I corpi estranei della superficie oculare sono una forma frequente di trauma oculare, che rappresentano circa il 40% di tutti i traumi oculari e sono responsabili di quasi il 2% di tutte le visite al pronto soccorso.1 I pazienti generalmente si presentano alla clinica con una storia molto chiara di essere stati colpiti nell’occhio con materiale estraneo, ma occasionalmente non hanno alcuna storia se non un’irritazione recente. Il materiale può essere metallico, vetro, pietra o organico e, in una certa misura, il tipo dovrebbe aiutare a determinare il corso del trattamento. Anche se i pazienti hanno spesso un forte disagio, il livello di morbilità visto come risultato di una lesione da corpo estraneo è tipicamente lieve.
Mentre la diagnosi effettiva di un corpo estraneo corneale è generalmente facile da raggiungere, il trattamento di queste lesioni richiede più di una risposta impulsiva. Come per qualsiasi lesione dell’occhio, le considerazioni diagnostiche e terapeutiche con i corpi estranei corneali dovrebbero includere la diagnosi della natura precisa della lesione, la valutazione della capacità di trattare la lesione nella fase acuta senza peggiorare il decorso e, data la natura del corpo estraneo, l’anticipazione e il trattamento di eventuali sequele a lungo termine.
Questo paziente è stato inviato per la valutazione della cicatrice causata da un corpo estraneo e la rimozione dell’anello di ruggine. Fare clic sull’immagine per ingrandirla.
Identificare il colpevole
Prima di rimuovere semplicemente l’agente offensivo, è importante valutare attentamente lo stato generale dell’occhio, la natura del corpo estraneo e la profondità della lesione. Le caratteristiche specifiche del paziente e del materiale hanno il potenziale di aumentare il rischio di complicazioni e dovrebbero modellare il corso del trattamento a breve e lungo termine.
È facile farsi trascinare dall’emozione di identificare un problema e offrire un trattamento; tuttavia, prima che un corpo estraneo venga rimosso e il caso venga chiuso, l’occhio coinvolto deve essere attentamente valutato per garantire che non esistano corpi estranei secondari della superficie oculare e che non ci siano segni di un corpo estraneo intraoculare trattenuto. I medici devono valutare attentamente il segmento anteriore e scrutare la cornea, così come la congiuntiva bulbare e palpebrale con e senza colorante fluoresceina, che evidenzierà le aree di rottura epiteliale. La valutazione corneale dovrebbe escludere qualsiasi sottile lacerazione a tutto spessore (che, nel caso di piccoli corpi estranei, può essere autosigillante a causa del calore di una ferita penetrante). Anomalie dell’iride e della pupilla, anche un’iride sottilmente picchiettata, indicano anche un possibile corpo estraneo intraoculare trattenuto e dovrebbero richiedere una gonioscopia (dopo che i corpi estranei sono stati rimossi e il globo è relativamente trasparente con una camera anteriore formata e una pressione intraoculare normale).
Anche se la camera anteriore avrà spesso una sottile irite traumatica, se questa irite rimane cronica dopo la rimozione del materiale, questo è un forte indicatore di materiale intraoculare trattenuto, che richiede un esame più attento. Qualsiasi rottura del cristallino o della capsula comporterà uno sviluppo quasi immediato e significativo della cataratta, indicando anche la penetrazione intraoculare e guidando la valutazione. Se esistono questi indicatori di materiale intraoculare, il paziente dovrebbe essere dilatato alla visita iniziale.
Il clinico deve anche essere consapevole della precedente storia oftalmica del paziente. La precedente chirurgia corneale, in particolare la LASIK, può influire sulla prognosi quando si tratta di un corpo estraneo che è penetrato nell’interfaccia del lembo. In questo scenario si possono sviluppare problemi con la crescita epiteliale. Anche i pazienti sottoposti a cheratoplastica devono essere segnalati, poiché la rottura dell’interfaccia potrebbe verificarsi con una rimozione aggressiva, in particolare nei trapianti relativamente freschi. Questi pazienti sono a maggior rischio di superinfezioni resistenti ai farmaci.
Questo OCT corneale del paziente dalla prima immagine mostra una significativa cicatrice corneale troppo profonda per la PTK. Questo caso evidenzia come l’uso aggressivo di una spazzola Alger per la rimozione della ruggine può portare a cicatrici corneali significative.
