Il termine “gravidanza cornuta” è impreciso perché è stato applicato a 5 diversi tipi di gravidanza. Due di queste sono gravidanze ectopiche, che per definizione sono gravidanze impiantate al di fuori della cavità endometriale, e 3 di queste sono gravidanze intrauterine. Anche se il termine “gravidanza cornuta” è stato usato per molti anni, una localizzazione più precisa dei sacchi gestazionali in relazione alla cavità endometriale è diventata possibile con i progressi dell’imaging, cioè l’ecografia tridimensionale (3D) e la risonanza magnetica (MRI). La differenza tra una gravidanza che si impianta ectopicamente o nella cavità endometriale ha enormi conseguenze per la gravidanza. Un termine con significati diversi per i diversi clinici ha implicazioni di diverse gestioni delle gravidanze che vanno dalla conservativa alla chirurgia alla distruzione chimica con metotrexato o cloruro di potassio.1 Poiché il termine “gravidanza cornuta” è impreciso e confuso, non dovrebbe essere usato e fondamentalmente dovrebbe essere abbandonato.
Il termine “gravidanza cornuale” è un termine descrittivo che descrive una protuberanza o un effetto massa sulla superficie esterna dell’utero nella regione cornuale, come è visibile al chirurgo, al laparoscopista o al patologo. Un sacco gestazionale posizionato eccentricamente che causa questo effetto massa è stato definito “gravidanza cornuta”. Molti clinici e radiologi usano la gravidanza ectopica interstiziale e cornuale in modo intercambiabile.2 Altri insistono che la cornuale dovrebbe riferirsi solo a una gravidanza nel cornu di un utero bicorne o settato. Alcuni altri hanno chiamato una gravidanza che si è impiantata eccentricamente nell’angolo superolaterale della cavità endometriale (cioè, nel cornu dell’utero) una gravidanza angolare, un termine che è stato confuso con una gravidanza ectopica interstiziale.3
Due delle 5 gravidanze che sono state chiamate gravidanze cornute sono gravidanze ectopiche: una è una gravidanza ectopica interstiziale, che si impianta nella parte interstiziale della tuba di Falloppio, e la seconda è una gravidanza nel corno rudimentale di un utero unicorno (Figura 1). Le altre 3 sono gravidanze intrauterine, che includono una gravidanza nel cornu o corno di un utero bicorne, una gravidanza nel cornu o corno di un utero settato, e una gravidanza chiamata gravidanza angolare, che si trova eccentricamente nell’angolo laterale della cavità endometriale mentre si restringe verso l’ostio delle tube di Falloppio.4
Varie posizioni di gestazioni impiantate vicino alla porzione cornuta dell’utero. Il termine “gravidanza cornuale” è stato usato per descrivere tutti questi diversi tipi di gravidanza. Pertanto, il termine è potenzialmente fuorviante, perché confonde i sonologi e i clinici, e non dovrebbe essere utilizzato. A, Il sacco gestazionale è impiantato nella porzione interstiziale della tuba di Falloppio destra mentre passa attraverso il miometrio nella porzione cornuta dell’utero, più propriamente definita “gravidanza ectopica interstiziale”. B, questa gravidanza ectopica è impiantata in un corno rudimentale destro associato ad un utero unicorne e non ha alcuna connessione con la cavità endometriale. C, Questa gravidanza ectopica è impiantata in un corno rudimentale destro, che ha una connessione diretta con la cavità endometriale. D, questa gravidanza è impiantata nel corno destro di un utero bicorne ed è quindi una gravidanza intrauterina. E, Questa gravidanza è impiantata nel corno destro di un utero settato ed è quindi una gravidanza intrauterina. F, sul lato sinistro dell’utero, una gravidanza è impiantata nell’angolo laterale della cavità endometriale, più propriamente definita una “gravidanza angolare”, che è una gravidanza intrauterina, non una gravidanza ectopica. In sintesi, le gravidanze raffigurate nella riga superiore (A-C) sono gravidanze ectopiche, mentre le gravidanze nella riga inferiore (D-F) sono gravidanze intrauterine. Riprodotto con il permesso di: Baltarowich OH, Scoutt LM. Gravidanza ectopica. In: Norton ME, Scoutt LM, Feldstein VA (eds). Ultrasonografia di Callen in ostetricia e ginecologia. 6th ed. © 2017 Elsevier, Inc.
