Introduzione
La paziente incinta è spesso accolta con un certo grado di trepidazione dai medici a causa della necessità di considerare la sicurezza non solo della paziente, ma del feto, e i sostanziali cambiamenti fisiologici che il corpo della donna subisce. La malattia cardiaca è la causa più comune di morte materna indiretta e rappresenta il 12% di tutte le morti materne nel Regno Unito.(1) Questo può essere spiegato dal fatto che le donne diventano incinte in età più avanzata e le pazienti con malattie cardiache congenite sopravvivono più a lungo. Le aritmie sono comuni in gravidanza, anche in assenza di malattie cardiache strutturali, e possono essere una prima presentazione o un’esacerbazione di una condizione cardiaca preesistente.(2,3) Spesso le pazienti sono sintomatiche con palpitazioni dovute ad aritmia benigna (battiti ectopici, tachicardia sinusale) e possono richiedere solo rassicurazione. Tuttavia, anche l’aritmia generalmente considerata benigna, può causare preoccupazione per la donna incinta e il suo feto.(3-5) Inoltre, la maggior parte dei farmaci antiaritmici attraversano la placenta e alcuni possono essere dannosi per il feto, quindi occorre prestare attenzione nella gestione dell’aritmia nella paziente incinta.(6)
Meccanismi di aritmogenesi in gravidanza
Durante la gravidanza, l’aumento delle richieste metaboliche della madre e del feto porta a cambiamenti nella fisiologia cardiovascolare. Il volume plasmatico aumenta fino al 40% a 24 settimane di gestazione, portando ad un aumento del precarico e della gittata cardiaca. La resistenza vascolare sistemica si riduce a causa della vasodilatazione attiva.(3,7,8,12) L’aumento del volume circolante porta a uno stiramento atriale che a sua volta attiva i canali ionici e induce la depolarizzazione della membrana, accorciando il periodo refrattario e rallentando la conduzione.(5,8) La frequenza cardiaca aumenta del 30% a causa dell’aumento dell’attività adrenergica e autonoma, aggravando ulteriormente l’ambiente pro-aritmico.(3,7,8,12)
L’ECG a riposo
L’ECG a riposo della paziente incinta rivela spesso una tachicardia (sinusale), che porta all’accorciamento degli intervalli PR, QRS e QT. Quando l’utero si allarga ed eleva il diaframma, l’asse elettrico si sposta verso sinistra. Piccole onde Q e inversione dell’onda T sono spesso viste nelle derivazioni inferiori. I complessi atriali e ventricolari prematuri sono comuni.(3,5,9)
Presentazione clinica e diagnosi
Le pazienti incinte che presentano palpitazioni, presincope o sincope richiedono sempre ulteriori indagini. Questo dovrebbe includere un’anamnesi e un esame dettagliato, e un ECG a 12 derivazioni, sangue di routine, holter monitor e un ecocardiogramma transtoracico. È necessario escludere qualsiasi condizione sistemica che può presentarsi con aritmie come disfunzioni tiroidee, anemia e infezioni. Poiché la gravidanza è spesso il primo controllo sanitario di una donna, le condizioni cardiache strutturali devono essere escluse con un ecocardiogramma transtoracico di base. È importante diagnosticare l’aritmia che porta ai sintomi e identificare qualsiasi fattore esacerbante o causale per garantire la gestione più appropriata.(3,9)
Aritmie sopraventricolari
Le tachicardie sopraventricolari parossistiche sono comuni in gravidanza e possono verificarsi nel 20-44% dei casi.(7,10)
AVNRT/AVRT
