Gestione terapeutica del dolore da piede piatto flessibile

L’obiettivo del medico nel trattamento del piede piatto flessibile è quello di riallineare il piede ed eliminare il dolore. Sono disponibili diverse opzioni terapeutiche non chirurgiche, ma se queste non hanno successo, gli interventi chirurgici possono essere efficaci.

di Neal M. Blitz, DPM, FACFAS, e Pawel Hanulewicz, MD

Il piede piatto flessibile è una condizione comune che dovrebbe essere trattata quando è associata a dolore.1 Un piede piatto nei suoi termini più semplici è definito come un collasso del piede, con conseguente perdita di altezza dell’arco. Il piede piatto flessibile differisce dal piede piatto rigido in quanto un piede piatto rigido è permanentemente fissato nella posizione piatta. Un piede piatto flessibile è reso piatto solo quando il peso viene messo sul piede durante la posizione eretta o la camminata. È importante differenziare le due forme di piede piatto (flessibile e rigido) perché la gestione delle condizioni è notevolmente diversa. Il piede piatto flessibile, in generale, è considerato una condizione meno grave. Tuttavia, il piede piatto flessibile può essere un problema molto serio. L’obiettivo di questo articolo è quello di identificare le caratteristiche chiave del piede piatto flessibile, descrivere le opzioni di trattamento conservativo, ed evidenziare le procedure chirurgiche comuni che vengono utilizzate per correggere un piede piatto flessibile.

I piedi piatti possono verificarsi dall’infanzia o svilupparsi con l’età. I piedi piatti sono molto comuni nei bambini e negli adolescenti, e c’è una percezione comune tra i genitori e i medici che il trattamento dovrebbe essere istituito semplicemente perché il piede è “anormalmente” piatto.2,3 Un piede piatto flessibile nel paziente pediatrico e adolescente è diverso da un piede piatto flessibile nell’adulto. Il piede piatto fisiologico è il piede che è piatto senza una ragione identificabile, e può essere piatto senza mai produrre dolore. Alcune cause del piede piatto flessibile includono il piede obliquo, traumi che provocano artrosi e malformazioni ossee e articolari. La lassità dei legamenti e l’ipermobilità (articolazioni allentate) sono spesso associate al piede piatto. Un irrigidimento o una contrattura del complesso muscolare gastrocnemio e/o soleo è un meccanismo ben noto per produrre un piede piatto attraverso una meccanica anormale.4 Bisogna anche capire che il piede piatto può essere secondario a influenze sovrapedali, come il malallineamento dell’anca, del ginocchio o della caviglia. Il piede piatto allo stadio finale può comportare il collasso e la sublussazione di più articolazioni all’interno del piede. Nei casi più gravi, può anche provocare la sublussazione e la degenerazione della caviglia. (Figura 1)

Una causa molto comune di piede piatto adulto è la disfunzione del tendine tibiale posteriore. È noto che il complesso del tendine tibiale posteriore è il principale sostenitore muscolare dell’arco. Il tendine tibiale posteriore ha origine sulla faccia posteriore della tibia e del perone e scorre intorno alla caviglia interna per inserirsi principalmente sulla tuberosità navicolare, con estensioni in tutto l’arco. Il ruolo di questo tendine è quello di sollevare l’arco. In alcuni casi, i problemi al tendine tibiale posteriore si sviluppano nel tempo come risultato di un piede piatto. Al contrario, in altri casi, una lesione o una malattia (secondaria a condizioni sistemiche) del tendine tibiale posteriore può produrre un piede piatto.

Sintomi

È fondamentale capire che il piede piatto non è mai veramente la fonte del dolore. Sono gli effetti secondari del piede mal posizionato che provocano una cascata di dolore. Alcuni pazienti possono lamentare un dolore direttamente sotto l’arco dove le ossa sono collassate. Calli dolorosi possono svilupparsi sulla parte inferiore del piede nelle aree di maggiore pressione, e un sito comune è sotto la tuberosità navicolare. Spesso, il piede si sovrapporrà alla caviglia e causerà un’infiammazione sulla parte esterna del piede all’interno del seno tarsiale. Il dolore al tallone può svilupparsi e presentarsi come fascite plantare. Lo sforzo sul tendine tibiale posteriore può provocare dolore alla sua inserzione tendinea, così come una tendinite manifesta con calore e infiammazione. Le bolle possono verificarsi in concomitanza con il piede piatto flessibile e sembrano essere associate alla lassità legamentosa e all’ipermobilità della colonna mediale del piede.

