PU convenzionale: tecnica ed esiti
La tecnica convenzionale per la PU fu descritta meticolosamente da Blandy nel 1968 e, all’epoca, la sua descrizione era certamente un adattamento di una procedura consolidata resa popolare da Leadbetter (1). Tuttavia, una caratteristica distintiva della procedura di Blandy era l’utilizzo di un lembo di pelle scrotale elastico e mobile al posto della pelle perineale per completare l’anastomosi uretrocutanea. Nonostante abbia quasi cinquant’anni, molti urologi eseguono ancora la PU come descritto da Blandy nella pratica urologica contemporanea.
La descrizione di Blandy dell’uretroplastica convenzionale prevedeva un’incisione perineale a Y rovesciata con mobilizzazione del lembo scrotale verso il segmento uretrale bulbare. L’uretra è stata prima aperta, seguita da un’incisione dell’uretra storta e dall’identificazione del verumontano. Il lembo scrotale e la pelle rimanente sono stati infine cuciti al bordo dell’uretra bulbare scorticata con una sutura non assorbibile, completando così l’uretrotomia. Questa procedura abbastanza semplice è stata da allora il pilastro della PU (4).
Nel 1971, Blandy pubblicò un’esperienza retrospettiva aggiornata di PU utilizzando la sua tecnica precedentemente descritta (6). Nessuno dei 70 casi riportati, tra cui 51 (73%, 51/70) che sono andati avanti per un ulteriore completamento di un secondo stadio di uretroplastica di Johansen, ha riportato stenosi ricorrenti, incontinenza o impotenza durante un follow-up mediano di 3 anni. Il sanguinamento dallo spongiosum, lo sloughing della punta del lembo scrotale, il bridging delle linee di sutura opposte e la formazione di fistole sono state le principali complicazioni incontrate.
In una grande serie contemporanea retrospettiva con un follow up mediano di 22 mesi, McAninch e colleghi hanno riportato risultati favorevoli in 38 uomini sottoposti a PU convenzionale a causa di una profonda malattia da stenosi uretrale (7). Sebbene la localizzazione e l’eziologia della stenosi variassero, la stenosi in seguito a riparazioni di ipospadia e LS erano le eziologie più comuni per gli uomini sottoposti a PU. Riflettendo la complessità della malattia da stenosi uretrale, più della metà della serie (61%, 23/38) aveva subito una precedente uretroplastica. Citando la soddisfazione generale dei modelli di svuotamento dopo l’uretroplastica di primo stadio con creazione di PU, solo nove pazienti (24%, 9/38) hanno scelto di procedere con l’uretroplastica di secondo stadio. È interessante notare che il numero totale di uretroplastiche è aumentato nel corso del periodo di studio, così come il numero di procedure definitive di primo stadio.
La più grande e forse più completa analisi retrospettiva di PU convenzionale è stata eseguita recentemente da Barbagli e soci su 173 pazienti in un periodo di 29 anni (8). Con un follow-up mediano di 62 mesi, gli investigatori hanno riportato il loro tasso di successo complessivo, definito come libertà dalla strumentazione post-operatoria, al 70%. L’età, la lunghezza della stenosi superiore a 6 cm e la stenosi dopo la riparazione dell’ipospadia erano tutti indicatori prognostici favorevoli per il successo della PU, mentre i pazienti con una storia di stenosi infettiva o traumatica erano a maggior rischio di fallimento della PU. Rispecchiando i risultati della serie di McAninch, quasi il 75% dei pazienti ha rinunciato all’opzione dell’uretroplastica di secondo stadio e ha scelto di rimanere con l’unità di elaborazione. Una serie simile pubblicata nello stesso anno ha esaminato un’ampia esperienza europea multistituzionale con 215 pazienti con LS che avevano una malattia complessa della stenosi uretrale. Una percentuale notevole di pazienti (21,8%, 47/215) è stata sottoposta a PU definitiva utilizzando un approccio convenzionale con una percentuale di successo simile del 72% (9).
L’osservazione che i pazienti sottoposti a PU come parte di un’uretroplastica pianificata in due fasi possono tranquillamente rinunciare alla seconda fase, ha sollevato la questione se i tentativi “eroici” di stabilire la continuità uretrale siano giustificati. L’esperienza di 11 anni della Duke University ha rivelato risultati favorevoli con PU in 44 dei 63 pazienti che sono stati sottoposti solo alla prima fase di un’uretroplastica pianificata in due fasi. A 38,5 mesi di follow-up, nessun paziente ha avuto bisogno di una procedura rioperatoria o di una dilatazione e tutti i pazienti hanno riferito alti livelli di felicità dopo l’intervento (10).
Nonostante la relativa scarsità di dati, le serie retrospettive esistenti che valutano l’uretra convenzionale dimostrano generalmente risultati eccellenti in termini di recidiva della stenosi e qualità della vita indipendentemente dall’eziologia della stenosi. Nei pazienti sottoposti a PU convenzionale, la stenosi della PU è un evento raro che si evita al meglio se il chirurgo determina la lunghezza adeguata del lembo scrotale prima di praticare l’incisione perineale a Y. Tuttavia, poiché la PU diventa un trattamento sempre più accettabile nell’armamentario ricostruttivo per i casi più complessi, fattori del paziente come l’obesità o la malattia da stenosi pan-uretrale possono rendere difficile l’esecuzione della PU convenzionale. Riconoscendo questa limitazione, gli autori dello studio riportano una descrizione dettagliata e una revisione dei risultati di una nuova tecnica di PU a 7 lembi che non richiede una stima della lunghezza del lembo prima dell’incisione (11).