Una gravidanza ectopica interstiziale si impianta nella parte interstiziale della tuba di Falloppio che passa attraverso la porzione cornuta del miometrio uterino. Rappresenta dal 2% al 4% di tutte le gravidanze ectopiche. L’impianto sembra avere una localizzazione eccentrica e provoca un rigonfiamento nel contorno dell’utero oltre il margine fundale superolaterale, lateralmente alla giunzione uterotubarica, e lateralmente alla localizzazione del legamento rotondo, che non viene visualizzato dall’ecografia ma può essere visto con la RM. Essendoci un po’ di miometrio circostante, la gestazione tende a crescere più a lungo e più grande, diventando più vascolarizzata, e alla fine si rompe entro le 12 settimane di gestazione, spesso causando una massiccia emorragia fatale. La ragione di fondo è che il rivestimento interno della tuba di Falloppio è mucosa, non endometrio; quindi, non c’è decidua e non c’è decidua basalis che serva da barriera tra decidua e muscularis. Il tessuto trofoblastico cresce attraverso la sottile mucosa delle tube di Falloppio e invade la muscularis e, successivamente, la sierosa, portando alla rottura delle tube. Uno dei primi segni ecografici pubblicati di una gravidanza ectopica interstiziale è una banda miometriale molto sottile che misura meno di 5 mm intorno al bordo del sacco gestazionale e una cavità vuota separata (Figura 2).5 Questo segno è seguito da un altro segno ecografico, il segno della linea interstiziale (Figura 3),6 che è una linea ecogenica che si estende dall’angolo laterale dell’endometrio e punta alla gravidanza ectopica. Molti ecografisti sarebbero d’accordo sul fatto che questa linea è difficile da visualizzare e di solito non è utile per fare la diagnosi. Tuttavia, un reperto più importante e utile è una banda di miometrio ipoecogeno lungo il bordo interno del sacco, tra la cavità endometriale e il bordo iperecogeno del sacco gestazionale ectopico (Figura 4).7 Questa banda di miometrio causa una più chiara separazione del sacco dall’endometrio. Un altro risultato utile è un’immagine Doppler a colori che mostra un anello dei vasi intorno al sacco gestazionale ectopico. L’ecografia tridimensionale è molto utile per differenziare una gravidanza ectopica interstiziale da altri tipi di gravidanze cornute (Figura 5).8 Il trattamento è di solito la resezione chirurgica della gravidanza ectopica, in quanto l’iniezione diretta di metotrexate nel sacco gestazionale interstiziale ha tassi di successo inferiori rispetto alle sedi ampollari delle gravidanze tubariche.
Gravidanza ectopica interstiziale con una sottile copertura di miometrio. La scansione trasversale transvaginale dell’utero (U) mostra la gravidanza ectopica interstiziale eccentrica separata dalla cavità uterina, contenente un embrione vivo con un battito cardiaco (asterisco). Si noti il sottile manto di miometrio che circonda il bordo esterno del sacco gestazionale (frecce). La paziente è stata sottoposta a resezione cornuale e salpingectomia.
Gravidanza ectopica interstiziale con il segno della linea interstiziale. La scansione trasversale transvaginale dell’utero (U) mostra la gravidanza ectopica interstiziale situata eccentricamente (frecce) separata dalla cavità uterina. La freccia aperta indica il segno della linea interstiziale, che si estende dall’endometrio verso il sacco gestazionale ectopico interstiziale (frecce piene).
