DISPOSIZIONI DI ANSIA E STRESS
Aprile è il mese della consapevolezza dell’aggressione sessuale. E mentre la nostra società è ben consapevole delle vittime femminili, spesso le vittime maschili di violenza sessuale sono dimenticate o trascurate a causa della vergogna, dello stigma e simili. Infatti, alcuni possono trovare sorprendente il fatto che almeno 1 ragazzo su 6 subisce abusi sessuali prima del suo 18° compleanno.1 Questo numero sale a 1 uomo su 4 che subisce eventi sessuali indesiderati nel corso della sua vita.2 Per comprendere questi numeri, immaginate un grande stadio di football universitario pieno di 100.000 posti. Se il pubblico fosse esclusivamente maschile, ciò significherebbe che almeno 25.000 uomini sono stati o saranno aggrediti sessualmente. Questo numero è sconcertante.
Il pubblico e alcuni fornitori di assistenza sanitaria possono sentire le parole uomini e aggressione sessuale e automaticamente assumere che gli uomini sono i perpetratori. In qualche modo vedere gli uomini come bersagli della violenza sessuale è difficile da comprendere. La verità è che è difficile per la maggior parte degli uomini vedersi come vittime o come qualcuno che è stato abusato. Questa è una delle ragioni per cui incoraggiamo gli uomini con cui lavoriamo a vedersi come sopravvissuti – un piccolo ma importante cambiamento nel linguaggio che connota la resilienza e l’empowerment.
Trauma negli uomini
Case Vignette
“Bill” ha 45 anni. Sposato da 20 anni, lui e sua moglie hanno due figli. Bill riferisce che lui e sua moglie non sono più intimi emotivamente, e trova difficile parlare con sua moglie, essere affettuoso, e spesso si ritrova a spegnersi quando sua moglie gli sta parlando. Bill lavora come supervisore di un negozio al dettaglio; ha notato difficoltà a mantenere il lavoro per più di un anno, spesso a causa di scatti d’ira e irritabilità difficili da controllare.
Quando gli è stato chiesto direttamente se avesse vissuto eventi traumatici nella sua vita, non ne ha riferito nessuno. Rispondendo a ulteriori domande di assunzione, ha notato che alcuni “affari divertenti” si erano verificati quando aveva 14 anni, quando il suo vicino di casa lo toccò in modo inappropriato.
Come e perché è così difficile per gli uomini riconoscere e riconoscere il verificarsi di questo tipo di trauma e i conseguenti problemi di salute mentale, e come possiamo aiutarli?
Mentre gli eventi traumatici sono abbastanza comuni nella popolazione generale, la maggior parte delle persone non hanno conseguenze negative a lungo termine sulla salute mentale come risultato. Tuttavia, con alcuni eventi traumatici c’è una maggiore incidenza di difficoltà di salute mentale. Il trauma sessuale ha un impatto enorme rispetto ad altre esperienze traumatiche. La probabilità di avere conseguenze negative è molto più alta con l’abuso sessuale rispetto alla maggior parte degli altri eventi traumatici. Gli individui che sperimentano l’abuso o l’aggressione sessuale sono a rischio per una vasta gamma di disturbi medici, psicologici, comportamentali e sessuali.
Gli uomini che hanno sperimentato l’abuso e l’aggressione sessuale possono avere sintomi psicologici molto prominenti che non sono facilmente catturati in una diagnosi psichiatrica. Per esempio, gli uomini che sono stati aggrediti sessualmente spesso hanno secchiate di rabbia ribollente. Questa non li abbandona mai, ma viene fuori soprattutto quando si sentono minacciati o traditi. Un altro esempio sono le difficoltà con il funzionamento sessuale, come un basso desiderio sessuale o problemi di erezione, che non solo colpisce l’autostima e il senso di virilità, ma interferisce anche con le relazioni intime. Possono anche sentirsi incapaci di dare o provare amore o felicità, effetti che si riverberano in ogni aspetto della loro vita.
Gli uomini che sono stati aggrediti sessualmente possono avere preoccupazioni sulla loro mascolinità così come sul loro orientamento sessuale; lottano intensamente con la vergogna e l’auto-colpa.3 Sono meno propensi a denunciare l’abuso sessuale, a identificare le esperienze che hanno avuto come abusive e a cercare supporto o trattamento formale per queste esperienze.4-6
I ragazzi e gli uomini sono socializzati a vedersi come forti, duri e autosufficienti. Riconoscere i sentimenti e rivelare le vulnerabilità sono in qualche modo antitetici ai ruoli maschili tradizionali. Gli uomini inoltre indossano spesso spessi cappotti di vergogna, avendo interiorizzato la colpa. Quando rivelano, sono spesso accolti con incredulità, come “È impossibile. Un uomo non può essere violentato”. Oppure vengono accolti con l’invalidazione e il biasimo della vittima, come “Come hai potuto lasciare che accadesse?”
