di Robert Hudak, MD
Questo articolo è stato inizialmente pubblicato nell’edizione Spring 2018 della OCD Newsletter.
La schizofrenia è una malattia mentale grave e cronica che colpisce circa l’1% della popolazione. È un disturbo psichiatrico con il potenziale di avere un impatto significativo sul funzionamento sociale e lavorativo di una persona. A complicare ulteriormente le cose, alcuni individui con schizofrenia sperimentano un disturbo ossessivo compulsivo co-occorrente, che rende la diagnosi e il trattamento ancora più difficile. Infatti, c’è un gruppo abbastanza grande di individui che sperimentano entrambi i disturbi che alcuni hanno proposto l’idea di un “disturbo schizo-ossessivo”. Una diagnosi corretta porta a un trattamento efficace; perciò è fondamentale che il fornitore di salute mentale conduca una valutazione completa e approfondita e faccia le domande giuste per determinare la diagnosi corretta. Un ulteriore ostacolo nel lavorare con individui con schizofrenia e OCD co-occorrenti è che c’è stata poca ricerca sui trattamenti efficaci per questo gruppo. Tuttavia, ciò che sappiamo sul trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo dovrebbe aiutare a informare gli approcci di trattamento per quelli con schizofrenia e disturbo ossessivo-compulsivo co-occuranti.
Schizofrenia e OCD si sovrappongono
La schizofrenia e il disturbo ossessivo compulsivo (OCD) condividono alcuni tratti importanti:
- Entrambi sono malattie mentali gravi e croniche;
- Entrambi i disturbi sono legati ad anomalie nella struttura e nel funzionamento del cervello;
- Entrambi possono contribuire a difficoltà nel lavoro, nelle relazioni interpersonali e nel benessere emotivo e mentale.
Da notare, mentre le persone con OCD non sembrano avere più probabilità della popolazione generale di avere la schizofrenia, le persone con schizofrenia sperimentano sintomi ossessivi compulsivi (OC) ad un tasso aumentato. Mentre il tasso di OCD nella popolazione generale è di circa l’1%, il tasso di sintomi OC nelle persone con schizofrenia è del 25%, e la percentuale di persone con OCD completo è del 12% (Scotti-Muzzi e Saide 2017). È stato anche notato che in molte persone che poi sviluppano la schizofrenia, i loro primi sintomi clinici sono spesso una presentazione simile al DOC, e la diagnosi di schizofrenia diventa più chiara nel tempo. A causa della comune co-occorrenza tra i due disturbi, un termine diagnostico proposto di “disturbo schizo-ossessivo” è stato ampiamente discusso nella letteratura scientifica. Anche se non è ancora un termine psichiatrico ufficiale nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM), questa diagnosi potenziale ha cominciato a ricevere qualche studio e attenzione.
I problemi intorno alla diagnosi
La schizofrenia è identificata dalla presenza di deliri, allucinazioni, o discorsi disorganizzati così come il comportamento disorganizzato o “sintomi negativi”. Prendiamo un momento per definire alcuni di questi termini:
- Un’allucinazione è definita come una falsa percezione sensoriale. Per esempio, sentire una voce che ti parla quando in realtà non è presente nessuno.
- Le delusioni sono definite come credenze infondate e idiosincratiche che sono tenute senza prove. Per esempio, un’illusione tipica di chi soffre di schizofrenia è che gli alieni hanno impiantato un chip nel loro cervello e lo stanno usando per controllarli. Nessuna quantità di prove (come l’offerta di fare una risonanza magnetica del loro cervello) li convincerà del contrario.
- Esempi di “sintomi negativi” della schizofrenia includono una ridotta espressione emotiva ed estrema difficoltà nel prendere decisioni.
