Storia
Un uomo bianco di 34 anni è stato ammesso in ospedale dopo essere stato indirizzato per un consulto oftalmico dal suo team di medicina interna. Il paziente non ha riferito alcun disturbo oculare o visivo e aveva un’anamnesi oculare irrilevante.
La sua storia medica era positiva per la cirrosi epatica indotta dall’alcol. Il resto dell’anamnesi chirurgica e medica non ha contribuito. Il paziente non stava assumendo farmaci e ha negato qualsiasi allergia ai farmaci.
Dati diagnostici
La sua migliore acuità visiva corretta entrando era 20/20 OD e 20/20 OS a distanza e da vicino.
I risultati esterni pertinenti sono documentati nella fotografia. L’esame biomicroscopico del segmento anteriore era irrilevante e la tonometria ad applanazione di Goldmann misurava 15 mm Hg OU.
L’esame del fondo dilatato era nei limiti della norma con coppettazione normale che misurava 0,2/0,2 e periferie tranquille.
La tua diagnosi
Questo caso richiede ulteriori esami? Cosa ti dicono la storia e i risultati clinici di questo paziente sulla sua probabile diagnosi? Come gestirebbe questo paziente? Qual è la probabile prognosi del paziente?
Questo paziente maschio di 34 anni si è presentato con occhi e pelle ingialliti, ma visione 20/20 in entrambi gli occhi. La sua storia può essere d’aiuto nella diagnosi?
Discussione
I test addizionali hanno incluso la fotodocumentazione della presentazione come riferimento e un’ispezione ravvicinata delle palpebre per escludere depositi di lipidi e colesterolo (xantelasma).
La diagnosi in questo numero è ittero sclerale secondario a ittero sistemico.1,2 L’ittero sclerale è molto spesso il segno iniziale dell’ittero, che in questo caso è il risultato di una cirrosi epatica indotta dall’alcol. Più specificamente, l’ittero indica un eccesso di bilirubina nel sangue, tipicamente superiore a 2,5mg/dL.2
I globuli rossi contengono emoglobina composta da due catene alfa e due catene beta, ciascuna contenente un gruppo eme.1,2 Alla fine del suo ciclo vitale, l’RBC viene assorbito dai monociti dove il gruppo eme viene eliminato, prima convertito in biliverdina e poi in bilirubina.2 La bilirubina non è solubile in acqua e non può essere escreta da sola nel flusso sanguigno. Come tale, la bilirubina viene rilasciata dai monociti nel sangue come un complesso con l’albumina.3 Questo complesso raggiunge il fegato dove viene assorbito dagli epatociti.3 L’albumina viene quindi rimossa e la bilirubina viene coniugata con una o due molecole di acido glucuronico che la rende nuovamente solubile in acqua. Solo quando la molecola di bilirubina è legata all’acido glucuronico e non all’albumina, è considerata in forma coniugata. Questa bilirubina ora solubile in acqua viene spostata nella cistifellea dove si combina con la bile. La bile viene immagazzinata nella cistifellea e rilasciata dopo i pasti per aiutare la scomposizione degli alimenti grassi per la digestione. La cirrosi (indurimento patologico del fegato) compromette l’elaborazione della bilirubina a livello degli epatociti. Di conseguenza, il corpo trattiene la bilirubina (coniugata e non coniugata), che ha una tonalità gialla, nel flusso sanguigno e si manifesta sistematicamente come ittero, ittero sclerale, prurito, e meno spesso come xantomi cutanei quando il pigmento è visto attraverso i capillari.1-3
È l’eccesso di bilirubina, un pigmento biliare, che dà l’aspetto ingiallito degli occhi, della pelle e delle membrane mucose.1-4 Anche se viene definito ittero “sclerale”, in realtà è la congiuntiva che contiene la bilirubina a causa della sua ricca dotazione di vasi sanguigni. Infatti, la sclera non contiene quasi nessun pigmento.4 Il segno in sé non è una diagnosi, ma suggerisce diversi disturbi sottostanti che coinvolgono malattie del fegato e meno frequentemente disturbi del sangue.1-4