Gravidanza ectopica interstiziale. A, la scansione trasversale transvaginale dell’utero mostra una gravidanza ectopica interstiziale situata eccentricamente a sinistra (asterisco) separata dalla cavità endometriale (E), che contiene fluido. Si noti che il miometrio (freccia lunga) separa chiaramente il sacco ectopico interstiziale dalla cavità endometriale e circonda il sacco (frecce corte). B, la scansione trasversale transvaginale di un altro utero mostra una gravidanza ectopica interstiziale eccentrica sul lato destro (asterisco) separata dall’endometrio (E). Si noti che una sottile banda di miometrio (freccia lunga) separa il sacco ectopico interstiziale dalla cavità endometriale e circonda il sacco (frecce corte).
Immagine coronale tridimensionale di un utero con una gravidanza ectopica interstiziale. La ricostruzione coronale tridimensionale da una scansione transvaginale dell’utero mostra una cavità endometriale vuota (E) con un sacco gestazionale posizionato eccentricamente contenente un embrione (asterisco) nella porzione interstiziale della tuba di Falloppio mentre attraversa la porzione cornuta del miometrio. Si noti una sottile copertura esterna di miometrio (frecce piccole) e una sottile banda di miometrio interno (freccia lunga) che separa il sacco gestazionale dalla cavità endometriale. Per definizione, questa è una gravidanza ectopica (cioè, una gravidanza situata al di fuori della cavità endometriale).
Un impianto che si verifica nel corno rudimentale attaccato ad un utero anomalo unicorne “a forma di banana” viene anche definito “gravidanza cornuta.”9-11 Nella maggior parte dei casi, il corno rudimentale non ha una connessione con la cavità endometriale principale, anche se alcuni possono essere comunicanti; quindi, il sanguinamento vaginale può essere o meno un sintomo di presentazione. Nonostante il fatto che l’impianto sia in una minuscola cavità endometriale rudimentale, viene classificato come cornuale perché tende a rompersi nel secondo trimestre. Il sacco gestazionale si muove separatamente dall’utero ed è circondato dal miometrio. Man mano che la gravidanza si sviluppa, ha l’aspetto di una massa annessa, rendendo difficile la diagnosi. L’ecografia tridimensionale e la risonanza magnetica sono state utili nella diagnosi (Figura 6). A seconda della quantità di tessuto miometriale circostante, la gravidanza può continuare ad allargarsi e di solito risulta in una rottura con morte del feto ed emorragia fatale. Un’altra complicazione è il tessuto placentare morbosamente aderente. Ci sono pochissime segnalazioni in letteratura di una gravidanza che sopravvive nel terzo trimestre, con rare segnalazioni di un feto nato vivo per parto cesareo. Di solito, l’escissione chirurgica o l’iniezione con cloruro di potassio o metotrexate nel sacco gestazionale con successiva rimozione chirurgica viene eseguita per evitare complicazioni disastrose.
Gravidanza ectopica nel corno rudimentale di un utero unicorne. A, risonanza magnetica coronale T2 pesata della pelvi mostra l’utero (U) e una gravidanza ectopica adiacente (freccia) contenente un feto di 10 settimane. La gravidanza appare attaccata all’utero. B, l’immagine intraoperatoria dell’utero mostra la gravidanza ectopica (freccia), che era in un corno rudimentale attaccato a un utero unicorne. La gravidanza ectopica è stata asportata senza incidenti. Riprodotto con il permesso di: Baltarowich OH, Scoutt LM. Gravidanza ectopica. In: Norton ME, Scoutt LM, Feldstein VA (eds). Ultrasonografia di Callen in ostetricia e ginecologia. 6th ed. © 2017 Elsevier, Inc.
Una gravidanza nel corno o cornu di un utero bicorne è chiamata anche gravidanza cornuale (Figura 7). Queste gravidanze sono gestite in modo conservativo, poiché sono gravidanze intrauterine. L’utero bicorne ha una profonda rientranza nel fondo, causando l’aspetto di un utero “a forma di cuore”, e una spessa separazione miometriale tra le cavità endometriali. Ci sono anche rientranze lungo i contorni anteriore e posteriore dell’utero bicorne. Questo tipo di utero rappresenta il 25% delle anomalie uterine e ha un tasso di aborto inferiore agli uteri settati.
