A prima vista, Medicare e Medicaid potrebbero sembrare due gemelli, o un duo dinamico, o due piselli in un baccello – fondamentalmente, inseparabili. Sono entrambi programmi sanitari governativi; sono stati entrambi creati nello stesso periodo; sono entrambi confusi e di solito non vantano i migliori tassi di rimborso; e hanno persino un suono simile (iniziano entrambi con “Medi-,” giusto?).
In realtà, però, questi due programmi sono molto, molto diversi. Per cominciare, Medicare è un programma gestito a livello federale, il che significa che ha un insieme uniforme di regole che si applicano in tutto il paese. Medicaid, d’altra parte, è basato sullo stato, il che significa che il programma è un guazzabuglio di regole e requisiti che variano da stato a stato. Quindi, le regole di Medicaid in Texas non sono necessariamente le stesse di quelle della California o del New Jersey. E questo è solo l’inizio! Con questo in mente, discutiamo alcune importanti differenze di fatturazione e rimborso tra Medicaid e Medicare.
Medicare
Istituito nel 1965 – e ora supervisionato dai Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) – il programma Medicare è stato progettato per aiutare la popolazione anziana del nostro paese a pagare le spese mediche ospedaliere e ambulatoriali. Ora, quasi 54 anni dopo, 60,8 milioni di americani sono iscritti al programma, che ora copre persone che:
- hanno 65 anni e più,
- sono permanentemente disabili, e/o
- hanno una malattia renale allo stadio finale (ESRD) o sclerosi laterale amiotrofica (ALS).
Fondamenti del programma
Il programma Medicare è diviso in quattro diversi piani di copertura: parti A, B, C, e D. Secondo il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani (HHS), la parte A copre “l’assistenza in un ospedale o in una struttura infermieristica qualificata (dopo un soggiorno in ospedale), alcune cure sanitarie a domicilio e l’assistenza in hospice”. Medicare Parte B copre altri costi necessari dal punto di vista medico che non sono coperti dalla Parte A, come il medico ambulatoriale e i servizi di terapia fisica, così come altre forniture e cure mediche. La parte C, spesso chiamata Medicare Advantage, è fornita da compagnie private che si sono associate con Medicare per offrire una copertura all-in-one ospedaliera e ambulatoriale – a volte con piani di prescrizione in bundle. E infine, la Parte D è un piano di farmaci da prescrizione fornito da compagnie private.
Linee guida per la fatturazione
Medicare aggiorna le sue politiche di fatturazione ogni anno dopo la pubblicazione della regola finale annuale. La regola finale spesso introduce e spiega i cambiamenti di codifica e fatturazione (per esempio, quando usare il modificatore KX o i nuovi modificatori X) e i programmi di segnalazione (per esempio, l’implementazione del Merit-Based Incentive Payment System (MIPS) e la morte della segnalazione delle limitazioni funzionali (FLR)). Ci sono molte regole di fatturazione a cui i fornitori Medicare partecipanti devono aderire – e non posso coprirle tutte qui. Tuttavia, alcune delle politiche di documentazione e/o fatturazione più importanti e di cui si parla spesso sono:
- la regola degli otto minuti (cioè la regola che determina quante unità un fornitore può fatturare per un servizio),
- le linee guida Advance Beneficiary Notices of Noncoverage (ABN),
- i requisiti di supervisione, e
- le note di progresso e i requisiti di ricertificazione POC.
Quando si tratta di completare e presentare effettivamente i moduli di richiesta, la parte A richiede l’uso dei moduli UB-04, e la parte B richiede l’uso dei moduli CMS-1500. I requisiti del modulo di fatturazione della parte C variano in base al pagatore e allo stato: Il Mississippi, per esempio, richiede l’uso di un modulo specifico richiesto dallo stato.
Rimborsi
Come le sue linee guida di fatturazione, i tassi di rimborso di Medicare sono aggiornati ogni anno nel rilascio della regola finale annuale. (Curiosità: la regola finale è ufficialmente chiamata Physician Fee Schedule, poiché determina le tariffe che Medicare pagherà ai fornitori per determinati servizi). Nel 2018, per esempio, Medicare ha annunciato una riduzione dei rimborsi per i servizi forniti in parte o completamente da PTA o OTA a partire dal 2022.
Tutto sommato, i tassi di rimborso di Medicare tendono ad essere un po’ più bassi del vostro pagatore medio locale. Secondo un sondaggio condotto dalla Medical Group Management Association, “più di due terzi (67%) delle pratiche mediche riferiscono che i pagamenti Medicare 2019 non copriranno il costo di fornire assistenza ai beneficiari.”
Se vuoi determinare se accettare Medicare è conveniente per la tua pratica, l’APTA ha creato un pratico calcolatore di rimborso Medicare che tiene conto dei programmi e delle politiche che influenzano i rimborsi come MIPS e MPPR.
Medicaid
Istituito nel 1965 insieme a Medicare – e anch’esso ampiamente supervisionato da CMS – il programma Medicaid è stato pensato per aiutare i cittadini impoveriti d’America a pagare le loro spese mediche ospedaliere e ambulatoriali. Nel 2019, 75,8 milioni di americani fanno affidamento su questo programma. Le qualifiche di Medicaid variano da stato a stato, ma secondo questo articolo, le persone possono tipicamente acquisire la copertura se “fanno meno del 100% al 200% del livello di povertà federale (FPL) e sono incinte, anziani, disabili, un genitore/custode o un bambino.”