Natura del corpo estraneo
La composizione del corpo estraneo è più tipicamente legata alla storia specifica al momento della lesione. Le storie di saldatura e molatura produrranno corpi estranei metallici, gli strumenti di percussione produrranno oggetti di pietra/ceramica o metallici e le lesioni paesaggistiche (spesso causate da tagliabordi) coinvolgeranno materiale organico o di pietra (anche se il materiale di pietra in questi casi dovrebbe essere trattato in modo simile al materiale organico, per quanto riguarda il rischio di infezione).
Infine, le tarantole da compagnia, anche se si incontrano raramente, sono una fonte ben descritta di corpi estranei della superficie oculare, poiché i peli delle loro zampe possono periodicamente finire sulla superficie oculare quando un paziente che ha recentemente maneggiato il suo animale domestico si è strofinato gli occhi. Queste fibre sono spinate e possono incastrarsi facilmente nella cornea e nella congiuntiva.
Come per qualsiasi corpo estraneo, le considerazioni sul materiale primario includono la formazione di ruggine corneale con materiale metallico ferroso, il rischio di infezione con materiale organico o il rischio di contaminazione con materiale fungino o specie batteriche atipiche quando il materiale proviene da una fonte ambientale non chiara.
I medici dovrebbero valutare attentamente la profondità del corpo estraneo prima di rimuoverlo, poiché non è necessario rimuovere vetro, ceramica o pietra profondi se non hanno un impatto sulla visione, mentre il materiale metallico o organico molto profondo dovrebbe essere probabilmente indirizzato a uno specialista a causa del rischio di penetrazione e di cicatrici avanzate.
Anche se può sembrare semplice valutare la profondità, in molti casi può essere difficile delimitare chiaramente il livello di penetrazione; quindi, un esame ravvicinato con una sezione ottica sottile è garantito. In casi poco chiari, l’OCT corneale può dimostrare chiaramente le zone di penetrazione.
La profondità della lesione dovrebbe anche essere considerata prima di usare una fresa a pennello Alger sugli anelli di ruggine corneali. Le frese a pennello Alger sono ampiamente segnalate come dotate di una frizione sensibile alla pressione che impedirà al meccanismo di penetrare la membrana di Bowman; tuttavia, se il corpo estraneo stesso sta penetrando la membrana di Bowman, non c’è più una resistenza efficace per avviare l’arresto, che può portare ad ampie cicatrici se usato in modo aggressivo.
Nei casi di lesioni penetranti, si dovrebbe stabilizzare il globo e poi fare riferimento ad una valutazione specialistica.
Corpo estraneo trattenuto da un tagliaerba a filo. Si noti la distorsione della pupilla, che indica che la ferita è stata penetrante ed evidenzia il potenziale di un corpo estraneo intraoculare trattenuto. Data la natura della lesione, esiste un rischio significativo di cheratite microbica o di endoftalmite.
La lesione acuta
A parte un corpo estraneo penetrante o inerte/profondo, il materiale dovrebbe essere rimosso con il paziente in anestesia topica nella clinica. Con una buona cooperazione del paziente, questo è possibile senza uno specolo palpebrale, ma quando il blefarospasmo è intenso, i medici dovrebbero usare uno specolo. In casi molto superficiali, il materiale può spesso essere semplicemente rimosso con un applicatore con la punta di cotone. Nei casi più profondi, sono necessari mezzi più invasivi.
A seconda delle preferenze del medico, ci sono una serie di dispositivi accettabili per la rimozione di un corpo estraneo corneale: golf spud, pinze da gioielliere, sonda magnetica o aghi di piccolo calibro. Tutti gli strumenti devono essere sterili. L’obiettivo è la rimozione totale del materiale e di qualsiasi piccola particella rimasta dopo la rimozione del corpo estraneo primario. Tuttavia, la rottura stromale porterà alla cicatrizzazione, e ampie interruzioni qui dovrebbero essere limitate quando non necessario.
