Frontiers in Psychiatry

Editoriale sull’argomento della ricerca

Trauma, psicosi e disturbo post-traumatico da stress

L’esposizione a esperienze psicologicamente traumatiche ha fatto parte della condizione umana nel corso della storia, ma solo nell’ultimo mezzo secolo la ricerca ha fornito indicazioni sulle conseguenze a breve e a lungo termine del trauma, portando infine alla creazione di una categoria diagnostica specifica per catturare le conseguenze negative più comuni. Nel 1980, il disturbo post-traumatico da stress (PTSD) è stato incluso nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-III), ponendo le basi per la ricerca e la pratica clinica per studiare e trattare più sistematicamente questo problema di salute mentale. Dall’inclusione del PTSD nel DSM-III, c’è stata un’enorme crescita nella comprensione del PTSD e lo sviluppo di trattamenti concomitanti basati sull’evidenza per aiutare gli individui con PTSD a superare questo disturbo e a tornare ai precedenti livelli di funzionamento.

Tuttavia, la nostra comprensione del legame tra trauma e psicosi può ancora essere considerata nascente in confronto, nonostante le prove fiorenti di un chiaro legame tra esperienze avverse infantili e sintomi psicotici (1-3). Inoltre, è solo relativamente recente lo sviluppo di interventi clinici mirati al trauma e alle sue conseguenze negli individui che presentano psicosi. Questo può essere in parte dovuto a un’attenzione storica sulle spiegazioni biologiche per l’insorgenza dei disturbi psicotici, ma anche alla paura percepita dai clinici di “aprire il vaso di Pandora” parlando con individui con sintomi psicotici delle loro esperienze traumatiche, e temendo un rischio per la stabilizzazione e l’esacerbazione dei loro sintomi (4). I tassi di prevalenza del PTSD nel corso della vita negli individui con diagnosi di disturbo psicotico sono stati stimati al 30% rispetto al 7,8% nella popolazione generale (5), anche se questa potrebbe essere una sottostima, poiché si teme che il trauma e il PTSD non vengano segnalati e riconosciuti negli individui con gravi malattie mentali (6). Il legame tra psicosi e trauma è complesso e multifattoriale con diversi percorsi proposti. Questi includono (1) la psicosi come risultato di avversità infantili (3), (2) il trauma come risultato di sintomi psicotici o esperienze di trattamento involontario (7, 8), (3) la psicosi come dimensione del PTSD risultante dal trauma (9, 10), e (4) il PTSD e la ritraumatizzazione come fattori di stress che possono peggiorare il corso di un disturbo psicotico (11). Oltre all’impatto del trauma sullo sviluppo della psicosi e del PTSD, è dimostrato che le esperienze traumatiche influenzano il contenuto dei sintomi psicotici, comprese le allucinazioni e i deliri (2, 12). Tuttavia, i meccanismi coinvolti in questi percorsi dal trauma alla psicosi e al PTSD non sono pienamente compresi e diversi modelli sono stati proposti per spiegare questo legame.

Lo scopo di questo argomento di ricerca è quello di raccogliere una serie di articoli che affrontano il PTSD, il trauma e la psicosi attraverso una varietà di formati, compresi pezzi di opinione, recensioni e ricerche originali. Così facendo, questo argomento di ricerca riunirà i dati più recenti e le opinioni degli esperti sullo stato attuale della ricerca e dell’intervento clinico in questo campo in rapida crescita, così come evidenzierà le potenziali direzioni di ricerca future. Tre sezioni chiave saranno esplorate in questo argomento di ricerca: (1) PTSD, compresa la comprensione neurobiologica del rischio di PTSD e le conseguenze prossimali e longitudinali dell’esposizione al trauma; (2) Trauma e psicosi, compresi i meccanismi e i percorsi proposti; e (3) Interventi clinici, compresi gli studi empirici che forniscono dati sui trattamenti. Lo scopo generale di questo argomento di ricerca è quello di fornire una migliore comprensione dell’interfaccia tra trauma, psicosi e PTSD.

Disturbo da stress post-traumatico

Affinare la nostra comprensione del PTSD è essenziale per esplorare il legame tra trauma e psicosi. Mentre l’esperienza di eventi traumatici è purtroppo comune, la maggior parte degli individui che sono esposti al trauma non sviluppano il PTSD. Sono interessanti le domande sul perché alcune persone sviluppano il PTSD e se è possibile identificare questi individui in una fase iniziale per favorire un intervento mirato più precoce. Aumentare la nostra comprensione dei meccanismi neurobiologici implicati nello sviluppo del PTSD può aiutare in questo processo. In questo argomento di ricerca, Wang et al. esaminano i dati elettrofisiologici per stabilire la presenza di un prodromo fisiologico di PTSD nel tentativo di identificare possibili marcatori che potrebbero identificare opportunità di trattamento precoce. Lee et al. affrontano la questione del ruolo della dopamina nello sviluppo del PTSD e propongono la teoria del rimbalzo-eccitazione per spiegare la variabilità della resilienza allo stress. Considerando che la dopamina è stata ipotizzata giocare un ruolo centrale nella fisiopatologia della schizofrenia per oltre 50 anni (13-15), ulteriori approfondimenti sul ruolo della dopamina nel PTSD possono aiutare la nostra comprensione del legame tra trauma e psicosi.

