Abstract
Introduzione. Le controversie sull’anatomia clitoridea e il suo ruolo nella funzione sessuale femminile rendono ancora molto impegnativa la chirurgia ricostruttiva del clitoride. Abbiamo valutato il ruolo delle caratteristiche anatomiche del clitoride nella chirurgia di riassegnazione del sesso da femminile a maschile. Materiale e metodi. Lo studio ha incluso 97 transessuali di sesso femminile, di età compresa tra i 18 e i 41 anni, che sono stati sottoposti a metoidioplastica monostadio tra marzo 2008 e gennaio 2013. La tecnica operativa prevedeva la vaginectomia, il rilascio dei legamenti clitoridei e della placca uretrale, l’uretroplastica combinando innesto di mucosa buccale e lembi genitali, e la scrotoplastica con inserimento di protesi di testicolo. Il questionario postoperatorio è stato utilizzato per valutare il risultato estetico, funzionale e sessuale. Risultati. Il follow-up medio era di 30 mesi. La lunghezza media del neofallo era di 7 cm, rispetto alla lunghezza media preoperatoria del clitoride ipertrofico di 3,3 cm. Le complicazioni si sono verificate nel 27,84% di tutti i pazienti, legate soprattutto all’uretroplastica. La respirazione in piedi è stata raggiunta in tutti i casi. Nessuno dei pazienti ha avuto problemi di eccitazione sessuale, masturbazione o orgasmi. Conclusioni. La conoscenza accurata dell’anatomia clitoridea, della fisiologia e dell’apporto neurovascolare è fondamentale per il successo della chirurgia di riassegnazione del sesso da femminile a maschile. Il nostro approccio sembra garantire una soddisfazione generale e un’alta qualità della vita sessuale.
1. Introduzione
Nella storia, ci sono state controversie riguardanti l’anatomia del clitoride e il suo ruolo nella funzione sessuale femminile. La prima valutazione completa dell’anatomia del clitoride fu riportata da De Graaf nel XVII secolo, seguita dallo studio di Kobelt nel XIX secolo. Gli studi sul cadavere e la risonanza magnetica sono riusciti recentemente a chiarire l’esatta posizione, la struttura e l’innervazione del clitoride umano. Il clitoride è definito come una struttura erettile altamente innervata e vascolare, composta dal glande e dai corpi erettili accoppiati – bulbi, crura e corpora. Si ritiene che l’intima relazione di questi tessuti erettili con l’uretra distale e la vagina abbia un ruolo importante nella risposta sessuale. Tuttavia, ci sono alcuni aspetti di innervazione, istologia e fisiologia del clitoride che rimangono ancora poco chiari, rendendo incompleta la nostra conoscenza della correlazione tra anatomia clitoridea, funzione sessuale e chirurgia genitale. Pertanto, la chirurgia ricostruttiva del clitoride rappresenta ancora una grande sfida per il chirurgo genitale, comprendendo molte procedure e tecniche diverse. L’amputazione totale del clitoride era l’unico trattamento per i pazienti con ipertrofia del clitoride (disturbi dello sviluppo sessuale, iperplasia surrenale congenita), causando una mutilazione genitale femminile. Al fine di preservare la sensazione e ottenere un migliore aspetto estetico, sono state descritte tecniche più raffinate di clitoroplastica di recessione e riduzione.
Il transgenderismo da femmina a maschio è un’altra indicazione per la chirurgia ricostruttiva del clitoride, dove la creazione di un neofallo da un clitoride ormonalmente ipertrofico gioca un ruolo fondamentale. I principi di questa tecnica, così come il termine “metoidioplastica”, sono stati introdotti da Lebovic e Laub . Perfezionamenti della tecnica sono stati descritti in seguito da altri autori. Hage ha presentato la sua esperienza in 32 transessuali da femmina a maschio, ottenendo fallo piccolo, cioè difficilmente capace di penetrazione sessuale. Perovic e Djordjevic riportarono la loro tecnica di metoidioplastica, cioè basata sulla riparazione delle forme più gravi di ipospadia e intersessuali. Gli obiettivi principali della procedura sono l’aspetto maschile dei genitali e l’evacuazione in piedi, senza compromettere la funzione sessuale. Abbiamo valutato i principi della metoidioplastica per determinare l’importanza dell’anatomia clitoridea nella chirurgia di riassegnazione di genere da femminile a maschile.