Se persistente, la gestione iniziale è con manovre vagali. In caso di successo, il paziente dovrebbe essere consigliato su come autoterminare in caso di recidiva. La seconda linea di gestione dovrebbe essere costituita da boli di adenosina (18-24 mg) a causa della sua breve emivita. Sebbene non sia dannosa per il feto, l’adenosina può incoraggiare la conduzione lungo una via accessoria e quindi deve essere somministrata in un ambiente monitorato con accesso alle attrezzature di rianimazione. In gravidanza, l’adenosina deaminasi, che scompone l’adenosina, è spesso ridotta di circa il 25%; tuttavia, a causa dell’aumento del volume intravascolare, il volume di distribuzione rimane invariato.(3,11) Non sono stati eseguiti abbastanza studi in pazienti incinte che ricevono adenosina nel primo trimestre e quindi si deve esercitare cautela. È considerata sicura nel secondo e terzo trimestre.(8,11) In una revisione recentemente pubblicata dei farmaci cardiaci usati in gravidanza, l’adenosina è stata considerata sicura per l’uso negli Stati Uniti, in particolare a causa della sua breve emivita, anche se è stata descritta bradicardia fetale.(12)
Nei pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW), i beta-bloccanti sono il trattamento di scelta poiché i bloccanti dei canali del calcio e la digossina possono esacerbare la conduzione attraverso la via accessoria e causare una fibrillazione atriale pre-eccitata che porta alla fibrillazione ventricolare. L’atenololo è generalmente evitato a causa delle preoccupazioni per il ritardo di crescita intra-uterina (IUGR). Altri effetti collaterali associati dei beta-bloccanti con bassa incidenza includono bradicardia fetale, apnea e ipoglicemia. In pazienti senza WPW, il verapamil è spesso un trattamento sicuro di seconda linea da somministrare in gravidanza e nelle pazienti che allattano.(3,11,12)
La tabella 1 riassume il profilo di sicurezza dei farmaci antiaritmici in gravidanza e allattamento.
Fibrillazione atriale e/o flutter atriale
Fibrillazione atriale e/o flutter sono relativamente poco comuni in gravidanza. Se presenti, sono di solito dovuti a una malattia cardiaca strutturale sottostante, un disturbo elettrolitico o una tireotossicosi. È importante trattare la condizione sottostante in prima istanza, poiché la reversione al normale ritmo sinusale è comune. Anche se queste aritmie sono ben tollerate, si dovrebbe mirare a tornare al normale ritmo sinusale per ridurre la necessità di anticoagulazione, in particolare perché la gravidanza stessa è uno stato pro-trombotico. Il controllo del ritmo dovrebbe essere tentato in prima istanza con un beta-bloccante. Nel paziente emodinamicamente instabile o se la madre e/o il feto sono a rischio, la cardioversione elettrica è considerata sicura e preferita alla cardioversione chimica in quanto minimizza il rischio fetale; tuttavia, nonostante un’incidenza estremamente bassa, il monitoraggio fetale deve essere eseguito durante la procedura per identificare precocemente le aritmie fetali.(3,7,8) L’amiodarone è evitato in gravidanza in quanto può portare a ipotiroidismo fetale e IUGR. In alcuni casi, non può essere evitato se l’aritmia è pericolosa per la vita e non risponde ad altre terapie mediche.(7,8)
Per i pazienti in cui l’obiettivo è il controllo della frequenza, i beta-bloccanti (al di fuori del primo trimestre), verapamil e digossina, sono tutti considerati relativamente sicuri in gravidanza. Non abbiamo abbastanza esperienza con il diltiazem in gravidanza per garantire la sua sicurezza, ed è stato anche associato ad anomalie scheletriche e IUGR.(3) I pazienti che assumono digossina devono essere monitorati per la tossicità, poiché è stato associato ad aborti e morte fetale. A causa di un aumento del volume di distribuzione, i livelli di digossina sono spesso ridotti e i pazienti richiedono dosi maggiori del farmaco per mantenere i livelli entro il margine terapeutico. Questo aumenta potenzialmente il rischio di tossicità della digossina.(7,12)
I pazienti con un punteggio CHA2DS2VASC di almeno 2 dovrebbero essere considerati per l’anticoagulazione a causa dell’aumentato rischio trombo-embolico. Il warfarin è teratogeno nel primo trimestre; tuttavia, può essere somministrato dal secondo trimestre fino a 1 mese prima della data prevista per il parto. Le iniezioni sottocutanee di eparina a basso peso molecolare sono sicure da somministrare nel primo trimestre e durante l’ultimo mese di gravidanza. Il dabigatran ha dimostrato di essere poco sicuro e fetotossico e non dovrebbe essere usato in dosi elevate. Non è stata fatta abbastanza ricerca con gli altri più recenti anticoagulanti orali per valutare la loro sicurezza in gravidanza e quindi dovrebbero essere tutti evitati.(7,9,13,14)
