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Per oltre 50 anni, gli studi al bario sono stati utilizzati per valutare lo stomaco per l’ispessimento delle pieghe rugali. Tuttavia, le tecniche radiografiche convenzionali sono limitate nella loro capacità di rappresentare lo spessore reale della parete gastrica perché sono principalmente esami luminali. Gli studi con la TC convenzionale emersi alla fine degli anni ’70 e all’inizio degli anni ’80 hanno dimostrato che la TC è utile per una valutazione più diretta della parete gastrica. Nonostante i vantaggi della CT, la differenziazione affidabile tra l’ispessimento della parete anormale e normale sulla CT si è dimostrata difficile.
Lo pseudotickening gastrico da distensione incompleta è un fenomeno ben riconosciuto, in particolare nella regione della giunzione esofagogastrica. In uno stomaco adeguatamente disteso, tuttavia, la maggior parte delle fonti ha dichiarato che lo spessore della parete gastrica non dovrebbe superare i 5 mm. I nostri risultati dimostrano che, sebbene questa soglia sia appropriata per il corpo gastrico, spesso non lo è per l’antrum gastrico distale. Anche se la maggior parte dei radiologi che interpretano le scansioni CT addominali probabilmente assumono che questo grado di ispessimento antrale sia normale, sorprendentemente poche prove sono disponibili in letteratura per sostenere effettivamente questa ipotesi. Gli studi precedenti con la TC convenzionale attribuivano questo apparente ispessimento antrale ad artefatti legati alla sezione di scansione perché le immagini erano generalmente ottenute con una collimazione di 10 mm e talvolta erano ottenute a intervalli di 20 mm. Lo pseudothickening lordo legato agli artefatti di movimento o al sezionamento obliquo dell’antrum gastrico è sostanzialmente ridotto o eliminato con la TC a singolo detettore e la MDCT a causa della scansione più veloce, delle sezioni più sottili e della visualizzazione di immagini contigue o addirittura sovrapposte. Nonostante questa riduzione dello pseudotickening lordo, abbiamo aneddoticamente notato un’alta frequenza di ispessimento antrale prominente su scansioni MDCT in pazienti senza sospetta malattia gastrica, che è servita come motivazione per condurre il nostro studio. Nella nostra esperienza, ulteriori indagini diagnostiche in questi pazienti, compresa l’endoscopia, generalmente danno risultati negativi.
I nostri risultati mostrano che l’ispessimento relativo della parete dell’antrum gastrico distale rispetto allo stomaco prossimale sulla MDCT è un risultato normale. Nel nostro gruppo di studio di pazienti senza sospetta malattia gastrica, lo spessore antrale era in media di 5,1 mm, misurava più di 5 mm nella maggior parte dei pazienti ed era di 10-12 mm nel 5% dei pazienti. In confronto, lo spessore della parete del corpo gastrico non dipendente era in media solo 2,0 mm e superava i 3,0 mm solo nel 2% dei pazienti. Pertanto, lo spessore normale della parete gastrica è una misurazione sito-specifica: una soglia di 5 mm sembra appropriata per il corpo gastrico ben disteso ma non per l’antrum gastrico distale. Inoltre, l’uso di una semplice misurazione lineare CT come unico criterio diagnostico per la malattia gastrica non è sufficiente; la valutazione morfologica dell’uniformità della parete e l’ispessimento statico rispetto a quello dinamico devono essere considerati.
Abbiamo anche dimostrato che sebbene la distensione incompleta abbia un effetto misurabile sullo spessore della parete antrale, non è l’unico fattore. Inoltre, il posizionamento sembra influenzare l’ispessimento della parete antrale meno del resto dello stomaco, perché lo spessore medio della parete posteriore dipendente non differisce significativamente dalla parete anteriore non dipendente (5,2 vs 5,0 mm). A differenza delle osservazioni riportate per lo stomaco prossimale, l’ispessimento della parete sottostante nella regione antrale può persistere nonostante la corretta distensione e il posizionamento non dipendente (Fig. 6A, 6B, 6C).
L’ispessimento della parete antrale visto su MDCT è forse meglio spiegato in termini di componenti sia statiche che dinamiche. Il principale contributore statico o anatomico all’ispessimento della parete antrale è l’aumento del suo rivestimento muscolare. Studi anatomici hanno dimostrato che la muscolatura liscia gastrica, in particolare lo strato circolare, è più spessa e più densa intorno all’antrum gastrico che intorno al resto dello stomaco. I nostri risultati lordi e istologici da dissezioni cadaveriche supportano questa osservazione (Fig. 8A, 8B, 8C). Tuttavia, questo ispessimento muscolare sottostante, che aiuta a promuovere il ruolo antrale della macinazione, non è l’unico contributore all’ispessimento della parete antrale visto su MDCT.