2. Materiale e metodi
Tra marzo 2008 e gennaio 2013, 97 transessuali di sesso femminile, di età compresa tra 18-41 anni (media 29), sono stati sottoposti a metoidioplastica in un unico stadio, in linea con gli standard di cura della World Professional Association for Transgender Health . Dopo l’approvazione del Comitato Etico Istituzionale, il consenso informato è stato firmato da tutti i pazienti che hanno partecipato alla procedura. Le pazienti sono state trattate ormonalmente prima dell’intervento e sono state sottoposte a isterectomia e annessectomia prima (63 casi) o contemporaneamente (34 casi) alla metoidioplastica. Per ottenere un ulteriore ingrandimento del clitoride, alle pazienti è stato consigliato di utilizzare il gel di diidrotestosterone due volte al giorno per un periodo di 3 mesi prima dell’intervento, combinato con un dispositivo di aspirazione anche due volte al giorno per 30 minuti. La lunghezza preoperatoria del clitoride ipertrofico variava da 2,5 cm a 4 cm (media 3,3 cm). (Figure 1(a), 2(a) e 2(b)).
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Presentazione schematica dell’anatomia del clitoride nella metoidioplastica. (a) Aspetto ventrale del clitoride ormonalmente ingrandito; le grandi labbra appaiono come scroti. (b) I corpi clitoridei sono curvi a causa del supporto legamentoso dorsale e della corta placca uretrale. (c) La placca uretrale è larga e aderente, con demarcazione visibile delle piccole labbra. (d) Innesto di uretroplastica-mucosa buccale, precedentemente trapuntato, combinato con un lembo delle piccole labbra ben vascolarizzato. (e) Il lembo viene unito all’innesto di mucosa buccale per creare la neoretra. (f) Aspetto finale del neofallo.
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Apparenza preoperatoria della zona genitale. (a) Aspetto ventrale. I corpi clitoridei e il glande sono ormonalmente ingranditi. Le grandi labbra assomigliano allo scroto. (b) Aspetto laterale del clitoride ipertrofico. (c) Ampia placca uretrale tra il glande e l’orifizio uretrale nativo.
2.1. Tecnica operativa
L’attuale procedura operativa comprende le seguenti fasi: vaginectomia, rilascio dei legamenti clitoridei e della placca uretrale, raddrizzamento e allungamento del clitoride, uretroplastica combinando innesto di mucosa buccale e lembi genitali, e scrotoplastica con inserimento di protesi del testicolo. La vaginectomia viene eseguita con la rimozione totale della mucosa vaginale (colpocleisis), tranne la parte della parete vaginale anteriore vicino all’uretra, che viene utilizzata per l’allungamento dell’uretra. L’incisione viene fatta in modo circonferenziale tra gli strati interni ed esterni del prepuzio clitorideo e continua intorno alla placca uretrale e all’uretra nativa. Dopo il degloving, i legamenti clitoridei sono completamente sezionati per portare il clitoride in avanti. Il supporto legamentoso del legamento clitorideo-suspensorio è costituito da componenti superficiali e profonde. Queste componenti sono multiplanari, mantenendo il corpo del clitoride curvo. Pertanto, il suo ruolo principale è quello di evitare che il clitoride si raddrizzi, mantenendo la sua stabilità durante l’attività sessuale (Figura 1(b)). Un’ulteriore curvatura è dovuta alla piastra uretrale corta, non sviluppata e larga, che aderisce ventralmente ai corpi clitoridei (Figure 1(c) e 2(c)). Per raddrizzare e allungare il clitoride il più possibile, le componenti legamentose devono essere completamente rilasciate e anche la placca uretrale deve essere divisa (Figura 3). Bisogna fare attenzione ad evitare la lesione delle strutture neurovascolari durante questa manovra. Il fascio neurovascolare clitorideo appaiato ha origine dal fascio neurovascolare pudendo, salendo verso la parte superiore del corpo clitorideo dove le crura si uniscono. I nervi clitoridei dorsali passano in grandi fibre per entrare negli strati profondi del glande, senza rami distali visibili che raggiungono la punta del clitoride. Analogamente all’innervazione del glande del pene, l’innervazione del glande del clitoride è impressionante, in particolare nella sua parte dorsale.