Concettualizzare il PTSD nel corso del tempo è necessario per comprendere lo sviluppo e il mantenimento dei problemi di salute mentale nel tempo. In questo argomento di ricerca, Ibrahim e Hassan esaminano i dati dei rifugiati curdi siriani che vivono in un campo profughi e sono esposti a torture e altri eventi traumatici, mentre Bovin et al. riportano le associazioni longitudinali tra gravità del PTSD e caratteristiche del disturbo di personalità. Entrambi questi studi hanno importanti implicazioni per quando il trattamento viene fornito e il suo probabile impatto. Ibrahim e Hassan evidenziano la necessità di servizi psicologici per i rifugiati curdi siriani che potenzialmente si verificherebbero poco dopo l’evento traumatico. Bovin et al., d’altra parte, attingono ai loro dati longitudinali per dimostrare che i miglioramenti nei sintomi del PTSD sono associati a miglioramenti nelle caratteristiche caratteriali (e viceversa), suggerendo che il trattamento dei sintomi del PTSD in individui con un disturbo di personalità può portare a miglioramenti sia nella psicopatologia che nei tratti di personalità comorbidi nel tempo. Questo corso temporale (da poco dopo il trauma ad anni dopo) indica la necessità di concettualizzare il PTSD come longitudinale, e di offrire una valutazione continua e trattamenti mirati nelle diverse fasi.

Trauma e psicosi

Di fondamentale importanza in questo argomento di ricerca è l’inclusione di un racconto in prima persona di trauma e psicosi scritto dalla prospettiva di qualcuno con “esperienza vissuta” (Britz). La voce delle persone con esperienza vissuta è stata essenziale nella nostra comprensione della psicosi a più livelli, ma è stata meno esplorata in relazione al trauma e alla psicosi (16). La Britz scrive in modo eloquente, e con disarmante onestà, sulla sua esperienza di trauma e psicosi, e sullo sviluppo di una comprensione dell’interfaccia tra i due, attingendo al discorso attuale per sottolineare l’importanza di una collaborazione significativa con le persone con esperienza vissuta. A questa prospettiva di esperienza vissuta si aggiunge l’analisi qualitativa di Lu et al. sulle reazioni post-traumatiche alla psicosi, che fornisce una descrizione narrativa dei temi chiave della natura traumatizzante della psicosi, compresi i sintomi, il trattamento e le corrispondenti reazioni emotive a questi.

Come già detto, sebbene sia stato stabilito un chiaro legame tra trauma e psicosi, i meccanismi specifici coinvolti sono ancora sconosciuti. Due articoli in questo argomento di ricerca esaminano potenziali modelli esplicativi. Berry et al. si concentrano su un modello specifico per comprendere lo sviluppo delle allucinazioni uditive. Questo articolo è il primo a proporre un collegamento teorico tra l’attaccamento della prima infanzia e l’elaborazione dissociativa come meccanismi per spiegare l’origine e il mantenimento dell’udito angosciante della voce. Hardy propone un modello completo, teoricamente informato, di stress post-traumatico nella psicosi che comprende la regolazione delle emozioni e la memoria autobiografica per comprendere il percorso tra vittimizzazione e psicosi e fornisce vignette di casi per illustrare come questo modello informa la formulazione dei casi e il trattamento. Brand et al. evidenziano le sfide etiche associate alla manipolazione sperimentale dei possibili percorsi causali per stabilire scientificamente i collegamenti tra esposizione al trauma, PTSD e psicosi e propongono un paradigma interventista-causale per comprendere meglio questa relazione. Questo approccio esamina l’impatto di un intervento su un meccanismo causale proposto rispetto a un intervento di controllo osservando l’impatto sul sintomo di interesse. Gli autori propongono diversi meccanismi potenziali, tra cui l’elaborazione della memoria, le credenze posttraumatiche negative, la dissociazione e l’evitamento posttraumatico con interventi collegati. Questo paradigma interventista-causale è già stato applicato nella ricerca sulla psicosi (17) e offre un modello per comprendere meglio i meccanismi proposti nel trauma e nella psicosi.

