Malattia celiaca

La malattia celiaca differisce dalle allergie alimentari mediate dalle IgEmediata dalle allergie alimentari IgE in diversi aspetti importanti. La celiachia NON è mediata da anticorpi specifici all’allergene, comprese le IgE. La celiachia è una reazione di ipersensibilità ritardata in cui i sintomi si sviluppano 48-72 ore dopo l’ingestione del cibo incriminato, in contrasto con le allergie alimentari IgE-mediate in cui i sintomi si sviluppano piuttosto rapidamente. Ma la celiachia condivide anche alcune caratteristiche comuni con le allergie alimentari IgE-mediate. La celiachia è mediata immunologicamente, anche se non da anticorpi. La celiachia colpisce solo alcuni individui nella popolazione. E, soprattutto, gli individui con malattia celiaca devono evitare la frazione proteica causale, il glutine, nella loro dieta.

La malattia celiaca è anche conosciuta come sprue celiaca, sprue non tropicale, o enteropatia sensibile al glutine. Questa malattia è una sindrome da malassorbimento che si verifica in individui sensibili al consumo di grano, segale, orzo e cereali affini (vedi tabella 1). La malattia celiaca è il miglior esempio di reazioni di ipersensibilità ritardate associate agli alimenti.

Incluso in questa pagina:

1. Vocabolario
2. Meccanismo
3. Sintomi e Sequele
4. Fonti
5. Fattore causale
6. Prevalenza e persistenza
7. Gestione e Dose Minima Elicitante
8. Tabella: Ingredienti derivati dal glutine
9. Rilevamento

La malattia celiaca è diventata più complessa con la scoperta della sensibilità al glutine non celiaca, un’intolleranza al glutine che non ha tutte le caratteristiche diagnostiche della malattia celiaca.

Nel 2012, una task force multidisciplinare di medici di sette paesi si è riunita per rivedere e valutare la terminologia per tutte le condizioni relative all’intolleranza al glutine. Hanno sviluppato raccomandazioni per il vocabolario ideale per descrivere queste varie condizioni, la cosiddetta definizione di Oslo per la malattia celiaca e termini correlati. (vedi Vocabolario)

Meccanismo

La malattia celiaca è un’enteropatia intestinale immunomediata precipitata dall’esposizione al glutine alimentare in individui geneticamente predisposti. Questa enteropatia è una reazione infiammatoria localizzata e mediata dalle cellule che si verifica nel tratto intestinale su provocazione con glutine ingerito. La reazione infiammatoria si traduce in una cosiddetta “lesione piatta” nell’intestino. La reazione immunologica cellulo-mediata nell’intestino tenue provoca un danno intestinale caratterizzato da atrofia dei villaggi con iperplasia delle cripte, infiltrazione linfoide dell’epitelio ed edema della lamina propria; l’aspetto microscopico dell’intestino tenue è questa “lesione piatta” (vedi fotografie 1 e 2). Una volta apparso il danno, la funzione assorbente dell’epitelio è compromessa; si osserva anche un aumento della secrezione di liquidi nel lume intestinale e una maggiore permeabilità dell’epitelio. Sia la digestione che l’assorbimento sono compromessi. Gli enzimi della mucosa necessari per la digestione e l’assorbimento sono alterati nelle cellule danneggiate. Le cellule assorbenti sono funzionalmente compromesse. Il danno alla mucosa porta al malassorbimento dei nutrienti e gli individui affetti (se non trattati) mostrano caratteristiche di carenze di nutrienti. Sembra che un difetto nell’elaborazione mucosale della gliadina (la proteina prolammina che si trova nel grano) nei pazienti celiaci provochi la generazione di peptidi tossici che contribuiscono alla risposta immunologica anormale e alla successiva reazione infiammatoria.

Fotografia 1: Fotomicrografia del normale rivestimento dell’intestino tenue; notare i villi che sporgono nel lume intestinale e assorbono i nutrienti.

Fotografia 2:

Sintomi e sequele

I sintomi della celiachia sono quelli associati ad una grave sindrome da malassorbimento caratterizzata da diarrea, gonfiore, perdita di peso, anemia, dolore alle ossa, affaticamento cronico, debolezza, varie carenze nutrizionali, crampi muscolari e, nei bambini, mancata crescita. Il rischio di morte è piuttosto basso, ma la celiachia non trattata è associata a notevoli disagi in molti celiaci. Inoltre, gli individui che soffrono di celiachia per lunghi periodi sono a maggior rischio di sviluppo di linfomi a cellule T. I pazienti celiaci sono anche più propensi di altri ad avere varie altre malattie, soprattutto malattie di natura autoimmune, tra cui dermatite erpetiforme, malattie della tiroide, morbo di Addison, anemia perniciosa, trombocitopenia autoimmune, sarcoidosi, diabete mellito insulino-dipendente, nefropatia IgA e sindrome di Down.