Corpora con glande di 8 cm di lunghezza dopo la completa divisione dei legamenti clitoridei dorsalmente e della breve placca uretrale ventralmente.
Ventralmente, la placca uretrale larga e non sviluppata viene sezionata dai corpi clitoridei. È imperativo prevenire la lesione del tessuto spongioso intorno alla placca uretrale e il sanguinamento eccessivo, e anche preservare l’apporto di sangue alla placca uretrale. La dissezione comprende la parte bulbare della placca che circonda l’orifizio nativo per fornire una buona mobilità per la ricostruzione uretrale. Poiché la placca uretrale larga è sempre corta e aderisce ai corpi corporali, causando la curvatura ventrale del clitoride, viene divisa a livello della corona glanulare. In questo modo si ottiene un completo raddrizzamento e allungamento del clitoride.
La parte bulbare dell’uretra viene creata unendo il lembo raccolto dalla parete vaginale anteriore e la parte rimanente della placca uretrale divisa. Un’ulteriore ricostruzione uretrale viene eseguita utilizzando un innesto di mucosa buccale e lembi di pelle genitale vascolarizzata (Figure 1(d) e 1(e)). L’innesto di mucosa buccale viene prelevato dalla parte interna della guancia utilizzando una tecnica standard. L’innesto è fissato e trapuntato ai corpi corporei partendo dal meato uretrale avanzato fino alla punta del glande. L’uretra può poi essere coperta utilizzando un lembo di labia minora o un lembo di pelle clitoridea dorsale. La porzione interna delle piccole labbra viene sezionata per creare un lembo di dimensioni adeguate senza dissociazione dalla superficie labiale esterna. Questo assicura un’eccellente vascolarizzazione del lembo (Figura 4(a)). Il lembo è unito con l’innesto della mucosa buccale, senza tensione, su uno stent di 12-14 Fr per creare la neoretra (Figura 4(b)). La superficie esterna delle labbra minori copre poi tutte le linee di sutura, formando la pelle ventrale del pene. Nel caso di labbra minora poco sviluppate, un lembo longitudinale ben vascolarizzato viene prelevato dalla pelle dorsale del clitoride. Il lembo viene trasposto ventralmente con la manovra dell’asola. I bordi laterali del lembo cutaneo e l’innesto di mucosa buccale sono suturati insieme con una sutura a un solo strato per formare la neouretra. Un peduncolo abbondante del lembo viene fissato lateralmente per coprire tutte le linee di sutura della neouretra. Il glande viene inciso in due linee parallele ed entrambe le ali del glande vengono sezionate ampiamente, per consentire la chiusura del glande senza tensione, creando un glande conico. Il corpo del pene viene ricostruito usando la pelle rimanente del clitoride e delle piccole labbra. Le grandi labbra vengono ricostruite per creare lo scroto. Le protesi di testicolo in silicone sono inserite attraverso incisioni bilaterali nella parte superiore delle grandi labbra (Figure 1(f) e 5). Il drenaggio sovrapubico dell’urina è stato posizionato in tutti i casi e mantenuto per 3 settimane. Lo stent uretrale è stato rimosso dopo 10 giorni. L’uso postoperatorio della pompa a vuoto è necessario per prevenire la retrazione del neofallo, a partire da tre settimane dopo l’intervento.