Fondamenti del programma
Medicaid riceve finanziamenti sia federali che statali, ma i governi statali sono responsabili della gestione del programma. Come tale, le specifiche di Medicaid variano da stato a stato. Detto questo, secondo questa fonte, ci sono solo “33 stati che forniscono la copertura dei servizi di terapia fisica di Medicaid anche se è sotto la categoria di servizio medico opzionale. Questo significa che gli stati non considerano i servizi di terapia fisica come una procedura obbligatoria o necessaria.”
Linee guida per la fatturazione
A causa della natura del programma, le regole di fatturazione Medicaid variano da stato a stato. Ogni programma Medicaid statale di solito ha il proprio ABN, per esempio. (Ecco l’ABN ufficiale di Oregon Medicaid e un avviso di non copertura conforme allo statuto dell’Arizona). Detto questo, ecco alcune linee guida generali di fatturazione Medicaid dal CMS:
- “Fattura solo per i servizi coperti
- Assicurati che i beneficiari siano idonei per i servizi dove sono forniti
- Assicurati che le cartelle cliniche siano accurate, leggibili, firmate, e datate
- Rimborsare qualsiasi pagamento in eccesso entro 60 giorni”
Tenete a mente che poiché sia il governo federale che quello statale hanno le mani nel piatto Medicaid, “le richieste Medicaid devono aderire alle linee guida federali e statali.” In altre parole, se trovate istruzioni contrastanti tra le vostre linee guida statali e quelle federali, dovete aderire alla linea guida più severa.
Inoltre, quando un paziente ha una copertura al di fuori di Medicaid, il fornitore dovrebbe fatturare prima l’altro pagatore. Date un’occhiata ad alcuni consigli da quello stesso sito web di fatturazione e codifica: “Notate anche che Medicaid è ufficialmente l’ultimo pagatore per una richiesta di rimborso, il che significa che se una persona ha qualsiasi altra copertura sanitaria per i servizi resi, queste istituzioni dovrebbero essere fatturate prima di Medicaid.”
Rimborsi
Come la maggior parte delle cose Medicaid, i tassi di rimborso variano da stato a stato. Questo perché, secondo il sito ufficiale di Medicaid, “gli stati possono stabilire i propri tassi di pagamento per i fornitori di Medicaid entro i requisiti federali”. Tuttavia, pur avendo la libertà di determinare i propri tassi di rimborso, una grande maggioranza di stati stabilisce costantemente bassi tassi di rimborso Medicaid.
Ricordate come una grande maggioranza di studi medici ha riferito che Medicare non ha coperto il costo delle cure nel 2019? Bene, i fornitori di Medicaid stanno affrontando condizioni finanziarie ancora peggiori. Secondo uno studio a livello nazionale condotto dall’Urban Institute nel 2016, “i programmi Medicaid hanno pagato gli onorari dei medici al 72% delle tariffe Medicare”. Inoltre, i fornitori di Medicaid non possono cercare ulteriori compensi dai pazienti, poiché in genere non possono accettare pagamenti out-of-pocket. Queste inevitabili tariffe al minimo scoraggiano i fornitori a partecipare al programma Medicaid, probabilmente minandolo completamente.
Spostamento verso il pagamento basato sul valore
Medicare e Medicaid condividono una somiglianza monumentale importante: entrambi i programmi si stanno rapidamente spostando verso modelli di pagamento basati sul valore. In altre parole, il CMS vuole incoraggiare i fornitori (e altri pagatori) a concentrarsi sulla qualità della cura rispetto alla quantità della cura nell’unico modo che conoscono: giocando con i tassi di rimborso. Nel 2017, per esempio, il CMS ha dato il via al Merit-Based Incentive Payment System (MIPS), esclusivo della parte B, e ha costantemente incoraggiato – e richiesto – sempre più fornitori a partecipare a MIPS ogni anno. Inoltre, nell’aprile 2019, il CMS e l’HHS hanno annunciato nuovi programmi di pagamento Medicare chiamati Primary Care First (PCF) e Direct Contracting (DC). Questi programmi sono destinati a migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria e sono “specificamente progettati per incoraggiare i programmi statali Medicaid e i pagatori commerciali ad adottare approcci simili”, ha detto il segretario dell’HHS Alex Azar.
Anche se non c’è un programma globale basato sul valore Medicaid (ancora), molti stati si sono fatti avanti e hanno implementato i propri programmi basati sul valore. In Tennessee, per esempio, i pagamenti Medicaid delle strutture di cura sono già legati a misure di performance. Questo articolo della Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) sostiene addirittura che “solo quattro stati hanno avuto poca o nessuna attività di pagamento basata sul valore”. Il grande risultato è che i modelli di pagamento basati sul valore sono la strada del futuro, indipendentemente dal fatto che si abbia un contratto con Medicare o Medicaid.
Quindi forse Medicare e Medicaid non sono esattamente identici – o addirittura così simili. I programmi possono essere difettosi, ma forniscono anche copertura a molti dei pazienti più vulnerabili del paese. Questo conta qualcosa!