La malattia autoimmune della tiroide (AITD), caratterizzata dalla presenza di anticorpi contro gli antigeni tiroidei, è associata a una serie di disturbi reumatologici non organo-specifici come il lupus eritematoso sistemico (SLE), l’artrite reumatoide e la sindrome di Sjögren.1,2 Per esempio, mentre la prevalenza di ipotiroidismo subclinico (SCH, T4 normale con TSH elevato) è del 4,3% nella popolazione generale,3 è aumentata all’11-13% nei pazienti con SLE.4,5 Allo stesso modo, la prevalenza di anticorpi anti-tiroide perossidasi (anti-TPO) è del 10-12% nella popolazione generale,3,6 ma del 17-23% nei pazienti con SLE.4,5 L’ipotiroidismo clinico o subclinico è solitamente comune nei pazienti con LES e rappresenta più dell’87,5% delle alterazioni della funzione tiroidea in questi pazienti.5,7 Per quanto riguarda la malattia di Graves (GD), è meno comune sia nella popolazione generale (0,5%)3 che nei pazienti con LES (1,7%).1
I farmaci antitiroidei sono associati a eventi avversi, e la maggior parte di essi sono lievi e poco comuni (meno del 5%), ma, in alcuni casi, possono causare gravi disturbi autoimmuni come vasculite, poliartrite o lupus indotto dal farmaco.8 La vasculite associata ai farmaci antitiroidei consiste solitamente in una combinazione di poliartralgia e lesioni cutanee. Tuttavia, può colpire altri organi come i reni, i polmoni, il tratto gastrointestinale o il cervello.9 Riportiamo il caso di una paziente di sesso femminile con diagnosi recente di LES e insufficienza renale che ha mostrato GD e peggioramento della nefrite lupica dovuta a vasculite associata all’uso di dipirone dopo essere stata asintomatica per tre anni.
Una paziente di 24 anni con una storia clinica irrilevante è stata ricoverata in ospedale per la recente comparsa di una sindrome nefrosica (proteinuria 24 ore, 8,75 g/giorno) e insufficienza renale moderata (velocità di filtrazione glomerulare, 80 mL/min). Il risultato di una biopsia renale era coerente con una nefrite lupica di classe V (glomerulonefrite membranosa diffusa). I test ANA e anti-DNA positivi hanno completato i criteri diagnostici. Il trattamento è stato quindi iniziato con prednisone 60mg/die e impulsi bimestrali di ciclofosfamide per via endovenosa. Il decorso clinico è stato caratterizzato dalla remissione della proteinuria, dal LES asintomatico e dalla comparsa della sindrome di Cushing iatrogena.
Tre anni dopo, il paziente ha riferito di tremore fine alle mani, intolleranza al calore, palpitazioni e diminuzione di peso. L’esame fisico ha mostrato esoftalmo, gozzo diffuso (60g) e iperreflessia. I risultati degli esami di laboratorio includevano TSH 0.042μIU/dL (normale, 0.3-5), T4 libero 6.85ng/dL (normale, 0.8-2), e T3 totale 415ng/dL (normale, 86-190). Gli anticorpi anti-TPO erano positivi, e l’assorbimento dello iodio era del 60% a 24h (normale, 15-35). Gli anticorpi anti-recettore TSH non sono stati misurati. Questi risultati hanno confermato la diagnosi di GD, e il trattamento è stato iniziato con dipyrone 20mg/die e propranololo 40mg tre volte al giorno. Dopo una settimana di trattamento, il paziente ha manifestato malessere, affaticamento, dolore alle articolazioni ed edema generalizzato. Una ripetizione del test delle proteine nelle 24 ore ha mostrato un valore nel range nefrotico. Nel nostro reparto, si è supposto che l’insufficienza renale fosse secondaria alla vasculite indotta dai farmaci antitiroidei, e il dipirone è stato quindi interrotto. Non è stata ripetuta la biopsia renale o la misurazione degli anticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA). L’indice di attività della malattia per il LES (SLEDAI) era coerente con la malattia moderata. Tuttavia, i livelli di complemento del siero e la conta delle piastrine e dei globuli bianchi erano normali. La paziente ha continuato a ricevere propranololo e prednisone. Dopo una settimana, le furono somministrati 12 mCi di 131I. Il decorso clinico fu favorevole. Massiccia proteinuria scomparso, SLE è rimasto asintomatico, e il paziente ha sviluppato ipotiroidismo, che è stato trattato con levotiroxina 50μg al giorno.
Fino al 25% dei pazienti con SLE può avere disfunzione tiroidea, che più comunemente si verifica come SCH e la presenza di anticorpi anti-tiroide.4 Anticorpi anti-tiroide possono anche apparire prima disfunzione tiroidea nel 70% dei pazienti SLE.5 D’altra parte, il 30% dei pazienti con AITD ha una malattia autoimmune sistemica associata, in particolare i pazienti con tiroidite di Hashimoto.10 L’artrite reumatoide è la malattia autoimmune più comunemente associata.11
Questo evento può essere legato alla poliautoimmunità, una condizione in cui malattie autoimmuni con fenotipi diversi si verificano nella stessa persona o in gruppi familiari. Queste malattie possono condividere meccanismi fisiopatologici comuni come fattori genetici, cross-reattività tra i loro autoanticorpi, cellule T autoreattive a diversi autoantigeni, o variazioni simili nei loro modelli di citochine.12,13
Le malattie autoimmuni sistemiche potrebbero anche accelerare la comparsa di anticorpi anti-tiroide in soggetti suscettibili. La prevalenza di anti-TPO nella popolazione generale di età superiore ai 18 anni è di circa il 10%, ma può essere aumentata al 30% nelle donne di età superiore ai 70 anni.4 Pertanto, la progressione del processo autoimmune tiroideo (presenza di autoanticorpi, SCH, ipotiroidismo) potrebbe essere accelerata.
GD, come variante di AITD, è meno comune, ma questi pazienti possono evolvere spontaneamente verso l’ipotiroidismo. Inoltre, gli autoanticorpi che stimolano e bloccano il recettore del TSH coesistono nell’AITD, e i pazienti possono oscillare tra ipertiroidismo e ipotiroidismo.
Le tionamidi sono il pilastro del trattamento dell’ipertiroidismo, soprattutto nelle giovani donne con GD.8 In rari casi, le tionamidi possono indurre vasculite dei piccoli vasi. La vasculite è più comunemente associata al propiltiouracile (non disponibile in Spagna) che al dipirone e non è dose-dipendente.9 Questa condizione è solitamente caratterizzata da insufficienza renale, artrite, ulcere cutanee e sintomi respiratori. È stato dimostrato che le tionamidi si accumulano nei neutrofili, dove inducono la produzione di sostanze tossiche che infine agiscono come immunogeni.8
Nel nostro paziente, la somministrazione di dipirone ha innescato un processo infiammatorio generalizzato caratterizzato da proteinuria e dall’esacerbazione del LES. La sospensione dell’agente scatenante e l’uso di glucocorticoidi hanno portato a un miglioramento significativo.
In conclusione, si raccomanda una valutazione frequente del profilo tiroideo e la presenza di anticorpi anti-tiroide nei pazienti con LES.