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Ricostruzione uretrale. (a) Il lembo è raccolto dalla labia minora sinistra, con vascolarizzazione conservata. In precedenza, l’innesto di mucosa buccale è trapuntato sul lato ventrale dei corpora. (b) Il lembo viene unito all’innesto di mucosa buccale per creare la neuretra senza tensione.
Aspetto a fine intervento. Pelle del pene ricostruita utilizzando la pelle genitale rimanente. Due impianti testicolari inseriti negli scroti creati da entrambe le grandi labbra.
Un’intervista post-operatoria è stata utilizzata per la valutazione del risultato estetico, funzionale e sessuale. Il questionario strutturato con determinate categorie di risposta è stato derivato da un’intervista strutturata (BVT, Biographical Questionnaire for Transsexuals and Transvestites; Verschoor & Poortinga, 1988), con ulteriori item auto-creati riguardanti la vita sessuale generale e la soddisfazione dei pazienti con il risultato estetico. Gli item auto-sviluppati sono stati misurati su una scala a tre punti ((1) insoddisfatto; (2) parzialmente soddisfatto; (3) completamente soddisfatto). Ai pazienti è stata chiesta la soddisfazione generale per l’aspetto dei loro nuovi genitali e per l’evacuazione in piedi, così come i parametri sessuali: qualità dell’erezione e sensazione erogena del neofallo, eccitazione sessuale, frequenza della masturbazione, orgasmo durante la masturbazione, rapporto sessuale con il partner e soddisfazione sessuale generale.
3. Risultati
Il follow-up variava tra 13 mesi e 69 mesi (media 30 mesi). La lunghezza del neofallo era da 5 cm a 10,5 cm (media 7 cm). La lunghezza dell’uretra ricostruita misurata intraoperatoriamente andava da 9,5 cm a 14 cm (media 11 cm).
Le complicanze si sono verificate in 27 pazienti (27,84%). Sono state classificate come minori, che potevano essere gestite in modo non chirurgico, e come maggiori, che richiedevano un ulteriore intervento chirurgico. Le complicazioni minori includevano il gocciolamento e lo spruzzo durante la minzione e sono state riportate da 17 pazienti (17,53%). Queste si sono risolte spontaneamente entro 3 mesi dall’intervento in tutti i casi. Le complicazioni maggiori erano legate alla ricostruzione uretrale e alla protesi testicolare. C’erano 2 stenosi uretrali (2%) e 6 fistole (6,18%) che sono state riparate con successo 6 mesi dopo con procedure chirurgiche minori. La minzione normale è stata ottenuta in tutti questi casi, senza perdite urinarie. Lo spostamento del testicolo si è verificato in 2 pazienti ed è stato corretto dalla sostituzione e dal corretto posizionamento della protesi spostata. La ricostruzione della regione del mons pubis, della pelle neofallica o dello scroto, a causa dell’aspetto estetico, è stata eseguita in 11 pazienti (11,34%).
La maggior parte dei pazienti (83,50%) erano completamente soddisfatti del nuovo aspetto dei loro genitali, mentre l’87,63% ha riportato una completa soddisfazione sessuale complessiva (Tabella 1). Non ci sono state complicazioni relative alla funzione sessuale. La buona qualità dell’erezione, l’eccitazione sessuale e la sensazione erogena completamente conservata sono state riportate da tutti i 97 pazienti, mentre il 70% dei pazienti ha sempre sperimentato l’orgasmo durante la masturbazione. In 20 pazienti che hanno riferito di aver avuto rapporti sessuali con i partner, la lunghezza del neofallo era inadeguata per una penetrazione completa. Tuttavia, la lunghezza del neofallo non era un fattore limitante per l’evacuazione in piedi, che è stata raggiunta in tutti i casi. In 12 pazienti che richiedevano inoltre una falloplastica di aumento, è stato eseguito un trasferimento microvascolare del lembo del muscolo latissimus dorsi.