Qualunque corpo estraneo contenente ferro causerà il deposito di ruggine sulla cornea adiacente poco dopo il contatto con la superficie oculare. Il meccanismo probabilmente coinvolge la risposta immunitaria a un corpo estraneo ferroso in contrapposizione alla semplice inoculazione e diffusione, e non è correlato allo stato termico del corpo estraneo.2
A prescindere dalla precisa origine fisiologica degli anelli di ruggine corneali, la loro presenza spesso induce infiammazione e rallenta la guarigione e provoca necrosi stromale localizzata, a differenza delle numerose altre forme di depositi di ferro che si verificano all’interno della cornea come le linee di Hudson-Stahli, le linee di Stocker e gli anelli di Fleicher. Questi dovrebbero essere rimossi il più accuratamente possibile quando si incontrano.3,4 Come per la rimozione del corpo estraneo stesso, la rimozione dell’anello di ruggine può essere effettuata con diversi dispositivi, il più popolare dei quali è un ago di piccolo calibro e una fresa oftalmica. Gli studi clinici mostrano una rimozione più uniforme e completa della ruggine con la fresa rispetto alla rimozione manuale con un ago, e facilita anche una guarigione più rapida; tuttavia, un modello animale di rimozione dell’anello di ruggine ha mostrato una tendenza a una cicatrizzazione più profonda quando è stata usata la fresa.1,5 Ancora una volta, sebbene la rimozione della ruggine corneale aiuti a facilitare una rapida risposta di guarigione, un’applicazione stromale diffusa della fresa può portare a cicatrici significative. La rimozione di tutto il materiale di ruggine nel corso di diverse visite, poiché il materiale di ruggine più periferico può migrare superficialmente, può essere preferibile quando l’anello è grande e profondo e parte del materiale non viene rimosso facilmente. Durante questo periodo, la ruggine che non ostacola la guarigione della cornea può essere lasciata al suo posto.6
Una volta che la rimozione del corpo estraneo e di qualsiasi anello di ruggine è stata realizzata, il paziente dovrebbe essere trattato in modo simile ai pazienti con un’abrasione corneale. Gli antibiotici topici dovrebbero essere applicati in tutti i casi. Mentre gli antimicrobici oftalmici generici sono accettabili nei casi senza storia preoccupante, in quelli con una storia preoccupante dovrebbe essere prescritto un fluorochinolone di ultima generazione. In questi casi, generalmente preferisco Vigamox (moxifloxacina 0,5%, Alcon) per la sua mancanza di conservante. Anche se i medici dovrebbero essere consapevoli del rischio di infezione fungina ed estendere gli intervalli di follow-up e il corso totale di follow-up nel contesto di corpi estranei ad alto rischio, il trattamento con un antifungino profilattico non è giustificato nella maggior parte dei casi.
Per il comfort, la cicloplegia può essere utile e un dosaggio limitato di FANS oftalmici topici può anche ridurre il dolore, anche se queste gocce possono occasionalmente portare a problemi di guarigione della cornea. Una lente a contatto a benda può anche essere utilizzata fino alla chiusura del difetto epiteliale. Una terapia più avanzata con tessuto amniotico potrebbe essere utilizzata ma non è necessaria nella maggior parte dei casi. Un corticosteroide (da solo o in combinazione con uno steroide topico antibiotico) non dovrebbe generalmente essere usato nei casi di corpo estraneo organico corneale (anche con irite traumatica) fino a quando l’epitelio non sia guarito a causa del rischio di potenziare una grave infezione. Nei casi in cui la cicatrizzazione che limita la visione è una preoccupazione, il tessuto amniotico può essere applicato, in quanto può aiutare a mitigare in qualche misura il rischio di cicatrizzazione superficiale. Il follow-up dovrebbe avvenire poco dopo per garantire un’adeguata guarigione e consentire la rimozione di una lente a contatto morbida bendata, se utilizzata.
Post-Trauma Considerazioni
Le considerazioni di follow-up dei corpi estranei corneali dovrebbero anche coinvolgere il trattamento di qualsiasi sequela che possa sorgere. Per consentire una diagnosi tempestiva delle complicazioni, oltre al follow-up da uno a due giorni dopo la lesione, i medici dovrebbero seguire circa una settimana dopo, anche se queste raccomandazioni possono variare caso per caso. I problemi che si sviluppano giorni e mesi dopo la lesione originale potrebbero essere banali come un occhio che non guarisce bene o significativi come una cheratite microbica. Occasionalmente, un corpo estraneo e la sua rimozione possono lasciare una cicatrice visivamente significativa, che dovrebbe essere valutata per la sua capacità di essere rimossa.