I contributi dinamici o fisiologici all’ispessimento antrale sono più complessi. Abbiamo dimostrato che la distensione incompleta è un fattore. La motilità gastrica e le conseguenti contrazioni antrali, tuttavia, sono probabilmente altrettanto importanti. Mentre il fondo gastrico e il corpo gastrico prossimale fungono in gran parte da serbatoio passivo, lo stomaco distale è più attivo elettricamente, generando intense contrazioni peristaltiche ad un ritmo di circa tre cicli al minuto. Queste contrazioni antrali possono essere facilmente osservate all’esame in tempo reale dello stomaco, come in endoscopia o ecografia (Fig. 9A, 9B, 9C). Le contrazioni antrali periodiche probabilmente contribuiscono anche all’ispessimento aggiuntivo (concentrico ed eccentrico) visto in alcuni pazienti su MDCT, come dimostrato dai cambiamenti temporali visti su serie separate (Fig. 4A, 4B). L’ispessimento dell’antrum gastrico distale che si sviluppa durante una contrazione sull’ecografia assomiglia fortemente all’ispessimento di breve segmento visto su MDCT in alcuni pazienti, come mostrato dal confronto delle figure 2 e 9A, 9B, 9C. Questi eventi dinamici sono forse catturati più efficacemente su MDCT che su CT convenzionale a causa della scansione più veloce.
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Fig. 9A. -Aspetto sonografico della contrazione dell’antrum gastrico normale in un uomo di 34 anni senza malattia gastrica. L’immagine ecografica trasversale iniziale dello stomaco pieno d’acqua mostra una buona distensione luminale dell’antrum gastrico distale (asterisco) e un lieve ispessimento della parete associata (frecce). Si noti la somiglianza di questa immagine con la figura 1.
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Fig. 9B. -Aspetto sonografico della contrazione dell’antrum gastrico normale in un uomo di 34 anni senza malattia gastrica. Le immagini sonografiche sequenziali mostrano il progressivo restringimento luminale e l’ispessimento della parete dell’antro gastrico distale (punte di freccia, C) dalla contrazione attiva. Si noti la somiglianza di C alla figura 2.
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Fig. 9C. -Aspetto sonografico della contrazione dell’antrum gastrico normale in un uomo di 34 anni senza malattia gastrica. Le immagini sonografiche sequenziali mostrano il progressivo restringimento luminale e l’ispessimento della parete dell’antro gastrico distale (punte di freccia, C) dalla contrazione attiva. Si noti la somiglianza di C con la figura 2.
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La prevalenza relativamente alta (24%) di bassa attenuazione lineare sottomucosa o striatura murale nella regione dell’ispessimento antrale è stata inizialmente sorprendente per noi. La presenza di valori di attenuazione negativi in una percentuale significativa di questi casi suggerisce il deposito di grasso sottomucoso come causa della striatura murale. Anche se lo spessore medio antrale era leggermente maggiore nei pazienti con striature murali, la differenza era solo di importanza marginale. Il deposito di grasso sottomucoso di aspetto simile dalle condizioni infiammatorie dell’intestino è stato ben documentato su CT nel retto, nel colon e nel piccolo intestino. Anche se la striatura murale nell’antrum gastrico su MDCT può rappresentare l’infiammazione cronica o subclinica, ulteriori indagini sono necessarie prima che le conclusioni sicure possano essere disegnate circa la relativa causa o significato. Tuttavia, sulla base dei nostri risultati, la sua sola presenza non dovrebbe destare preoccupazione per la malattia clinica e probabilmente esclude un processo infiltrativo significativo della mucosa o sottomucosa.
Data l’alta frequenza di ispessimento normale della parete antrale su MDCT, quando l’ispessimento della parete antrale dovrebbe essere considerato anormale? Se si utilizza una soglia di 10 mm, è probabile che il valore predittivo positivo sia basso perché abbiamo riscontrato questo valore nel 5% dei nostri pazienti senza sospetto di malattia. Lo spessore della parete antrale non ha mai superato i 12 mm nella nostra serie. Questo risultato suggerisce che 12 mm può essere una soglia più appropriata. È fondamentale, tuttavia, non applicare semplicemente un righello da solo senza considerare altri fattori come il grado di distensione luminale e le caratteristiche morfologiche. L’ispessimento antrale eccentrico è stato visto solo nel 4% dei pazienti della nostra serie. Anche se ogni caso di ispessimento eccentrico della parete è stato considerato liscio, la vera malattia è difficile da escludere se questo aspetto persiste su serie separate. L’ispessimento circonferenziale esteso dovrebbe anche essere visto con sospetto se appare rigido o irregolare, specialmente se invariato nel tempo. Al di là di queste situazioni, i nostri risultati suggeriscono che l’ispessimento antrale irregolare o eccentrico che supera i 12 mm sulla CT dovrebbe essere considerato anormale.