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4. Discussione
Le informazioni sul clitoride umano sono variate nel tempo, ma fino a poco tempo fa erano generalmente insufficienti. Man mano che la nostra conoscenza della sua anatomia e neurofisiologia è migliorata negli ultimi decenni, la ricostruzione chirurgica per molte indicazioni è cambiata, al fine di evitare lesioni alle strutture neurovascolari, mantenere la sensibilità del glande, e ottenere un buon risultato psicosessuale e psicosociale.
La creazione del neofallo è una delle procedure più impegnative nella chirurgia di riassegnazione del sesso da femminile a maschile. La metoidioplastica è stata istituita come metodo di scelta nei transessuali da femmina a maschio che preferiscono evitare la complessa creazione chirurgica in più fasi di un fallo di dimensioni adulte. È un’opzione nei casi in cui il clitoride sembra abbastanza grande dopo il trattamento ormonale per fornire un fallo che soddisfi il paziente. I desideri principali della maggior parte dei pazienti sono quelli di avere genitali di aspetto maschile, di essere in grado di svuotare in piedi e di essere in grado di avere un normale rapporto sessuale. La metoidioplastica è una procedura in una sola fase con un basso tasso di complicanze, in cui l’aspetto postoperatorio e la capacità di svuotamento in posizione eretta sono gli endpoint chiave. Lo svantaggio principale è che non produce un fallo abbastanza lungo da consentire la penetrazione, e tutti i pazienti devono essere familiarizzati con questo fatto prima dell’intervento. Gli obiettivi principali sono il raddrizzamento e l’allungamento del clitoride, nonché la ricostruzione dell’uretra. Una chiara comprensione dell’anatomia genitale femminile e della sessualità è necessaria per un risultato di successo.
Il background anatomico per la creazione del neofallo dal clitoride è stato stabilito dalle somiglianze riportate nell’embriologia, anatomia e funzione dei genitali maschili e femminili. Toesca et al. hanno riferito che i corpi cavernosi del clitoride sono essenzialmente simili al pene, tranne che non c’è uno strato subalbugineo tra la tunica albuginea e il tessuto erettile. Di conseguenza, il clitoride può diventare tumescente ma non rigidamente eretto come il pene. Con l’eccitazione sessuale diventa ingorgata, piuttosto che realmente eretta come il pene; tuttavia, questo fatto non ha un impatto cruciale sulla funzione sessuale.
L’analogia anatomica tra clitoride fetale e pene è stata osservata anche da Baskin et al. che hanno riportato la dissezione anatomica del clitoride e il suo impatto sulla clitoroplastica riduttiva. È stata dimostrata la posizione dei nervi a ore 11 e a ore 1 lungo l’asta del clitoride e del glande. L’assenza di nervi a ore 12 e la più bassa densità di nervi sull’aspetto ventrale del glande sono state sottolineate, così come l’abbondante innervazione della parte superiore e dorsale del glande del clitoride. Vaze et al. hanno eseguito studi su 6 cadaveri adulti, determinando il corso del nervo dorsale del clitoride. I risultati sono stati simili a quelli di Baskin et al. ma l’esatta funzione del nervo clitorideo dorsale è rimasta incerta. Si ritiene che sia un nervo sensoriale puro, rendendo poco chiaro il suo ruolo nella funzione sessuale. Tuttavia, è importante evitare qualsiasi lesione iatrogena ai nervi clitoridei durante la metoidioplastica. Si deve prestare particolare attenzione quando si rilasciano i legamenti clitoridei per preservare