Valutazione clinica

Mentre il termine “piede piatto” è sinonimo di appiattimento dell’arco, è in realtà un termine errato per descrivere l’effettiva patologia della condizione. Ci sono tre componenti del piede piatto: collasso dell’arco, tallone valgo e abduzione dell’avampiede. Alcuni casi presenteranno tutte e tre le componenti del piede piatto allo stesso modo, mentre altri casi possono presentare caratteristiche di una sola componente – perché ogni componente si verifica in un singolo piano, questo viene definito dominanza planare del piede piatto. L’appiattimento dell’arco è la componente più facile da riconoscere, che è probabilmente il motivo per cui il termine “piede piatto” è così spesso usato per descrivere la condizione. Il tallone valgo viene identificato quando si valuta un paziente da dietro. Anche l’abduzione dell’avampiede si vede meglio da dietro, poiché i pazienti possono sembrare avere troppe dita dei piedi.

Imaging

Le radiografie sono necessarie nella valutazione del piede piatto doloroso.5 Ovviamente le cause più rigide del piede piatto (es, le coalizioni tarsali) possono essere immediatamente identificate con semplici radiografie e sono facilmente distinguibili dal piede piatto flessibile.6,7 È necessario ottenere radiografie in piedi (in appoggio) quando si valuta un piede piatto perché ci sono molte articolazioni nel piede che possono essere responsabili del collasso e della sublussazione. Il piede piatto flessibile richiede un occhio attento per valutare la posizione di ogni segmento osseo e il rapporto tra avampiede e retropiede, così come la posizione del piede rispetto alla caviglia e alla gamba. Inoltre, le articolazioni artritiche devono essere identificate, poiché la presenza di artrosi spesso detterà il piano chirurgico. La risonanza magnetica è utile quando il piede piatto è secondario ad una tendinopatia tibiale posteriore, poiché possono essere identificati strappi di questo tendine.

Gestione conservativa

C’è un approccio graduale alla gestione conservativa del piede piatto flessibile; alcuni aspetti sono guidati dal paziente e altri sono guidati dal professionista. Diverse modalità di trattamento sono utilizzate simultaneamente per ottenere un miglioramento clinico, e non è sempre chiaro quale modalità particolare porti al maggior beneficio terapeutico. Comprendere le opzioni di gestione conservativa disponibili consentirà al medico di gestire meglio le eccezioni dei pazienti se iniziano a fallire alcuni trattamenti, e di iniziare il successivo livello appropriato di trattamento.

Educazione. L’educazione è fondamentale nella gestione del piede piatto. Meglio un paziente capisce la condizione, più proattivo può essere nel trattarla. Gli adulti con piede piatto hanno spesso convissuto con la condizione e possono aver notato lentamente il collasso del piede per un periodo di anni, il che può aiutarli a capire l’importanza dell’intervento, specialmente se si sviluppa il dolore. I bambini e gli adolescenti, d’altra parte, possono essere meno resistenti all’intervento perché potrebbero non avere alcun disagio e cercare l’intervento solo perché i loro genitori sono preoccupati per l’appiattimento del piede. Bisogna ricordare che la presenza di un piede piatto non indica necessariamente un processo patologico, e i professionisti dovrebbero illustrare questo ai loro pazienti quando vengono fatte le raccomandazioni di trattamento.

Stretching. Poiché un muscolo del polpaccio teso (equino – contrattura del gastrocnemio e/o del soleo) è stato a lungo associato al piede piatto flessibile, un programma di stretching è un semplice intervento volto a contrastare questa forza che deforma il piede. La maggior parte degli sforzi di stretching sono incentrati sull’allungamento del muscolo più superficiale del polpaccio, il gastrocnemio.

Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Quando l’infiammazione è associata a un piede piatto flessibile doloroso, i FANS orali possono essere utilizzati in quanto sono noti per ridurre l’infiammazione. In particolare, dovrebbero essere usati per gestire gli episodi acuti di infiammazione. È importante riconoscere che i FANS non sono un’opzione di trattamento indipendente per il piede piatto flessibile e devono essere combinati con altre modalità di trattamento.

