Un uomo di 59 anni, governante dell’ospedale, che ha fumato un mezzo pacchetto di sigarette al giorno per 30 anni, ha sviluppato un forte dolore al petto che si è irradiato alla spalla sinistra alle 20:00. Era accompagnato da dispnea, nausea e vomito. Non venne in ospedale fino alle 3 del mattino seguente. L’esame non ha rivelato alcuna anormalità. La sua pressione sanguigna era di 111/80 mm Hg. Un elettrocardiogramma (ECG) è stato registrato (Figura 1), e poi è stata iniziata una flebo di nitroglicerina.
Elettrocardiogramma di ammissione in un uomo di 59 anni con 7 ore di dolore al petto. Vedere il testo per la spiegazione.
L’ECG ha mostrato ritmo sinusale normale; onde Q nelle derivazioni II, III e aVF suggerendo la possibilità di un infarto miocardico inferiore, probabilmente vecchio; e l’elevazione del segmento ST nelle derivazioni I, II, aVL e V4-V6 senza elevazione in V1-V3. C’era una depressione ST reciproca nelle derivazioni III, aVR e V1. Questo modello indicava una localizzazione prevalentemente laterale dell’infarto acuto (1). Questo è stato confermato da arteriografia coronarica, che ha mostrato una normale arteria principale sinistra, un restringimento del 25% dell’arteria discendente anteriore sinistra, e solo irregolarità luminali nelle arterie coronarie circonflesse sinistra e destra. L’arteria colpevole era il ramus intermedius, che ha fornito il miocardio tra le distribuzioni della sinistra discendente anteriore e sinistra arterie coronarie circonflesse. Anche se il ramus era solo 40% ristretto in diametro, conteneva coaguli intraluminali, e i suoi due rami principali erano occlusi, presumibilmente da coagulo embolizzato.
I rami occlusi del ramus intermedius non sono stati considerati adatti per angioplastica/stenting. La trombolisi non è stata intrapresa a causa del lungo intervallo di tempo dall’inizio del dolore, che si era quasi completamente risolto alla fine del cateterismo diagnostico, e il reperto angiografico della normale funzione ventricolare sinistra. Inoltre, il paziente aveva dato una storia di tre ictus, uno recente, e anche se non c’era alcuna prova per sostenere questo, i medici hanno rifiutato di rischiare trombolisi.
Anche se il ramus intermedius può fornire un grande volume di miocardio, di solito è molto meno di quello fornito dalla sinistra anteriore discendente, circonflesso sinistro, o arterie coronarie destre, e invece è simile a quello fornito da una diagonale prossimale o ramo marginale ottuso. La troponina I di questo paziente ha raggiunto un picco di 25 ng/mL (riferimento < 0,04), indicando un infarto di dimensioni moderate. Non ha avuto ulteriori sintomi ed è stato dimesso il quarto giorno di ospedale su aspirina 325 mg al giorno, clopidogrel 75 mg, lisinopril 10 mg, atorvastatina 80 mg, metoprololo 75 mg due volte al giorno, e nitroglicerina sublinguale come necessario. È stato istruito a non fumare e a venire alla clinica cardiologica in 2 settimane.