la completa innervazione e la sensazione. Rees et al. hanno facilitato questa manovra descrivendo in dettaglio l’anatomia del supporto legamentoso del clitoride nel loro studio di dissezione del cadavere. Come loro principale scoperta, hanno descritto il legamento sospensivo del clitoride, con le sue componenti superficiali e profonde, che è stato osservato in tutti gli esemplari. La componente superficiale si estende ampiamente dalla fascia profonda del mons pubis e attacca il mons pubis al corpo clitorideo, per tutta la lunghezza del clitoride, entrando nelle grandi labbra sul loro aspetto mediale. È una struttura spessa, fibrosa e grassa, larga 7-8 cm. La componente profonda è fibrosa e rigida e attacca il corpo clitorideo e i bulbi alla sinfisi pubica. Sembra essere fibrosa piuttosto che fibro-grassa, fino a 1 cm di spessore. Il rilascio di entrambe le componenti del legamento sospensore, con la dissezione della placca uretrale corta, è il passo cruciale nel raddrizzamento e nell’allungamento del clitoride per creare un neofallo nei transessuali di sesso femminile. La lunghezza del neofallo nei nostri pazienti era da 5 cm a 10,5 cm (media 7 cm), rispetto alla lunghezza preoperatoria del clitoride ipertrofico, che variava da 2,5 cm a 4 cm (media 3,3 cm).
La ricostruzione dell’uretra che consentirà la minzione in posizione eretta rimane uno degli obiettivi principali della metoidioplastica. Alla ricerca di soluzioni migliori, Djordjevic e Bizic hanno già segnalato l’uso simultaneo di un innesto di mucosa buccale e di un lembo di labia minora, come procedura in una sola fase, con un risultato positivo. In questo studio, riportiamo complicazioni minori nel 17,53% di tutti i pazienti, sotto forma di dribbling e spruzzi durante la minzione. Le complicazioni maggiori si sono verificate come stenosi uretrale e fistola, rispettivamente nel 2% e nel 6,18% dei casi. L’evacuazione in piedi è stata riportata in tutti i casi. Inoltre, tutti i pazienti erano soddisfatti del nuovo aspetto maschile dei loro genitali. In alcuni casi, le fettucce del pene e il tessuto intorno alla base del pene hanno rappresentato un problema per la funzione di svuotamento in piedi, richiedendo una correzione chirurgica.
Il mantenimento della funzione sessuale è un imperativo per il successo della chirurgia di riassegnazione del sesso. Alcuni aspetti dell’anatomia e della neurofisiologia del clitoride, così come il suo esatto ruolo nella sessualità femminile, sono ancora in fase di valutazione. O’Connell et al. hanno valutato la relazione tra clitoride, uretra e vagina. La dissezione cadaverica e gli studi di risonanza magnetica hanno portato ad una maggiore comprensione dell’anatomia grossolana dell’uretra e del tessuto erettile circostante. La relazione integrale tra il clitoride e l’uretra distale e la vagina è ritenuta responsabile dell’orgasmo femminile, rendendo questo gruppo di tessuti (clitoride, uretra distale e vagina distale) un’entità speciale con un ruolo importante nella risposta sessuale femminile. Ancora, lo studio di Oakley et al. ha determinato la più alta concentrazione di piccoli nervi all’interno della superficie mucosa del glande, rispetto ad un minor numero di fibre nervose nella pelle sopra il complesso clitorideo-uretrale, sottolineando il ruolo del glande del clitoride nella funzione sessuale. Nel complesso, il glande clitorideo e il complesso clitorideo-uretrale con la vagina distale sono evidenziati come fondamenti della funzione sessuale femminile.