Una delle parti più complicate nel determinare se qualcuno sta lottando con la schizofrenia rispetto al DOC è cercare di capire se l’individuo sta vivendo un delirio o un’ossessione. La regola generale è che i deliri sono coerenti con le idee di una persona su se stessa, compresi i suoi bisogni e la sua immagine ideale di sé. Le persone che soffrono di deliri sono a loro agio e accettano le loro credenze e non vedono la necessità di mettere in discussione la presenza di tale credenza né il suo contenuto. Il termine tecnico per questo è “ego-syntonic” (cioè, questo è in sincronia con il mio senso di sé).
Al contrario, le ossessioni sono incoerenti con i propri bisogni e la propria immagine di sé. Le persone con disturbo ossessivo-compulsivo di solito hanno dubbi sul fatto che il contenuto della loro ossessione sia vero, e di solito si chiedono perché stanno avendo un pensiero ossessivo in primo luogo. La semplice presenza del pensiero li mette a disagio. In questo caso, chiamiamo questi pensieri “ego-distonici” (cioè, questo non mi piace).
Purtroppo, mentre queste definizioni sembrano molto diverse, nella pratica clinica possono essere difficili da distinguere. Inoltre, molti pazienti hanno sia pensieri ego-sintonici che ego-distonici. Come accennato in precedenza, a causa della maggiore probabilità di schizofrenia e OCD che si verificano insieme, così come questa complicata relazione tra ossessioni e deliri, una nuova categoria diagnostica di “disturbo schizo-ossessivo” è stata proposta negli anni ’90. Per qualificarsi per questa diagnosi, il paziente deve avere sintomi di entrambi i disturbi. Il disturbo schizo-ossessivo è attualmente concettualizzato come un sottotipo di schizofrenia piuttosto che un sottotipo di OCD. I criteri diagnostici per questo disturbo sono stati proposti da Poyurovsky et al. (2012) e comprendono:
- I sintomi che soddisfano i criteri per il DOC devono essere presenti ad un certo punto in qualcuno che ha una diagnosi di schizofrenia;
- Se il contenuto delle ossessioni e/o compulsioni è interrelato con il contenuto di deliri e/o allucinazioni (es, lavaggio compulsivo delle mani a causa di allucinazioni uditive a comando), sono richieste ulteriori ossessioni e compulsioni tipiche del DOC riconosciute dalla persona come irragionevoli ed eccessive;
- I sintomi del DOC sono presenti per un periodo sostanziale della diagnosi di schizofrenia;
- Il DOC deve causare una significativa sofferenza o disfunzione che è separata dalla compromissione associata alla schizofrenia; e
- I sintomi del DOC non possono essere causati da agenti antipsicotici, sostanze di abuso, o altri problemi medici.
Secondo questi criteri, una persona non è considerata avere un disturbo schizo-ossessivo se i sintomi OC si verificano esclusivamente nel contesto di un delirio.
- Per esempio, se qualcuno sente delle voci che gli dicono che le sue mani sono contaminate, e come risultato si lava ripetutamente le mani, questo non sarebbe considerato un disturbo schizo-ossessivo. In tali pazienti, il lavaggio delle mani dovrebbe migliorare dopo il trattamento delle allucinazioni uditive.
Spesso, un paziente avrà sia deliri che ossessioni sugli stessi temi.
- Per esempio, un paziente con disturbo schizo-ossessivo può avere il delirio di essere il diavolo quando è psicotico. Dopo che la loro psicosi è stata trattata, possono avere scrupoli o ossessioni religiose di essere malvagi o di andare all’inferno, e avranno rituali incentrati su questi pensieri (ad esempio pregare compulsivamente, o controllare compulsivamente se hanno una coda come potrebbe fare un diavolo). Se i pensieri intrusivi ricorrenti si verificano esclusivamente sui temi dei deliri del paziente, questo non è considerato un disturbo schizo-ossessivo (Bottas et al 2005).
In questo esempio, per qualificarsi come un disturbo schizo-ossessivo, tale individuo dovrebbe avere altre ossessioni e compulsioni separate. I sintomi del disturbo ossessivo compulsivo che si verificano nei pazienti con schizofrenia non si presentano in modo diverso rispetto alle persone con il solo disturbo ossessivo compulsivo; si presentano allo stesso modo in entrambi i gruppi di pazienti.