Barriere al trattamento
Tutti i tipi di miti sullo stupro maschile sono responsabili del ritardo nella ricerca del trattamento e del perpetuarsi dello stigma (Tabella 1). Le barriere più importanti per ricevere i servizi di salute mentale nei sopravvissuti al trauma negli adulti sono le preoccupazioni legate allo stigma, alla vergogna e al rifiuto, la bassa alfabetizzazione sulla salute mentale, la mancanza di conoscenza e i dubbi relativi al trattamento, la paura di conseguenze sociali negative e le risorse limitate.7 I sopravvissuti maschi di solito non rivelano la loro storia di abuso e aggressione sessuale per 20-25 anni.8 Possono negare, minimizzare o non vedere la connessione tra l’abuso sessuale e le successive difficoltà di salute mentale. A volte si dissociano e non registrano o ricordano completamente ciò che è successo.
Perché molti pazienti possono non essere completamente aperti riguardo alle loro storie, si dovrebbe sempre chiedere ai pazienti dell’esposizione ad eventi traumatici, incluso l’abuso sessuale. È anche importante fornire una convalida del verificarsi dell’esperienza e aiutare il paziente a capire la connessione tra il trauma e le conseguenti difficoltà.
Supportare i sopravvissuti maschi
È importante offrire ai sopravvissuti maschi un luogo sicuro dove siano creduti e accettati. Molti sopravvissuti maschi con cui abbiamo lavorato negli anni ci dicono che avere qualcuno che ascolta e non mette in dubbio la validità della loro storia è stato fondamentale per la loro guarigione.
L’alleanza terapeutica è predittiva o associata ad una riduzione di vari sintomi.9 Tuttavia, non è sufficiente avere un terapeuta gentile, premuroso e non giudicante. Un clinico della salute mentale che lavora con i sopravvissuti all’abuso sessuale maschile dovrebbe avere le conoscenze e le abilità per capire e aiutare i pazienti che hanno subito un abuso. Per esempio, alcuni operatori ben intenzionati possono scoraggiare i loro pazienti maschi dal parlare delle loro esperienze traumatiche. Potrebbero pensare, in modo impreciso, che parlare di tali esperienze aprirà il vaso di Pandora o che loro stessi potrebbero essere a disagio nel sentire i dettagli dell’abuso.
Anche se può essere sconvolgente per il paziente, lavorare attraverso la narrazione del trauma in un modo orientato al processo o più formalizzato basato sull’esposizione è tremendamente utile. Molti pazienti ci dicono che più ne parlano, meno impatto ha l’abuso su di loro. E quelle discussioni sull’evento traumatico, inclusi i dettagli, non importa quanto grafici, possono permettere ai sopravvissuti di capire ed elaborare ciò che è successo.
Abbiamo anche lavorato con sopravvissuti maschi che ci hanno detto che il loro terapeuta sembrava inopportunamente voyeuristico, volendo dettagli espliciti degli abusi e appariva eccitato e desideroso di sentire di più, il che sembrava come essere abusato di nuovo. Altri ci hanno raccontato storie di terapeuti che facevano smorfie di disgusto o di dolore o che comunicavano l’incapacità di ascoltare le storie dei pazienti, il che perpetua la vergogna e il silenzio.
Dopo aver rivelato il dolore delle loro esperienze traumatiche, alcuni sopravvissuti sono stati accolti da reazioni insensibili, imprecise, di rifiuto della vittima. Un paziente ci ha raccontato che quando ha detto al suo terapeuta che aveva bisogno di parlare dell’abuso sessuale che aveva subito, la risposta è stata: “Spero che tu non sia uno di quegli omosessuali che hanno intenzione di sprecare il mio tempo raccontandomi di abusi sessuali immaginati”. Rafforzando la convinzione del paziente di essere un essere umano gravemente difettoso, il commento gli impedì di cercare aiuto per molti anni.
Trattamenti per gli adulti
Ci sono numerose linee guida che forniscono raccomandazioni sui trattamenti psicologici e farmacologici per il disturbo post-traumatico da stress negli adulti (Tabella 2).10,11 Le linee guida dell’American Psychiatric Association raccomandano fortemente l’uso della terapia cognitiva comportamentale, la terapia di elaborazione cognitiva, la terapia cognitiva e la terapia di esposizione prolungata come parte del trattamento. L’uso della psicoterapia eclettica breve, desensibilizzazione e rielaborazione dei movimenti oculari e terapia di esposizione narrativa, nonché la farmacoterapia con fluoxetina, paroxetina, sertralina e venlafaxina sono raccomandati condizionatamente per questa popolazione di pazienti.12
Le linee guida non fanno raccomandazioni per il trattamento di prima linea – la psicoterapia prima o invece dei farmaci – a causa di prove insufficienti. L’assegnazione di una raccomandazione forte si basa principalmente su un’analisi danno-beneficio, con più benefici visti come risultato dei trattamenti psicologici per questi pazienti.