Il corpo estraneo corneale di semi vegetali comporta un aumento del rischio di cheratite microbica fungina. Fare clic sull’immagine per ingrandirla.
Cosa può andare storto?
A volte, i pazienti con rimozione di un corpo estraneo si presentano al follow up con complicazioni, come:
La ferita non guarisce. In quasi tutti i casi, i difetti epiteliali da corpi estranei corneali guariscono rapidamente e senza complicazioni una volta che il corpo estraneo e qualsiasi anello di ruggine sono stati rimossi. La non-guarigione si verifica più tipicamente quando un deposito di ruggine corneale non è sufficientemente rimosso, e risulta in un’area di necrosi. A questo punto, una spazzola Alger o un ago di piccolo calibro spesso rimuoverà più facilmente la ruggine corneale residua rispetto alla visita iniziale. Anche l’eventuale tessuto necrotico, che ritarda l’epitelizzazione, dovrebbe essere sbrigliato. Se non si è sicuri se si ha a che fare con tessuto necrotico o con un infiltrato, che può avere un aspetto simile (anche se si comporta in modo diverso quando viene sbrigliato meccanicamente – il tessuto necrotico è generalmente più morbido e più facilmente sbrigliato di un infiltrato), sarebbe opportuno mettere in coltura il materiale su un tampone preconfezionato. Nei casi in cui non c’è necrosi o ruggine corneale residua, la neurotrofia, l’esposizione o una grave malattia della superficie oculare potrebbero essere il colpevole, poiché ognuno di questi può rallentare la guarigione e dovrebbe essere attentamente valutato e trattato. Anche se non sono necessari nella maggior parte dei casi di corpi estranei corneali, in qualsiasi difetto corneale che non guarisce, una membrana amniotica senza sutura è una grande opzione per accelerare le cose. Continuare la terapia antibiotica a dosaggi efficaci è necessario finché persiste un difetto epiteliale.
Infezione. Il trauma non chirurgico della superficie oculare è il maggior fattore di rischio per la cheratite infettiva nei paesi in via di sviluppo ed è anche responsabile di una percentuale significativa di casi negli Stati Uniti. L’infezione fungina porta un’associazione ben nota con il trauma corneale da materiale vegetale, ma altre eziologie infettive, come i micobatteri non tubercolari, Nocardia e Acanthameoba sono tutti ampiamente distribuiti nell’ambiente e sono associati a traumi esterni. Le lesioni da corpo estraneo provenienti da fonti sospette dovrebbero essere seguite da vicino per un periodo più lungo e dovrebbero probabilmente essere trattate con antibiotici più forti di quelle da materiale più pulito. Le infiltrazioni che si sviluppano da siti di traumi esterni devono essere coltivate e trattate in modo aggressivo, o indirizzate a uno specialista, poiché in molti di questi casi si ha a che fare con un organismo atipico.
Erosione corneale ricorrente (RCE). Si tratta di un’entità clinica di frequente riscontro, spesso associata a un trauma, nella maggior parte dei casi una lacerazione superficiale dell’epitelio corneale e della membrana di Bowman da parte di un’unghia. Data l’eziologia traumatica condivisa, una lesione corneale da corpo estraneo può sembrare una fonte probabile di sviluppo della RCE. La realtà, tuttavia, è che i corpi estranei raramente causano questa condizione. La ragione di questa differenza ha a che fare con la profondità della lesione e la fisiopatologia della RCE. Qualsiasi lesione che rimuove l’epitelio ma non impatta la membrana di Bowman guarirà senza problemi. Qualsiasi lesione che rimuove l’epitelio e interrompe irregolarmente la membrana di Bowman ma non interrompe lo stroma ha una maggiore probabilità di portare a RCE, poiché i complessi di ancoraggio epiteliale sono interrotti in questi casi. Tuttavia, qualsiasi lesione che interrompe irregolarmente l’epitelio, la membrana di Bowman e lo stroma ha un basso tasso di RCE a causa della cicatrizzazione associata all’attivazione dei cheratociti (che si verifica nei casi di trauma stromale). Questo porta al rafforzamento dell’adesione epitelio-stroma e a un basso rischio di RCE. Nella maggior parte dei casi, i corpi estranei corneali penetrano attraverso lo stroma, per cui l’associazione con la RCE è molto ridotta.