Approcci di trattamento proposti per individui con disturbo schizo-ossessivo
Ci sono stati pochi studi focalizzati sul trattamento di persone con disturbo schizo-ossessivo. Di conseguenza, si sa poco sugli effetti dell’Esposizione con Prevenzione della Risposta (ERP) in questo gruppo. Detto questo, c’è un buon argomento per cui l’ERP dovrebbe ancora essere considerato il primo trattamento da provare. Nella mia esperienza clinica, i pazienti con un insight ridotto nelle loro ossessioni (cioè, ossessioni che sono più ego-sintoniche) spesso rispondono altrettanto bene all’ERP quanto i pazienti con un insight migliore (cioè, quando le loro ossessioni sono ego-distoniche). La vera sfida, infatti, è convincerli a partecipare al trattamento ERP!
Un altro approccio terapeutico sarebbe quello di usare i farmaci. Purtroppo, i sintomi OCD raramente rispondono ai farmaci antipsicotici. Per iniziare, i farmaci antipsicotici possono essere utilizzati per trattare i sintomi della schizofrenia, e il trattamento per le ossessioni verrebbe iniziato dopo una sufficiente risoluzione dei sintomi psicotici. La buona notizia è che gli stessi protocolli farmacologici utilizzati per trattare gli individui con OCD funzionano allo stesso modo negli individui con disturbo schizo-ossessivo (Borue et al 2015). Alcuni farmaci antipsicotici, come la clozapina, si ritiene (anche se non provato) che possano indurre ossessioni nei pazienti o peggiorare le ossessioni già esistenti. Pertanto, se possibile, è meglio evitare questi farmaci in qualcuno che è schizo-ossessivo.
Conclusioni
Per migliorare i risultati clinici nelle persone con disturbo ossessivo compulsivo così come nelle persone con disturbo schizo-ossessivo, sono necessarie ulteriori ricerche sulla relazione tra ossessioni e deliri, così come i pensieri che possono cadere da qualche parte tra le ossessioni e i deliri (definiti “idee sopravvalutate” in letteratura). Inoltre, dovrebbe verificarsi una maggiore cooperazione in ambito accademico tra i ricercatori sulla schizofrenia e i ricercatori, i clinici e i terapisti del DOC. Infine, in modo simile ai problemi che sorgono per il disturbo ossessivo compulsivo e i disturbi da uso di sostanze, i programmi per la schizofrenia e il disturbo ossessivo compulsivo dovrebbero sviluppare programmi ponte per aiutare ad educare le persone con schizofrenia e presentazioni simili alla schizofrenia e prepararle all’esposizione con il trattamento di prevenzione della risposta nei programmi per il disturbo ossessivo compulsivo.
Lettura consigliata
Disturbo schizo-ossessivo. Michael Poyurovsky. Cambridge University Press. 2013
Disturbi dello spettro schizo-ossessivo: un aggiornamento. Scotti-Muzzi E, Saide OL. CNS Spectrums (2017) 22, 258-72
Diagnostica e statistica dei disturbi mentali 5. American Psychiatric Association
Ossessioni, idee sopravvalutate e deliri nel disturbo ossessivo compulsivo. Kozak MJ, Foa EB. Behav Res Ther 1994 March; 32(3):343-53
Comorbilità e fisiopatologia del disturbo ossessivo-compulsivo nella schizofrenia: c’è evidenza di un sottotipo schizo-ossessivo della schizofrenia? Bottas A, Cook RG, Richter MA. J Psychiatry Neurosci 2005 May; 30(3): 187-93
Sintomi ossessivo-compulsivi nella schizofrenia: implicazioni per future classificazioni psichiatriche. Poyurovsky M, Zohar J, Glick I et al. Comprehensive Psychiatry 53 (2012). 480-83
Trattamenti biologici per i disturbi ossessivi compulsivi e correlati. Borue X, Sharma M, Hudak R. Journal of Obsessive Compulsive Related Disorders. Luglio 2015 (16): 7-26