TYPES OF GLAUCOMA AND THEIR INFLUENCE ON CATARACT MANAGEMENT
In assenza di sinechie anteriori periferiche, occhi con cataratta, glaucoma e angoli progressivamente stretti possono rispondere ad approcci diversi da una procedura combinata. La dimensione della lente aumenta con l’invecchiamento e può restringere ulteriormente un angolo già compromesso. L’iridotomia laser in questi pazienti può facilitare il controllo della IOP alleviando qualsiasi componente di blocco pupillare e permettendo all’angolo di allargarsi. Molti di questi pazienti con glaucoma primario ad angolo chiuso (PACG) spesso mostrano un miglioramento significativo nel controllo della IOP dopo la rimozione della cataratta, il che implica che esiste una componente facomorfica nella loro malattia di base, anche in presenza di un’iridotomia.14-16 Di conseguenza, se un paziente non asiatico con PACG si presenta con un controllo relativamente buono della IOP con una terapia medica minima ed evidenza di una rete trabecolare disponibile superiore al 50%, può essere sufficiente procedere all’estrazione della cataratta e al solo impianto di IOL,17 prevedendo ragionevolmente una buona possibilità che il glaucoma rimanga controllato, se non migliorato. È stato anche raccomandato un approccio alternativo che combina la facoemulsificazione con la goniosinechialisi, evitando la chirurgia di filtrazione.18
Gli occhi diabetici con glaucoma primario ad angolo aperto rischiano di peggiorare la loro salute oculare dopo la chirurgia della cataratta, con o senza impianto di lenti. Ai tempi dell’estrazione della cataratta intracapsulare, l’incidenza del glaucoma neovascolare è stata riportata fino al 9% dopo la chirurgia intracapsulare, un tasso quasi identico a quello riportato per il glaucoma neovascolare dopo la chirurgia ECCE in presenza di una capsulotomia involontaria o deliberata (11%).19 Questi tassi sono in contrasto con il rischio molto ridotto di un glaucoma rubeotico in presenza di una capsula intatta. Spesso, la violazione della capsula è inevitabile al momento dell’intervento di cataratta/IOL; in seguito può essere inevitabile a causa della necessità di una capsulotomia per massimizzare la visione o la visualizzazione oftalmologica del fondo.
Risultati simili sono stati riportati in un ampio studio retrospettivo di casi di ECEE a grande incisione in cui è stata fatta una distinzione importante sulla presenza o meno di retinopatia diabetica proliferativa prima dell’intervento di cataratta. Se presente, c’era un tasso del 40% di glaucoma neovascolare e un tasso superiore al 20% di emorragia vitreale correlata all’estrazione della cataratta.20 Ogni sforzo dovrebbe essere fatto per affrontare una retina preproliferativa con fotocoagulazione panretinica prima dell’estrazione della cataratta. In presenza di effettiva neovascolarizzazione dell’iride o retinopatia proliferativa, i rapporti sull’efficacia del bevacizumab intravitreale (Avastin™) per indurre temporaneamente la regressione neovaculare nel segmento anteriore (e, di conseguenza, la sua potenziale utilità nel contesto preoperatorio) sono incoraggianti.21-24
Anche se si riscontrano problemi postoperatori immediati con formazione di fibrina e iperema, la percentuale complessiva di successo sia per il miglioramento visivo che per il controllo della IOP è ancora buona negli occhi dei pazienti diabetici.25 Esiste, tuttavia, una maggiore probabilità di sviluppare un glaucoma a blocco pupillare in tali occhi.26 Sebbene l’iridectomia periferica non venga attualmente eseguita di routine dalla maggior parte dei chirurghi che eseguono impianti di lenti (specialmente con incisioni corneali temporali), è altamente consigliabile considerare l’iridectomia chirurgica o l’accesso per un’iridotomia laser postoperatoria nella pianificazione della chirurgia della cataratta nei pazienti con retinopatia diabetica.