Gravidanza intrauterina all’interno della cornua (corna) di un utero bicorne. A, la scansione coronale transaddominale di un utero mostra una profonda rientranza nel fondo dell’utero (punta di freccia). L’utero era in una posizione così invertita che la scansione coronale era possibile da ottenere per via transaddominale. Il sacco gestazionale (asterisco) si trova nel cornu (corno) destro dell’utero bicorne ed è quindi chiamato gravidanza cornuta. L’endometrio (E) nel corno sinistro è prominente a causa della stimolazione ormonale durante la gravidanza. B, la scansione trasversale transvaginale di un altro utero mostra un sacco gestazionale intrauterino situato eccentricamente (asterisco) situato nel corno sinistro di un utero bicorne. La cavità endometriale (E) nel corno destro è vuota. Notate lo spesso miometrio intermedio (M) tra i due corni e le rientranze anteriori e posteriori (punte di freccia) sulla superficie uterina, che fa parte del contorno uterino bicorne.
Una gravidanza nel corno o cornu dell’utero settato viene anche chiamata gravidanza cornuta ed è una gravidanza intrauterina. L’utero settato rappresenta il 55% delle anomalie uterine e comporta un alto tasso di aborto. Nell’ecografia 3D, il fondo dell’utero è intatto, senza rientranze, il che aiuta a differenziare l’utero settato dall’utero bicorne. Il setto può essere spesso o sottile a seconda della quantità e/o della miscela di tessuto muscolare o fibroso (Figura 8). Il setto può anche essere parziale (utero subseptato) o completo e può estendersi nella cervice. Sonograficamente, il sacco gestazionale sembra essere eccentrico, ed è fondamentale visualizzare il contorno e l’aspetto del fondo, per cui è necessaria la vista coronale del fondo sull’ecografia 3D (Figura 9).
Gravidanza intrauterina nel cornu (corno) sinistro di un utero settato. La scansione trasversale transvaginale di un utero settato mostra un sacco gestazionale intrauterino localizzato eccentricamente (asterisco) situato nel corno sinistro di un utero settato e quindi chiamato gravidanza cornuta. La cavità endometriale (E) nel corno destro è vuota e contiene echi endometriali prominenti dalla stimolazione ormonale della gravidanza. Notare la sottile separazione e l’ombra acustica (freccia) del setto fibroso che interviene tra i due corni.
Un’immagine coronale 3DUS di un utero parzialmente settato con una gravidanza intrauterina nel corno sinistro. Una ricostruzione coronale 3DUS da una scansione transvaginale dell’utero mostra un sacco gestazionale posizionato eccentricamente (asterisco) nel cornu sinistro (corno) dell’utero sottosezionato. Si noti il contorno fundale liscio senza una rientranza (piccole frecce), che è una caratteristica distintiva di un utero bicorne (confrontare la Figura 7A). La cavità endometriale (E) nel corno destro è vuota. C’è un setto parziale e incompleto (grande freccia) tra i due corni.