A causa della diminuzione della funzione di assorbimento, i celiaci hanno spesso varie carenze nutrizionali. Nei casi più gravi, le calorie insufficienti vengono assorbite portando alla mancata crescita nei bambini e alla perdita di peso negli adulti. Altre carenze nutrizionali comuni includono la carenza di ferro che si manifesta con l’anemia e la carenza di calcio che si manifesta con il dolore alle ossa.

La malattia celiaca esiste in uno spettro di gravità tra gli individui colpiti. Gli individui più gravemente colpiti soffrono di sintomi piuttosto degni di nota fino a quando non vengono sottoposti a una dieta di evitamento. Ma, molti individui affetti hanno sintomi meno gravi che rendono la diagnosi molto più difficile. Per esempio, se l’anemia è il sintomo principale, come lo è in alcuni celiaci, ci sono numerosi potenziali fattori causali per l’anemia che spesso ritardano la diagnosi della malattia celiaca. Alcuni, forse molti, individui soffrono di celiachia latente (o silenziosa). Questi individui non sperimentano reazioni avverse evidenti all’ingestione di glutine, ma hanno anticorpi anti-endomisio o altre caratteristiche diagnostiche coerenti con la malattia celiaca. La probabilità che questi individui sviluppino successivamente la malattia celiaca sintomatica non è nota.

Fonti

La celiachia è associata all’ingestione di grano, segale, orzo e cereali affini (vedi tabella 1). Mentre una volta si pensava che l’avena fosse un fattore causale nella malattia celiaca, il ruolo dell’avena è stato ora scontato da diversi studi di ricerca relativamente recenti (vedi Tabella 2). Tuttavia, l’avena è spesso contaminata con il grano; questa contaminazione avviene attraverso campi agricoli condivisi, attrezzature per la raccolta, veicoli di trasporto e strutture di stoccaggio in azienda e fuori dall’azienda. Pertanto, i celiaci dovrebbero prestare attenzione all’ingestione di avena. L’avena senza glutine è ora disponibile in commercio, ma la sua produzione richiede grande attenzione per evitare la contaminazione con il grano, la segale o l’orzo. La semola (grano duro), il farro, il KAMUT®, l’einkorn, il farro, il farro e il club wheat sono fondamentalmente delle varietà di grano e si pensa che possano scatenare la celiachia negli individui suscettibili. Anche il triticale, un incrocio tra grano e segale, deve essere evitato.

Fattore causale

Le frazioni proteiche prolaminiche di grano, segale e orzo sono i fattori causali della malattia celiaca. Poiché la frazione prolaminica del grano è nota come glutine, la malattia celiaca è talvolta definita enteropatia sensibile al glutine. Nel grano, la frazione prolaminica è chiamata gliadina, mentre è chiamata secalina nella segale e ordeina nell’orzo. Tuttavia, le proteine prolaminiche di questi grani correlati sono altamente omologhe e cross-reattive. La gliadina è la proteina solubile in alcool della frazione prolaminica ed è il principale fattore causale nell’induzione della malattia celiaca. Tuttavia, anche la glutenina, o frazione insolubile in alcool, è probabilmente coinvolta. Poiché le prolammine sono le principali proteine di stoccaggio di questi cereali, tutte le varietà di grano, segale e orzo sono considerate pericolose per i celiaci. Il livello di queste proteine nel grano, nella segale e nell’orzo è piuttosto alto.

La prevalenza della malattia celiaca rimane piuttosto incerta per diversi motivi. In primo luogo, la diagnosi della malattia celiaca può essere a volte piuttosto difficile. La malattia celiaca sembra essere latente o subclinica in alcuni individui con sintomi che compaiono solo occasionalmente. Inoltre, sono necessarie biopsie intestinali per osservare la “lesione piatta” in individui non trattati, una procedura costosa e invasiva. Le biopsie sono state sostituite da esami del sangue per alcuni anticorpi che sono associati con la malattia celiaca (non causale ma associato). Questi anticorpi includono l’anticorpo anti-endomisio e l’anticorpo transglutaminasi tissutale. La disponibilità di questi test diagnostici ha permesso l’identificazione di individui con malattia celiaca latente che non hanno la “lesione piatta”. Su questa base diagnostica, la prevalenza della celiachia negli Stati Uniti è stimata a 1 ogni 133 individui (vedi tabella 3). Tuttavia, sulla base di biopsie diagnostiche, la prevalenza stimata è molto più bassa, da qualche parte tra 1 su 1000 o 1 su 2000 individui.