I pazienti che presentano una pseudoesfoliazione sono certamente più inclini a sviluppare la cataratta e hanno un’associazione molto più alta di glaucoma (oltre a sottili anomalie sistemiche27) che devono essere individuate prima di intraprendere l’estrazione della cataratta.28,29 Molte caratteristiche dell’occhio con pseudoesfoliazione rendono la chirurgia della cataratta particolarmente impegnativa, tra cui (1) una tendenza alla midriasi incompleta, con una conseguente pupilla piccola che può complicare l’estrazione della cataratta; (2) una tendenza a sfide chirurgiche multiple – facodonzia, sublussazione della lente, lassità zonulare o deiscenza, e rottura capsulare con dislocazione della lente e perdita di vitreo30; (3) una cornea che può essere più vulnerabile ai danni endoteliali; (4) una tendenza all’iperemia durante l’intervento e (5) una tendenza all’integrità zonulare inaffidabile, tale che anche un impianto di lente in-the-bag può spostarsi nel vitreo.31 La sublussazione della lente non diagnosticata da zonule deboli è spesso notata intra-operatoriamente,32 ma quando questa condizione è prevista, sono comunque possibili buoni risultati con un’attenta facoemulsificazione,33 un uso giudizioso di viscoelastici, divaricatori pupillari, anelli di tensione capsulare e altre tecniche avanzate di cataratta.34
Gli occhi con glaucoma uveitico comprendono un ampio spettro di malattie e risposte perisurgiche. Sebbene la chirurgia della cataratta/IOL possa essere eseguita senza incidenti in occhi con uveite eterocromica di Fuchs,35 altri rapporti hanno osservato diverse caratteristiche specifiche di questa condizione che riguardano direttamente la gestione degli occhi cataractosi.36 In più di 103 pazienti con questa condizione, circa il 25% aveva un glaucoma ad angolo aperto.37 Tuttavia, molti pazienti hanno sviluppato un’infiammazione persistente e sinechie anteriori periferiche, rubeosi dell’iride e dell’angolo, blocco pupillare e iperemi ricorrenti. Quando questi pazienti sono stati sottoposti alla chirurgia del glaucoma, più della metà ha fallito le operazioni di filtrazione standard (in assenza di antimetaboliti). Problemi simili possono sorgere in occhi con altre condizioni di uveite cronica e glaucoma secondario. La condizione infiammatoria sottostante, piuttosto che il glaucoma, è responsabile di una serie di potenziali complicazioni post-chirurgiche della chirurgia combinata: fallimento della filtrazione, fibrosi capsulare posteriore accelerata, edema maculare cistoide (CME), irite fibrinosa, ecc. Il massimo controllo perioperatorio dell’infiammazione è essenziale.38
Occasionalmente si può apprezzare una lente allentata o sublussata risultante dalla rottura traumatica di alcune zonule. In questi casi, la lente può spostarsi in avanti, aumentando il blocco pupillare e restringendo l’angolo. Questo può essere sospettato se la camera è poco profonda unilateralmente, se c’è una storia di trauma o se è evidente un’iridodonzia. In questi casi, la cicloplegia può approfondire la camera, allargare l’angolo e permettere al chirurgo di rilevare il vitreo anteriore al cristallino se esiste una vera sublussazione. L’iridotomia laser può essere tentata per migliorare il controllo del glaucoma in questi occhi, eseguita lontano da qualsiasi area di prolasso del vitreo. Come per le cataratte traumatiche, tali situazioni chirurgiche possono richiedere manovre complesse: lensectomia con vitrectomia; anelli di tensione capsulare e divaricatori pupillari; supporto sulcus-IOL, ecc.39
Se l’angolo è aperto e la cornea sana, l’impianto di IOL in camera anteriore è un’opzione. Un’alternativa è la fissazione sclerale di una IOL a camera posteriore dietro il piano dell’iride dopo la vitrectomia o la perdita della capsula.40-45 Questa opzione impegnativa dovrebbe essere riservata a chirurghi esperti in questa procedura. Molte complicazioni con questa tecnica sono state riportate in pazienti sottoposti a cheratoplastica penetrante, compresi ECM, esacerbazione del glaucoma e IOL decentrate.46,47 Questo profilo di rischio più elevato merita cautela quando si considera la chirurgia nell’occhio glaucomatoso.