La maggior parte dei radiologi e molti clinici non hanno familiarità con il termine “gravidanza angolare”, anche se il termine è stato coniato dall’ostetrico Howard Kelly12 nel 1898, sulla base dei risultati chirurgici di un “impianto dell’embrione appena mediale alla giunzione uterotubale, nell’angolo laterale della cavità uterina”. Questa condizione si riferisce ad un impianto nell’angolo superolaterale o nell’angolo della cavità endometriale e risulta nella comparsa di un sacco gestazionale eccentrico, che è stato erroneamente chiamato una gravidanza ectopica (Figura 10A). Poiché la risoluzione dei primi ecografi era inferiore alla tecnologia attuale, i primi resoconti in letteratura erano imprecisi nel localizzare le gravidanze.13 In contraddizione con una gravidanza ectopica interstiziale, una gravidanza angolare si impianta nell’angolo superolaterale della cavità endometriale, medialmente alla giunzione uterotubale e medialmente al legamento rotondo, che può essere visto sulla risonanza magnetica. L’ecografia tridimensionale è utile nella diagnosi (Figura 10B). Sonograficamente, il sacco gestazionale ha un’ampia interfaccia con gli echi endometriali; pertanto, è all’interno della cavità endometriale.14 C’è un adeguato mantello miometriale che circonda il sacco perifericamente, e non c’è miometrio intermedio tra la cavità endometriale e il sacco gestazionale, come in una gravidanza ectopica interstiziale (Figura 11). Le pazienti possono avere dolori e sanguinamenti persistenti durante la gravidanza, e ci sono diverse segnalazioni in letteratura di un aumento del rischio di aborto spontaneo, rottura uterina (23,5% dei casi), e impianto anomalo che causa una placenta morbosamente aderente.15-17 I rischi sono probabilmente esagerati perché i casi di gravidanze ectopiche interstiziali sono probabilmente mescolati in queste segnalazioni.18 Tuttavia, i ricercatori più recenti ritengono che ci sia ancora un rischio maggiore associato alle gravidanze situate nell’angolo laterale della cavità endometriale. Sono necessarie serie più ampie con descrizioni più precise delle posizioni dei sacchi gestazionali per stabilire i rischi di tali gravidanze.
Le gravidanze intrauterine angolari si impiantano nell’angolo laterale o angolare della cavità endometriale nel fondo. A, la scansione trasversale transvaginale dell’utero mostra un sacco gestazionale eccentrico (grande freccia) impiantato nell’angolo laterale destro della cavità endometriale (E). La gravidanza è intrauterina e ha un’ampia interfaccia con l’endometrio (asterischi), che circonda completamente il sacco gestazionale. Il miometrio circonda il bordo esterno del sacco (piccole frecce). B, la ricostruzione coronale tridimensionale dell’utero mostra un sacco gestazionale eccentrico precoce (freccia) nell’angolo laterale destro della cavità endometriale. La gravidanza è intrauterina e ha un’ampia interfaccia con l’endometrio (asterischi). (B riprodotto con il permesso di: Baltarowich OH, Scoutt LM. Gravidanza ectopica. In: Norton ME, Scoutt LM, Feldstein VA (eds). Ultrasonografia di Callen in ostetricia e ginecologia. 6th ed. © 2017 Elsevier, Inc.)
Confronto tra gravidanze ectopiche intrauterine angolari e interstiziali. A, la scansione trasversale transvaginale dell’utero mostra una gravidanza angolare, che è un sacco gestazionale eccentrico (asterisco) impiantato nell’angolo laterale sinistro o nell’angolo della cavità endometriale (E). La gravidanza è intrauterina e ha un’ampia connessione con l’endometrio (punte di freccia), che continua intorno al sacco gestazionale. Il miometrio circonda il bordo esterno del sacco (frecce). B, la scansione trasversale transvaginale dell’utero mostra la gravidanza ectopica interstiziale localizzata eccentricamente (*), separata dalla cavità endometriale (E). Si trova nella porzione interstiziale della tuba di Falloppio mentre passa attraverso la parte cornuta dell’utero. Si noti che una sottile banda di miometrio (frecce) separa il sacco ectopico interstiziale dalla cavità endometriale e circonda il sacco.
È diventato ovvio che ci sono effettivamente 5 tipi di gravidanze che sono state chiamate “cornuali” perché si verificano nella regione cornuale dell’utero. Alcune di queste sono gravidanze ectopiche e altre sono gravidanze intrauterine. Poiché questo termine ha significati diversi per i diversi clinici, che a loro volta hanno implicazioni terapeutiche molto diverse, il termine “gravidanza cornuta” non dovrebbe essere usato; infatti, dovrebbe essere abbandonato. È molto più importante essere descrittivi e precisi nella localizzazione ecografica e nell’aspetto dei sacchi gestazionali per evitare confusione tra i clinici e potenziali conseguenze disastrose nella gestione di queste gravidanze.