Aritmie ventricolari
Anche se i battiti prematuri ventricolari sono comuni in gravidanza, le tachicardie ventricolari (VT) e la fibrillazione sono rare. In un cuore strutturalmente normale, la VT monomorfa che origina dal tratto di efflusso ventricolare destro è la più comune. Questo è caratterizzato dalla presenza di un modello LBBB e di un asse inferiore sull’ECG a 12 derivazioni. Molto raramente progrediscono a ritmi instabili e rispondono bene ai beta-bloccanti.(3,7,8)
I pazienti con VT e malattia cardiaca strutturale nota sono a rischio di morte cardiaca improvvisa e devono essere trattati prontamente con cardioversione elettrica. Possono essere considerati lignocaina o amiodarone per via endovenosa. È importante ripristinare il ritmo sinusale, anche nei pazienti emodinamicamente stabili, il più presto possibile per prevenire l’ischemia miocardica che porta alla degenerazione del ritmo cardiaco (7).
I defibrillatori cardioverter impiantabili sono sicuri da usare in gravidanza e dovrebbero essere impiantati in tutti i pazienti con alto rischio di morte cardiaca improvvisa. Se impiantati durante la gravidanza, devono essere prese precauzioni per limitare l’esposizione alla fluoroscopia per il feto con l’uso di schermi addominali.(7)
Abilitazione con catetere a radiofrequenza
L’ablazione con catetere a radiofrequenza con schermo addominale può essere considerata in pazienti resistenti ai farmaci e molto sintomatici. È importante minimizzare l’esposizione alla fluoroscopia del feto. Se necessario, durante la gravidanza, questo dovrebbe essere eseguito nel secondo o terzo trimestre. Nelle pazienti donne in età fertile che sono coinvolte nella pianificazione familiare, in presenza di frequenti episodi di tachicardie sopraventricolari sintomatiche, l’ablazione dovrebbe essere considerata prima della gravidanza.(7,8)
Bradiritmie
Le bradiaritmie sono rare in gravidanza, dato che la normale risposta fisiologica alla gravidanza comporta una frequenza cardiaca più elevata. Durante il parto, una manovra di Valsalva scatena spesso una bradicardia sinusale. In rari casi, è stata descritta una sindrome ipotensiva supina della gravidanza, dove l’utero può comprimere il ritorno venoso attraverso la vena cava inferiore Alejandra Miyazawa 4 maggio 2019 e provocare un rallentamento paradossale del seno. Questo risponde bene a una posizione di decubito laterale sinistro.(3,7,15)
Il blocco cardiaco completo congenito nella madre è raro e spesso ben tollerato con un complesso QRS stretto. Gli impianti permanenti di pacemaker possono essere eseguiti in sicurezza durante la gravidanza con una ridotta esposizione alla fluoroscopia per il feto.(3,7,8)
Conclusione
Le aritmie sono comuni in gravidanza e spesso possono essere gestite in modo conservativo. La gestione di queste pazienti è simile alla paziente non incinta. In generale, le pazienti incinte possono essere gestite in modo sicuro con i farmaci con pochi rischi per la madre e il feto. Per il trattamento della SVT, le manovre vagali dovrebbero essere tentate in prima istanza. Se non si riesce, l’adenosina deve essere usata con cautela nel primo trimestre e può essere utile per rivelare il ritmo sottostante e/o terminare l’aritmia. Nella fibrillazione atriale e nel flutter atriale i beta-bloccanti sono spesso la prima linea nel paziente emodinamicamente stabile. I calcioantagonisti e la digossina sono alternative relativamente sicure se i beta-bloccanti sono controindicati. Il ripristino di un normale ritmo sinusale è fondamentale e se non si autodistrugge con manovre conservative, di solito è sicuro procedere con la cardioversione elettrica in qualsiasi fase della gravidanza.