Ci sono studi recenti sui risultati psicosociali e psicosessuali delle procedure di riassegnazione del sesso, ma la letteratura disponibile manca di studi basati sull’evidenza, compreso il follow-up a lungo termine. È ampiamente accettato che c’è una maggiore soddisfazione sessuale dopo la transizione. La buona sensibilità genitale si spiega con i progressi e gli affinamenti delle tecniche chirurgiche. De Cuypere et al. hanno valutato la salute sessuale e fisica dopo la chirurgia di riassegnazione del sesso, con un follow-up medio di 6,2 anni nei transessuali da femmina a maschio. Hanno osservato un miglioramento di molti parametri della vita sessuale dopo la transizione da femmina a maschio. La soddisfazione sessuale con un partner dopo l’intervento è stata riportata dall’81,9% dei pazienti, rispetto al 50% prima dell’intervento. La frequenza dell’orgasmo è aumentata dal 45,5% al 77,8%, l’eccitazione sessuale frequente è aumentata dal 40% al 60,9%, e la masturbazione frequente è aumentata dal 20% al 78,3% dei partecipanti. La soddisfazione sessuale complessiva è stata riportata nel 76,2% dei casi, con il 19% di pazienti insoddisfatti. Alcuni di questi cambiamenti possono essere dovuti all’influenza degli ormoni maschili sul comportamento sessuale e sulla libido, come riportato. Nella nostra serie, la soddisfazione sessuale complessiva è documentata nell’87,6% dei casi, l’orgasmo durante la masturbazione è documentato nel 70%, e l’erezione del neofallo e l’eccitazione sessuale sono documentati nel 100%. Hage e van Turnhout hanno riportato i risultati a lungo termine della metoidioplastica in 70 pazienti. Solo 8 pazienti hanno avuto un decorso postoperatorio non movimentato, con la maggior parte delle complicazioni legate alla fistola uretrale e alla stenosi. In 17 dei 70 pazienti è stata eseguita un’ulteriore falloplastica con lembi liberi in una fase successiva. Sulla base della loro ricerca, la metoidioplastica è ancora il metodo di scelta per i transessuali da femmina a maschio che non sono sicuri se hanno bisogno di una falloplastica al momento della transizione.
Quando si esegue la metoidioplastica, è necessaria un’adeguata conservazione dei tessuti sessualmente correlati. L’uretroplastica e l’allungamento e la ricostruzione del clitoride, se eseguiti da esperti, sembrano non compromettere affatto la funzione sessuale. Nel nostro studio, la completa soddisfazione per la qualità dell’erezione e la sensazione del neofallo è stata riportata da tutti i pazienti. Nessuno dei pazienti ha avuto problemi o difficoltà nell’eccitazione sessuale, nella masturbazione o nell’orgasmo. Mancano ancora analisi a lungo termine sui risultati psicosessuali e psicosociali della metoidioplastica.
5. Conclusione
La conoscenza accurata dell’anatomia clitoridea, dei rapporti e dell’apporto neurovascolare è fondamentale per ottenere un risultato di successo nella chirurgia ricostruttiva clitoridea, senza compromettere la funzione sessuale. La metoidioplastica rappresenta la creazione di un neofallo dal clitoride ormonalmente ipertrofico nei transessuali da femmina a maschio. Recenti studi sul cadavere e sulla risonanza magnetica dell’anatomia del clitoride hanno rivelato nuove caratteristiche delle strutture istologiche e la relazione tra il clitoride, l’uretra e la vagina, così come l’anatomia del suo approvvigionamento neurovascolare. Questi risultati, combinati con le nostre osservazioni precedenti, hanno sottolineato alcuni aspetti della metoidioplastica. Il rilascio di tutti gli strati anatomici dei legamenti sospensori, seguito da una precisa dissezione della placca uretrale corta, è necessario per un completo raddrizzamento e allungamento del clitoride. La conservazione dell’apporto neurovascolare, così come l’aspetto dorsale del glande, durante la dissezione è essenziale per mantenere la funzione sessuale. Un adeguato funzionamento sessuale post-operatorio è riportato dalla maggior parte dei pazienti. Tuttavia, l’analisi dei risultati psicosessuali e psicosociali a lungo termine della metoidioplastica è necessaria per una valutazione completa.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.