La prevalenza della celiachia sembra più alta in alcune popolazioni europee e in Australia, anche se questo può riguardare la frequenza di utilizzo degli approcci diagnostici più approfonditi. Negli Stati Uniti, la prevalenza della celiachia è generalmente percepita come molto più bassa che nell’UE. Tuttavia, con il miglioramento dei test diagnostici, la prevalenza stimata negli Stati Uniti è più alta e più vicina a quella riportata nell’UE. Tuttavia, molti di questi individui avrebbero una celiachia latente. Si osserva una notevole variabilità nella prevalenza della celiachia tra le varie popolazioni europee, ma ciò può anche essere dovuto alle differenze negli approcci diagnostici.

Prevalenza e persistenza

La celiachia è una condizione che dura tutta la vita. Anche se la celiachia può presentarsi in una fase latente in alcuni individui affetti, la tolleranza orale per le proteine del glutine non sembra svilupparsi nel tempo negli individui affetti (cioè non è noto che superino questa condizione).

Gestione e Dose Minima Elicitante

La malattia celiaca viene trattata attuando una dieta per evitare il glutine. I celiaci cercano di evitare tutte le fonti di grano, segale, orzo e cereali affini, compresa un’ampia varietà di ingredienti alimentari comuni derivati da questi cereali (vedi tabella 4). La necessità di evitare ingredienti che non contengono proteine dei cereali implicati è alquanto discutibile, ma ampiamente praticata. La maggior parte dei celiaci evita anche l’avena, e questo è probabilmente saggio, considerando la frequente contaminazione dell’avena con il grano nelle fattorie comuni, nelle attrezzature di raccolta e nelle strutture di stoccaggio.

I celiaci beneficiano della disponibilità commerciale di alimenti senza glutine. La disponibilità e la diversità degli alimenti senza glutine è aumentata considerevolmente negli ultimi anni. La popolarità degli alimenti senza glutine sta guidando questa espansione. Chiaramente, gli alimenti senza glutine vengono acquistati (almeno negli Stati Uniti) da numerosi consumatori che non hanno una diagnosi di celiachia, anche se alcuni di loro possono avere una sensibilità al glutine non celiaca, una forma piuttosto recente riconosciuta di intolleranza al glutine.

La Commissione del Codex Alimentarius ha stabilito delle linee guida per gli alimenti senza glutine; questi alimenti non dovrebbero contenere più di 20 ppm di glutine. Molti paesi nel mondo hanno adottato le linee guida del Codex e usano <20 ppm come definizione di senza glutine. Tuttavia, alcuni paesi potrebbero non aver ancora adottato la linea guida di 20 ppm e potrebbero ancora utilizzare la precedente linea guida del Codex di <200 ppm di glutine. Il 2 agosto 2013, la FDA ha emesso una regola finale che definisce “senza glutine” per l’etichettatura degli alimenti, entrata in vigore il 5 agosto 2014. La nuova definizione federale ha standardizzato il significato di “senza glutine” affermazioni che richiedono un alimento per soddisfare tutti i requisiti della definizione, tra cui che l’alimento deve contenere <20 ppm di glutine.

La dose minima elicitante per il grano, segale, orzo, e cereali correlati tra i celiaci è sconosciuto ed è probabilmente variabile tra gli individui affetti. Molti individui con la malattia celiaca fanno di tutto per evitare tutte le fonti di grano, segale, orzo e triticale. Anche se questo non è stato definitivamente provato, alcuni studi isolati hanno concluso che livelli di 10 mg di gliadina al giorno saranno tollerati dalla maggior parte dei pazienti con malattia celiaca.

Rilevazione

Saggi di immunosorbimento enzimatico (ELISA) sono stati sviluppati per il rilevamento di residui di gliadina (grano) negli alimenti; la maggior parte di questi ELISA rileva anche le proteine correlate da segale, orzo e altri cereali. Questi ELISA sono ampiamente utilizzati a sostegno dello sviluppo e della commercializzazione di alimenti senza glutine. I kit ELISA sul mercato permettono di rilevare il glutine a livelli di 10 ppm o superiori. Pertanto, gli ELISA possono essere utilizzati per assicurare che i prodotti senza glutine siano correttamente etichettati.