Le considerazioni diagnostiche differenziali per l’ispessimento anormale della parete antrale includono una vasta gamma di condizioni infiammatorie, neoplastiche, infiltrative e varie. La gastrite causata da Helicobacter pylori può essere presente in quasi il 50% degli americani di età superiore ai 60 anni. Secondo uno studio, la manifestazione CT più comune della gastrite da H. pylori è un prominente ispessimento circonferenziale della parete antrale, in media 1,5-2,0 cm. Altre cause di antrite includono farmaci antinfiammatori non steroidei, infezioni atipiche (ad esempio, citomegalovirus, tubercolosi e sifilide), processi infiammatori perigastrici come la pancreatite, ingestione di sostanze caustiche, sindrome di Zollinger-Ellison, malattia infiammatoria intestinale, vasculite e malattia granulomatosa cronica dell’infanzia. L’adenocarcinoma gastrico (Fig. 10) e il linfoma rappresentano le cause maligne più comuni, mentre la malattia metastatica è meno comune. Raramente, l’ispessimento antrale può derivare da un processo infiltrativo, come la sarcoidosi, l’amiloidosi o la gastrite eosinofila. Al contrario, alcune cause di ispessimento della parete gastrica tendono a risparmiare l’antro gastrico, come la malattia di Ménétrier e le varici gastriche.
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Fig. 10. -Ispessimento anomalo della parete antrale in un uomo di 44 anni con adenocarcinoma gastrico. L’immagine MDCT assiale rinforzata con contrasto mostra un ispessimento irregolare ed eccentrico della parete antrale (punte di freccia) con spalle. L’adenocarcinoma gastrico è stato successivamente dimostrato.
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Il nostro studio ha diversi limiti. Non abbiamo valutato formalmente le scansioni MDCT in pazienti con malattia gastrica nota, come quelli con gastrite sintomatica da H. pylori. Tuttavia, l’obiettivo del nostro studio era quello di stabilire una gamma normale di risultati MDCT in pazienti senza sospetta malattia antrale per evitare ulteriori esami inutili. Anche se un confronto in cieco con i casi anormali sarebbe stato utile, era al di là dello scopo del nostro studio. Data l’alta prevalenza riportata di gastrite da H. pylori, tuttavia, non si può escludere una gastrite subclinica come causa di ispessimento antrale in alcuni pazienti. Un’altra limitazione è stata la mancanza di correlazione endoscopica nella maggior parte dei casi. Tuttavia, questa limitazione era prevista perché i pazienti della nostra serie non avevano una malattia gastrica sospetta e quindi non sono stati testati anche per l’H. pylori. Abbiamo incluso i risultati endoscopici normali nella piccola coorte di 10 pazienti per dare ulteriore credito al fatto che l’ispessimento della parete antrale visto su MDCT nella nostra popolazione non era causato da infiammazione antrale o da un’altra condizione patologica. Un’ultima limitazione del nostro studio è che l’uso di materiale di contrasto orale positivo potrebbe aver causato la sottostima delle misure della parete gastrica in alcuni pazienti perché il fluido adiacente ad alta attenuazione può oscurare la mucosa in aumento. Questo problema non si verifica quando l’acqua viene utilizzata come mezzo di contrasto orale (Fig. 6A, 6B, 6C).
In conclusione, l’ispessimento regolare e uniforme della parete dell’antrum gastrico distale rispetto allo stomaco prossimale è un risultato normale su MDCT. L’ispessimento della parete antrale supera comunemente i 5 mm ma può misurare fino a 12 mm. La bassa attenuazione lineare sottomucosa associata (striatura murale) è una caratteristica relativamente comune. I nostri risultati di imaging, insieme alle precedenti osservazioni anatomiche e fisiologiche, suggeriscono che il normale ispessimento della parete antrale è probabilmente causato da una componente anatomica (ispessimento muscolare) che può essere ulteriormente accentuata da fattori dinamici (contrazione antrale e distensione incompleta). In assenza di persistente sostanziale irregolarità della parete antrale, asimmetria o ispessimento (> 12 mm) sulla MDCT, raccomandare un ulteriore controllo non è generalmente necessario in pazienti senza sospetta malattia gastrica.