Selezione delle scarpe. È importante educare i pazienti sulla corretta selezione delle scarpe per la loro condizione di piede. Poiché il piede piatto flessibile per definizione è “flessibile”, una scarpa stabile è necessaria per sostenere il piede durante la camminata. Secondo la mia esperienza, una scarpa instabile (flessibile) favorirà solo un’ulteriore degenerazione e dolore. Le caratteristiche chiave che una scarpa dovrebbe avere includono una suola rigida e un solido contrafforte del tallone.8 Una scarpa non dovrebbe torcersi facilmente quando la si torce manualmente. Una scarpa dovrebbe piegarsi principalmente alla palla del piede e non all’intersuola; trovo che questo aspetto sia la componente più critica di una scarpa quando si considera la deformità del piede piatto, perché una scarpa che è flessibile all’arco mette più stress sull’arco del piede. Infine, una scarpa dovrebbe avere una soletta rimovibile per ospitare un plantare più stabile di quello che è tipicamente fornito dai produttori di scarpe.

Orthotics. I plantari posizionati all’interno della scarpa sono importanti interventi conservativi che funzionano fornendo un supporto strutturale al piede piatto flessibile.8-10 Si possono provare i supporti per l’arco plantare da banco. I plantari personalizzati prescritti da un medico possono bilanciare meglio il piede. Ci sono modifiche specifiche che possono essere aggiunte alla soletta per affrontare il collasso dell’arco (come le flange mediali) e l’estroflessione del tallone (come i pali del tallone e gli skives). L’imbottitura a punti è anche molto utile per le aree di eccessiva pressione legate al piede piatto.

Nei bambini, anche se il trattamento ortesico del piede piatto leggero e flessibile asintomatico è controverso,3 è comune prescrivere una soletta più di supporto quando ci si trova di fronte a un piede piatto da moderato a grave.10 L’inserto UCBL, per mancanza di un termine migliore, “coppa” il tallone e l’arco in una posizione neutrale. È fatto da un’impronta del piede e in sostanza diventa una replica del piede nella posizione corretta. Un grande vantaggio dell’UBCL è che si adatta anche a una scarpa da tennis.

Ortosi del piede della caviglia (AFO). Questi tutori sono utilizzati per casi più gravi/gravi di piede piatto e/o per forme meno lievi di piede piatto che non hanno risposto al trattamento con plantari.11,12 Un AFO è un dispositivo che sostiene l’arco e si estende verso l’alto sulla caviglia e sulla parte inferiore della gamba per fornire ulteriore supporto al piede.13 Questi sono anche fabbricati da uno stampo del piede e della caviglia. I tutori più moderni combinano i vantaggi di una soletta personalizzata con quelli di un AFO, che è particolarmente utile per i pazienti che soffrono di disfunzione cronica del tendine tibiale posteriore.

Casting e immobilizzazione. Questa è un’ultima opzione di trattamento conservativo per gestire i pazienti con piede piatto flessibile sintomatico, ed è in genere più comunemente indicata per i pazienti con tendinite tibiale posteriore. Tuttavia, il trattamento dei casi acuti di tendinite tibiale posteriore (o tendinopatia) può iniziare con l’immobilizzazione, seguita da altre misure conservative come quelle elencate sopra una volta che l’infiammazione è risolta. Tuttavia, lo scopo dell’immobilizzazione è quello di rimuovere la tensione posta sul tendine tibiale posteriore. Idealmente, un’ingessatura a gamba corta non portante fornisce il massimo “riposo” al tendine. Alcuni pazienti sono meglio gestiti in un gesso da passeggio e questo dipende dalla gravità della tendinite. Un’alternativa è un deambulatore rimovibile CAM (movimento controllato della caviglia), che può essere vantaggioso se viene utilizzata una terapia fisica concomitante.

Gestione chirurgica

La chirurgia per il piede piatto flessibile è orientata verso i pazienti che hanno fallito il trattamento conservativo.1 Lo scopo di qualsiasi intervento chirurgico è di migliorare l’allineamento generale del piede e ridurre o eliminare il dolore. Una varietà di tecniche e procedure chirurgiche sono utilizzate per ricostruire un piede piatto, tra cui l’allungamento del tendine, l’aumento del tendine, impianti di supporto osseo (dispositivo di artroeresi), tagli ossei (osteotomie), e/o fusioni ossee.

