della relazione tra lo stadio CKD e il rischio di AKI in ospedale, che richiede la dialisi. Gli autori hanno studiato un grande gruppo di pazienti, adulti di una coorte Kaiser Permanente nel nord della California. Per definizione, questa popolazione ha un’assicurazione sanitaria e speriamo che gli studi futuri includano pazienti senza assicurazione. La stadiazione della CKD ‘basale’ si è basata sulle misurazioni ambulatoriali della creatinina sierica precedenti all’episodio indice di AKI, un vantaggio significativo rispetto alla deduzione della creatinina basale dalle misurazioni ospedaliere. Questa strategia permette una visione più inclusiva e forse più accurata della popolazione acuta e cronica. Quando l’incidenza dell’AKI richiesta dalla dialisi è stata confrontata tra gli stadi della CKD, gli autori hanno scoperto che “la propensione a sviluppare l’AKI richiesta dalla dialisi è un’altra complicazione della CKD il cui rischio aumenta notevolmente sotto un GFR stimato di 60 ml/min/1.73m2”. Inoltre, il diabete preesistente, l’ipertensione e la proteinuria hanno anche aumentato significativamente il rischio di AKI in ospedale, che richiede la dialisi.
Questi risultati possono essere la punta dell’iceberg in quanto il rischio di AKI non richiedente la dialisi (una malattia con una significativa morbilità e mortalità) rimane indeterminato. Questo aumento del rischio di AKI attraverso le fasi della CKD merita una chiara traduzione alla comunità non nefrologica, poiché i pazienti con CKD sono spesso esposti a farmaci potenzialmente nefrotossici, nonché a insulti chirurgici e settici, ed è importante che tutti i medici riconoscano l’aumento del rischio e il significato di un deterioramento acuto della funzione renale. Inoltre, i nefrologi dovrebbero continuare a incoraggiare l’inclusione dei pazienti con CKD negli studi clinici piuttosto che la loro esclusione. Allo stesso modo, dato il loro aumentato rischio, i pazienti con CKD meritano di essere inclusi nei futuri studi sulla prevenzione o sul trattamento dell’AKI. L’inclusione nei trial non solo fornirà dati preziosi per guidare la pratica clinica, ma permetterà anche la raccolta di campioni biologici per gli studi sui biomarcatori. La necessità di nuovi biomarcatori riflette i limiti ben descritti della creatinina sierica, per esempio, nello studio di Hsu et al. la creatinina non può facilmente distinguere tra la progressione naturale della CKD e la malattia ‘acuta su cronica’. I biomarcatori che distinguono l’AKI dalla disfunzione renale cronica potrebbero essere preziosi per determinare dove ‘inizia l’AKI e finisce la CKD’ – una domanda che potrebbe avere significative implicazioni terapeutiche. Quale, se c’è, degli attuali candidati si dimostrerà clinicamente utile rimane da determinare, ma la raccolta di campioni da grandi studi di pazienti ben caratterizzati sarà essenziale per lo sviluppo del biomarcatore.
In confronto alla CKD, se rivolgiamo la nostra attenzione verso la definizione e la stadiazione dell’AKI allora siamo all’apice di un progresso significativo. Non irragionevolmente, Hsu et al. hanno definito l’AKI “come un picco di creatinina sierica ricoverata maggiore del 50% rispetto all’ultima creatinina sierica ambulatoriale osservata prima dell’ammissione e il ricevimento della dialisi in ospedale”. Tra i nefrologi non c’è consenso riguardo ai tempi di inizio della dialisi nell’AKI e questo è un problema continuo se la dialisi viene usata come end-point. Altri studi hanno definito l’AKI in molti altri modi, rendendo difficili i confronti tra gli studi. Nonostante questa eterogeneità, è chiaro che l’AKI è una malattia importante poiché l’incidenza è in aumento e lo sviluppo di AKI aumenta significativamente la mortalità. L’impatto dell’AKI sul rischio a lungo termine di sviluppare la CKD e le malattie cardiovascolari è incerto ed è una priorità di ricerca identificata da un recente processo interdisciplinare Delphi. Per promuovere la coerenza della ricerca, l’Acute Kidney Injury Network (AKIN) ha descritto degli standard comuni per la diagnosi e la classificazione dell’AKI e l’adozione di una stadiazione coerente nei futuri studi epidemiologici ha il potenziale per galvanizzare la ricerca. Tuttavia, un rischio inerente alla definizione dei criteri di stadiazione è che quando vengono stabiliti nuovi biomarcatori, o quando nuovi dati obbligano a riclassificare i confini della stadiazione, ulteriori cambiamenti possono creare confusione e possono servire da disincentivo a condurre studi longitudinali per paura dell’obsolescenza. Questo crea un po’ una situazione da Comma 22, in cui i dati di grandi popolazioni di pazienti sono necessari per stabilire criteri di stadiazione di consenso, ma i criteri di stadiazione sono necessari per analizzare i dati in modo standardizzato, specialmente in uno studio longitudinale. È necessario mantenere un equilibrio tra questi parametri contrastanti mentre regoliamo iterativamente i criteri di stadiazione e valutiamo i risultati dei pazienti. Per esempio, la raccolta dei dati e dei campioni biologici dovrebbe essere il più completa possibile per consentire la rianalisi dei dati quando i criteri di stadiazione cambiano.
Lo studio di Hsu et al. fornisce informazioni preziose sulla relazione tra CKD e AKI. Futuri studi longitudinali su larga scala che impiegano e mettono in discussione i criteri di stadiazione proposti consentiranno una comprensione ancora più accurata del rischio, prevedono gli esiti e, infine, guidano il processo decisionale e sviluppano nuove terapie.
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