Le principali diagnosi differenziali sono divise in due classi in base alla posizione dell’anomalia nel percorso di elaborazione della bilirubina. Quelle cause che producono un’iperbiliruinemia non coniugata derivano da anomalie che si verificano prima che la bilirubina sia legata all’acido glucuronico nell’epatocita.4 Queste malattie includono la sindrome di Gilbert (una fluttuazione dell’enzima che coniuga la bilirubina), l’anemia emolitica o grandi emorragie gastrointestinali.2 Questi disturbi del sangue producono un eccesso di RBC danneggiati con gruppi eme che devono essere metabolizzati. Il numero di gruppi eme che devono essere processati è maggiore di quello che il fegato normale può metabolizzare, con il risultato di un fegato che non può completare il processo di coniugazione. Il risultato è l’iperbiliruinemia non coniugata e l’ittero.1-4
Al contrario, l’iperbilirubinemia coniugata deriva da aberrazioni che si verificano dopo che la bilirubina viene coniugata ad acido glucuronico. Sebbene in precedenza sia anche legata all’albumina a livello dei monociti, questa forma è ancora considerata non coniugata. Tipicamente la patologia coinvolge il sistema biliare. Le entità patologiche in questa categoria includono la malattia da calcoli biliari (coledocolitiasi), la fibrosi/stringimento del sistema biliare che è una conseguenza di varie malattie sistemiche o può essere una complicazione post-chirurgica, e disturbi pancreatici come la pancreatite o l’adenocarcinoma pancreatico.5
I disordini epatocellulari, come l’epatite (virale, indotta da farmaci o da alcol), la cirrosi e le neoplasie epatiche (primarie o secondarie) possono produrre sia un’iperbilirubinemia non coniugata che coniugata.3 Lo fanno compromettendo l’assorbimento della bilirubina negli epatociti o compromettendo l’elaborazione e l’escrezione degli epatociti.2
Ci sono alcuni casi documentati di ittero sclerale unilaterale. Questi casi non sono collegati alla suddetta patologia. Nel caso di un’emorragia sottocongiuntivale che si risolve, il sangue stagnante subisce un metabolismo locale che produce bilirubina sul luogo della lesione, dandole un colore giallo.6,7 Lo stesso processo si verifica in tutte le contusioni, il che spiega l’aspetto giallo che accompagna i segni “neri e blu” che si risolvono in tutto il corpo. Ci sono stati anche tre casi unilaterali di ittero sclerale unilaterale a seguito di un’emorragia coroideale vista durante o subito dopo un intervento chirurgico oculare.1 Il meccanismo ipotizzato per questo è attraverso il movimento interoculare del liquido subretinico giallo.3
Il fornitore oftalmico deve riconoscere l’ittero sclerale e comprendere le possibili eziologie sottostanti per garantire test/riferimento rapidi e accurati. La condizione in sé non può essere trattata; il trattamento riguarda la causa sottostante. È una diagnosi critica da fare perché può essere la manifestazione iniziale di una malattia gestibile che minaccia la vita.
Il dottor Gurwood ringrazia Bisant Labib, OD per aver contribuito a questo caso.
1. Roche, SP. Ittero nel paziente adulto. Medico di famiglia americano. 2004;69(2):299-304.
2. Baudendistal, T. Ittero. In: Pratt, DS. Principi di Harrison di medicina interna. Philadelphia, PA, McGraw-Hill Companies, Inc. 2012:298-315.
3. Kumar, V. Il fegato, cistifellea e vie biliari. In: Dimagno, MJ. Patologia di base. Philadelphia, PA, Saunders. 2007:631-643.
4. Tripathi, RC. Ictus congiuntivale non sclerale. Il Journal of American Medical Association. 1979;242(23):1-3.
5. Tolentino, FI. Ictus sclerale unilaterale dovuto all’emorragia coroideale. Archivi di Oftalmologia. 1963;70(3):358-360.
6. Aggarwal, P. Ittero sclerale può essere unilaterale. Annali di medicina d’emergenza. 1993;22(11):341-350.
7. Ng, BJ. Ictus unilaterale e nessun “occhio di vetro”. Giornale di medicina interna. 2012;115(5):734-736.