Ci sono molte decisioni che il chirurgo deve considerare quando pianifica una ricostruzione del piede piatto. Naturalmente l’età e la maturità scheletrica giocano un ruolo chiave nel processo decisionale; se i bambini e gli adolescenti sono ancora in fase di crescita, questo ha un impatto diretto sulla gamma di procedure chirurgiche che possono essere eseguite. Nella mia pratica, i bambini di età inferiore ai sei anni sono trattati senza chirurgia, ma questo dipende chiaramente dallo scenario clinico. I pazienti più anziani con deformità significative possono essere più adatti a procedure di tipo fusione perché non stanno più crescendo e la fusione può consentire una migliore correzione rispetto alle osteotomie. Gli adulti dovrebbero essere valutati per l’artrite dolorosa concomitante che può verificarsi come risultato diretto del piede piatto e delle sublussazioni articolari croniche, che sono spesso trattate con fusioni. Il piede piatto sintomatico da lieve a moderato può essere gestito con incrementi e trasferimenti tendinei o tagli ossei selettivi, con o senza procedure di fusione. Le deformità gravi del piede piatto possono essere considerate per le fusioni del retropiede. Il piede piatto deve essere considerato caso per caso e vari fattori giocano un ruolo nel piano chirurgico. 1

Recessione del gastrocnemio o allungamento del tendine di Achille. La gestione chirurgica dell’equino viene spesso eseguita con interventi di correzione del piede piatto.14-16 Questo può essere eseguito con una recessione del gastrocnemio o un allungamento del tendo Achille, ed è determinato dall’esame clinico.14-16 Esistono varie tecniche per la recessione del gastrocnemio.3,17-19 Un approccio contemporaneo prevede l’allungamento della sola aponeurosi del gastrocnemio legata muscolarmente (Gastrocnemius Intramuscular Aponeurotic Recession, o GIAR); questa tecnica, teoricamente, indebolisce solo la trazione del gastrocnemio preservando il naturale attacco inserzionale anatomico del gastrocnemio sul soleo.19 Un allungamento del tendo Achille può essere eseguito per via percutanea o aperta. Il vantaggio di una procedura aperta è che i chirurghi possono determinare la quantità esatta di allungamento e fissare adeguatamente il tendine per prevenire l’allungamento eccessivo postoperatorio, che può verificarsi a causa della non conformità del paziente.

Impianti di artrosi. Le procedure di tipo artroeresi sono popolari nei pazienti più giovani. (Figura 2) La procedura prevede il posizionamento di un impianto (metallico o riassorbibile) nel retropiede tra l’astragalo e il calcagno.20-23 Questo impianto funge da distanziatore che impedisce e/o limita l’eccessiva pronazione o il collasso dell’arco. Sebbene l’impianto di un dispositivo per l’artrosi sia effettivamente una procedura chirurgica, è probabilmente la procedura meno invasiva per il piede piatto perché non comporta il taglio dell’osso o il lavoro dei tendini. C’è anche la percezione che la procedura sia in qualche modo reversibile, se l’impianto deve essere rimosso in una data successiva. Come tale, la procedura è popolare per l’uso nei bambini e negli adolescenti. È stato teorizzato che l’artroeresi può fornire un sostegno al piede in crescita che aiuterà a normalizzare l’anatomia ossea con la maturazione.24-26 Inoltre, le procedure di artroeresi possono essere usate in combinazione con varie procedure elencate di seguito, soprattutto l’aumento del tendine tibiale posteriore e le fusioni del mesopiede. In questi casi, l’artroesi allinea il retropiede mentre le altre procedure allineano altre parti del piede.