Un piccolo pezzo di vetro trattenuto è presente nello stroma medio. Il materiale è fuori dall’asse visivo e inerte e quindi può essere lasciato da solo.
Sicatrici post-traumatiche
Le cicatrici si verificano in tutti i casi di lesioni stromali e ci si deve aspettare un certo grado di esse dopo la rimozione del corpo estraneo. In molti casi di piccole lesioni focali, queste cicatrici non hanno un impatto significativo sulla visione, anche quando l’asse visivo è coinvolto. Occasionalmente, tuttavia, con una lesione da corpo estraneo grande, diffusa (come accade per i vetri in frantumi) o profonda, la cicatrizzazione stromale può essere significativa e può verificarsi un’alterazione della vista. In questi casi, le opzioni chirurgiche possono essere considerate. Per qualsiasi intervento chirurgico, è meglio che il paziente aspetti un minimo di sei mesi dopo la lesione per permettere all’occhio di guarire completamente. Se la visione o le misure cheratometriche cambiano significativamente durante questo periodo, il paziente dovrebbe aspettare altri sei mesi; per qualsiasi correzione chirurgica è importante avere una cornea relativamente stabile. Una volta che la cornea si stabilizza, le opzioni chirurgiche da considerare includono: trapianto di cornea; cheratoplastica penetrante (PK) o cheratoplastica lamellare anteriore profonda (DALK) per cicatrici corneali centrali profonde; o cheratectomia fototerapeutica (PTK) per cicatrici stromali anteriori.
Mentre il trapianto per una cicatrice da corpo estraneo è raro, la PTK è frequentemente usata in questa funzione. La PTK utilizza il laser ad eccimeri per rimuovere il tessuto corneale e può trattare abbastanza efficacemente l’opacità superficiale o anche zone di astigmatismo corneale irregolare, entrambe fonti frequenti di perdita della vista da cicatrici corneali. Nella maggior parte dei casi, come con la PRK tradizionale, il centro chirurgico non rimuoverà il tessuto oltre un letto stromale residuo di 300µm – 350µm e quindi le cicatrici devono essere anteriori. Inoltre, poiché la procedura comporta la rimozione di tessuto corneale, si verifica un effetto di appiattimento, che riduce la miopia o aumenta l’ipermetropia, una caratteristica che può essere utile in alcuni casi e uno svantaggio in altri. I trattamenti anti-iperopia possono essere utilizzati quando questo spostamento non è desiderabile, ma i trattamenti laser per ipermetropia non sono così accurati o efficaci a lungo termine come i trattamenti per miopia.
Si deve anche notare che qualsiasi applicazione ad eccimeri per l’astigmatismo irregolare secondario a una cicatrice ha risultati meno precisi e un’adeguata consulenza al paziente sull’obiettivo della procedura (ridurre, ma forse non eliminare, l’irregolarità) è fondamentale. Come parte del workup per questi pazienti, una sovrarefrazione diagnostica con sferocilindro rigido gas permeabile (RGP) può essere utile per determinare la quantità di visione ridotta dall’irregolarità corneale (che l’RGP correggerà) o dall’opacità (che l’RGP non correggerà) e può aiutare a guidare il processo decisionale chirurgico.
Per cicatrici profonde o a tutto spessore, la PK e la DALK possono essere opzioni da considerare. Data la spesa dell’intervento, la lunghezza del recupero, il rischio di complicazioni e l’incerto punto finale refrattivo, la PK e la DALK dovrebbero essere riservate a cicatrici visivamente significative che non possono essere corrette con un RGP.
Data la frequenza con cui si verificano le lesioni corneali da corpo estraneo, la maggior parte degli OD sono ben esperti nella loro gestione, anche se se non si è abituati ad eseguire manipolazioni manuali all’occhio, o non si è trattato uno di questi casi nel tempo, alcuni aspetti più sottili della loro cura possono essere trascurati. Come per la gestione di qualsiasi lesione oculare acuta, è importante essere consapevoli di entrambe le considerazioni acute (materiale, profondità, grado di compromissione del tessuto oculare) e croniche (potenziale di cicatrizzazione, infezione e scarsa guarigione) prima di iniziare il trattamento per garantire i migliori risultati e le aspettative appropriate del paziente.
Il Dott. Bronner è un optometrista al Pacific Cataract Laser Institute di Kennewick, Wash.
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