Riconoscendo il dibattito sulla schizofrenia come categoria diagnostica unitaria, Stevens et al. propongono quattro sottogruppi di trauma nella psicosi al fine di elaborare concettualizzazioni specifiche del disagio e proporre interventi corrispondenti per questi quattro sottotipi. Il concetto di psicosi su un continuum, piuttosto che come un’entità discreta, è importante anche nell’articolo presentato da Mayo et al. che affrontano il ruolo della psicosi e degli eventi di vita stressanti in individui determinati ad essere a rischio di sviluppare psicosi. Questa popolazione è importante per questo argomento in quanto si tratta di un gruppo di individui che non hanno ancora sviluppato una psicosi completa, e potrebbero in effetti non farlo, ma che stanno tipicamente sperimentando sintomi psicotici attenuati e sono angosciati e alla ricerca di aiuto. È allarmante che questa popolazione riporti alti livelli di trauma infantile e l’articolo esamina questi dati fornendo raccomandazioni cliniche sulla valutazione, il trattamento e le future direzioni di ricerca.

Come precedentemente discusso, ci sono preoccupazioni nel campo sulla sotto-rilevazione del trauma nelle persone con psicosi o altre gravi malattie mentali. La sotto-rilevazione dovuta al fatto che i professionisti non riescono a fare uno screening per il trauma e il PTSD può essere superata con uno screening di routine delle persone che ricevono servizi (18). Church et al. esaminano un altro potenziale fattore che contribuisce alla scarsa identificazione della storia del trauma e delle sue conseguenze in questa popolazione: la minimizzazione o la negazione del trauma infantile da parte degli stessi individui. In linea con questo tema dell’importanza di una valutazione accurata, Rosen et al. hanno esplorato l’esposizione cumulativa di eventi di vita traumatici. In particolare il loro uso dell’analisi qualitativa nello studio evidenzia l’importanza di una valutazione attenta e sensibile per comprendere il corso del tempo e l’impatto del trauma sugli individui e la loro salute mentale.

La letteratura sul recupero ha cambiato il modo di intendere il recupero dalla malattia mentale, con uno spostamento dalle tradizionali definizioni mediche che sottolineano la remissione dei sintomi alla concettualizzazione del recupero come un processo personalmente significativo che comporta lo sviluppo di un significato e un senso di scopo nonostante i sintomi o altre sfide (19, 20). In questo argomento di ricerca, Mazor et al. esaminano l’esperienza della crescita post-traumatica come mediata dalla creazione di significato e dall’autoefficacia di coping aggiungendo un’attenzione molto necessaria sulla resilienza in questa popolazione.

Interventi clinici

Interventi specifici per il PTSD in individui con un disturbo psicotico non sono così ben stabiliti come per la psicosi (ad es, terapia cognitivo-comportamentale per la psicosi) o per il PTSD (per esempio, terapia di elaborazione cognitiva, desensibilizzazione dei movimenti oculari e terapia di rielaborazione, esposizione prolungata), sebbene siano stati fatti alcuni progressi recenti (21-23). Ulteriori lavori continuano in quest’area con la crescente consapevolezza del legame tra trauma e psicosi e la necessità di fornire interventi mirati che affrontino il PTSD. In questo argomento di ricerca, Swan et al. forniscono una revisione sistematica degli interventi a sostegno dell’evidenza che gli interventi psicologici focalizzati sul trauma possono essere applicati in modo sicuro ed efficace negli individui con psicosi. Una serie di interventi sono stati studiati per il trauma e la psicosi e in questo argomento di ricerca vengono discussi l’esposizione prolungata (Grubaugh et al.), la Trauma Focused CBT (Keen et al.), e interventi specifici per il trauma e le voci (Steel). Tuttavia, nonostante le prove emergenti che questi interventi sono sicuri ed efficaci, rimane la sfida della diffusione. Cragin et al. iniziano ad affrontare questo problema attraverso lo sviluppo di linee guida di pratica clinica per aiutare i clinici che lavorano con le psicosi precoci e i disturbi comorbidi legati al trauma.

Conclusione

Gli articoli di questo argomento di ricerca dimostrano l’ampiezza della ricerca attuale condotta in questo campo. Gli autori degli articoli inclusi approfondiscono la discussione sull’interfaccia tra trauma, psicosi e PTSD e forniscono argomenti convincenti per la ricerca futura e l’applicazione clinica dei dati presentati. Essi evidenziano collettivamente la necessità di identificare, valutare e affrontare il trauma in questa popolazione che per troppo tempo è stata trascurata e sotto trattata.

Contributi degli autori

KH e KM hanno co-editato questo argomento di ricerca e scritto l’editoriale.

Dichiarazione di conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che la ricerca è stata condotta in assenza di relazioni commerciali o finanziarie che potrebbero essere interpretate come un potenziale conflitto di interessi.