In una meta-analisi del trattamento del PTSD per gli adulti, le psicoterapie focalizzate sul trauma sono state confrontate con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina.13 Solo quattro studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione; di questi, due sono stati considerati ad alto rischio di bias. Gli studi imparziali non hanno mostrato alcuna differenza nella riduzione dei sintomi del PTSD, ma avevano ampi intervalli di confidenza. Gli autori hanno concluso che non ci sono prove sufficienti per determinare se i farmaci o le psicoterapie incentrate sul trauma siano più efficaci per la riduzione dei sintomi del PTSD.
Le linee guida hanno lo scopo di semplificare il processo decisionale del trattamento e come tali, non sono rigide. Mentre celebriamo diverse psicoterapie e farmacoterapie efficaci per il PTSD, è possibile che i sopravvissuti maschi possano rifiutare di partecipare o abbandonare prima di completare la terapia. Inoltre, possono impegnarsi in queste terapie ma non sperimentare il loro pieno beneficio e hanno quindi bisogno di una cura continua. Per esempio, in uno studio sui sopravvissuti all’aggressione interpersonale che hanno ricevuto una psicoterapia basata sull’evidenza per il PTSD, le donne hanno evidenziato guadagni più rapidi sul senso di colpa globale, sulle cognizioni di colpa, sulla rabbia/irritabilità e sulla dissociazione rispetto agli uomini.14
Un processo decisionale condiviso che tenga conto dei valori e delle preferenze dei pazienti è essenziale, così come la considerazione dei benefici e dei danni di qualsiasi intervento. Anche l’educazione dei sopravvissuti al trauma permette un processo decisionale condiviso. Quindi, i medici dovrebbero essere pronti a offrire informazioni sulle opzioni basate sull’evidenza. Dovrebbero anche insegnare le abilità di coping pur essendo sensibili alle differenze culturali e socio-demografiche.
Caso Vignetta (continua)
Quali sono le opzioni di trattamento di Bill? Durante l’appuntamento di Bill, i clinici dovrebbero suscitare le sue preferenze di trattamento e chiedere del suo attuale funzionamento. Seguendo un modello a tre fasi, assicurarsi che Bill sia sicuro, stabile e che utilizzi abilità di coping sane prima di approfondire l’elaborazione del trauma. Iniziare con la psicoeducazione sui trattamenti disponibili specifici per l’elaborazione del trauma (per esempio, l’esposizione prolungata e la terapia di elaborazione cognitiva), così come i trattamenti informati sul trauma ma non focalizzati sul trauma (per esempio, la terapia cognitiva comportamentale, la terapia dialettica del comportamento) che potrebbero aiutare Bill con la sua impulsività e rabbia. Poiché la rabbia può essere un sintomo di depressione, fate sapere a Bill che un SSRI (per esempio, fluoxetina, paroxetina, sertralina e venlafaxina) sarebbe un utile complemento alla psicoterapia.
Conclusioni
Le caratteristiche dell’abuso e le risposte dei sopravvissuti maschi possono essere diverse, il che può avere un impatto sulla valutazione e sul trattamento. Per esempio, l’aggressione può comportare un singolo episodio di penetrazione da parte di diversi perpetratori (per esempio, uno stupro di gruppo che si verifica mentre un uomo è un giovane adulto che serve nell’esercito o in una confraternita) o può comportare un abile adescamento di un ragazzo da parte di una figura più anziana e ingannevolmente ammirevole come un prete, un allenatore o un insegnante.
Naturalmente, alcuni uomini che hanno subito abusi o aggressioni sessuali possono non avere difficoltà significative di salute mentale o possono recuperare da soli senza un intervento professionale. Allo stesso modo, alcuni uomini sopravvissuti possono avere difficoltà che aumentano e diminuiscono nel corso della loro vita, diventando particolarmente forti con alcuni fattori scatenanti (ad esempio, gli odori) o durante particolari periodi dell’anno (ad esempio, l’anniversario dell’abuso). Altri, specialmente quelli con storie di abuso gravi e prolungate, possono sperimentare problemi più profondi o a lungo termine.
Alcuni pazienti possono preferire un gruppo di supporto piuttosto che una consulenza individuale.15 Il supporto tra pari fa sapere ai sopravvissuti che non sono soli ed elimina l’elemento di una gerarchia di potere o di giudizio. Indipendentemente dalla scelta del trattamento, la nostra speranza è che i sopravvissuti possano lavorare attraverso la loro esperienza traumatica e vivere una vita sana e significativa.
Discrezioni:
Il dottor Cook è professore associato, Dipartimento di Psichiatria, Yale University School of Medicine, New Haven, CT; il dottor Ellis è direttore aggiunto, Nova Southeastern University Trauma Resolution and Integration Program, Fort Lauderdale, FL. Gli autori non riportano conflitti di interesse riguardanti l’argomento di questo articolo.
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