Aumento del tendine tibiale posteriore. La ricostruzione del tendine tibiale posteriore è un pilastro della ricostruzione flessibile del piede piatto e spesso viene eseguita in combinazione con altre procedure ossee per la deformità da lieve a moderata del piede piatto. In alcuni casi, il tendine tibiale posteriore viene avanzato fisicamente sullo navicolare per “stringere” il tendine e restituire il suo vantaggio meccanico come forza di sostegno dell’arco. Se all’inserzione si trova un osso accessorio sintomatico, l’osso accessorio viene rimosso e il tendine tibiale posteriore viene riattaccato alla tuberosità navicolare con ancore ossee.27-33 Quando il tendine tibiale posteriore è degenerato, può essere eseguito un trasferimento tendineo usando il tendine del flessore del lungo. 1 (Figura 3)

Osteotomia mediale del calcagno. L’osteotomia mediale del calcagno è una procedura di base per la ricostruzione flessibile del piede piatto ed è indicata quando il calcagno è in posizione valgo.34-37 Si esegue un taglio osseo sulla porzione più ampia del calcagno, quindi l’aspetto posteriore del calcagno viene riposizionato sotto la gamba e fissato con viti. La procedura può essere eseguita in adolescenti che sono scheletricamente immaturi, ma in questi casi la fissazione viene eseguita con perni piuttosto che con viti per evitare disturbi della crescita dell’osso. Nella mia esperienza, il valgismo del tallone superiore a 8°-10° può essere affrontato meglio con fusioni del retropiede, ma questa è una decisione clinica.

Osteotomie con innesto osseo. L’osteotomia calcaneare di Evans è una procedura popolare per gli adolescenti perché fornisce la correzione del piede piatto allungando la parte laterale del piede (attraverso il calcagno) ed evita le placche di crescita calcaneari.38-46 Il calcagno viene allungato con un innesto osseo strutturale e può essere fissato con fili, viti o placche. I chirurghi scelgono questa procedura quando l’avampiede è abdotto. L’osteotomia cuneiforme mediale di Cotton è indicata principalmente per i bambini e gli adolescenti che sono scheletricamente immaturi. Questa procedura prevede l’inserimento di un innesto osseo strutturale nel collo del piede per riallineare l’arco.47-51

Fusioni del mesopiede. Le fusioni del mesopiede sono probabilmente le procedure più comunemente eseguite per le ricostruzioni flessibili del piede piatto e sono indicate quando l’arco è collassato. Possono essere eseguite isolatamente come procedura a sé stante, ma sono spesso combinate con procedure del retropiede e trasferimenti tendinei per bilanciare il piede. (Figure 4-5) Le procedure della colonna mediale sono l’artrodesi di Lapidus (o bunionectomia di Lapidus), e/o l’artrodesi navicolare cuneiforme. 52-56 Quando l’instabilità (ipermobilità) è la causa del crollo, le fusioni sono dirette a ripristinare la stabilità dell’arco. Queste articolazioni della colonna mediale sono articolazioni non essenziali del piede, quindi la fusione di queste articolazioni non sacrifica la funzione generale del piede. 57

Fusioni del retropiede. Le procedure di fusione del retropiede sono riservate ai casi gravi di deformità flessibile del piede piatto, come procedura di salvataggio quando altri metodi di ricostruzione hanno fallito, o con artrosi e collasso del retropiede. 1 In generale, le fusioni del retropiede dovrebbero essere evitate nei pazienti più giovani poiché le procedure di fusione del retropiede coinvolgono articolazioni essenziali del piede e la perdita di queste articolazioni può provocare una degenerazione prematura nelle articolazioni circostanti, come la caviglia o il mesopiede. Anche così, le fusioni del retropiede possono essere necessarie per stabilizzare il piede. Una fusione del retropiede può comportare un’artrodesi dell’articolazione subtalare, un’artrodesi dell’articolazione talonavicolare e/o un’artrodesi dell’articolazione calcaneocuboide. La fusione di tutte e tre le articolazioni del retropiede è chiamata artrodesi tripla.

Sommario

Il piede piatto flessibile sintomatico è una condizione complessa. Varie modalità non chirurgiche possono essere utilizzate per riallineare strutturalmente il piede. L’intervento chirurgico è giustificato quando il trattamento conservativo ha fallito. L’obiettivo di qualsiasi trattamento è quello di riallineare il piede ed eliminare il dolore. Ogni caso di piede piatto flessibile deve essere considerato su base individuale quando si sviluppa un piano chirurgico.

Neal M. Blitz, DPM, FACFAS, è capo della chirurgia del piede nel dipartimento di ortopedia del Bronx-Lebanon Hospital Center nel Bronx, NY. Pawel Hanulewicz, MD, è un ricercatore clinico nello stesso dipartimento.

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