Eritema Marginatum [Eritema marginatum rheumaticum, Eritema annulare rheumaticum]

Sei sicuro della diagnosi?

A cosa bisogna stare attenti nell’anamnesi

Descritta per la prima volta nel 1831 da Bright, questa malattia fu chiamata “eritema marginatum rheumaticum” da Cheadle nel 1889. Questo nome indicava già il legame tra questa dermatosi e la febbre reumatica (RF). Infatti la diagnosi di eritema marginatum (EM) può essere considerata solo in pazienti con associata RF attiva e/o cardite. L’EM di solito precede le manifestazioni articolari e rappresenta uno dei principali criteri di Duckett Jones per la RF. Un’antecedente infezione streptococcica ß-emolitica della faringe è frequentemente associata alla RF, quindi questo batterio è stato implicato nella patogenesi dell’EM.

Reperti caratteristici all’esame fisico

I pazienti presentano una dermatosi anulare evanescente. L’EM inizia come un’eruzione maculare, costituita da anelli o segmenti di anelli, di colore rosa o rosso vivo, con bordi piatti o in rilievo (Figura 1). Le lesioni possono rimanere stabili o estendersi perifericamente in modo centrifugo, migrando di 2-12 mm in un periodo di 12 ore. Possono diventare chiazze o placche, o fondersi per produrre un modello policiclico o reticolare.

Figura 1.

I siti più frequentemente coinvolti sono il tronco, specialmente l’addome, le ascelle e, occasionalmente, gli arti. L’EM è solitamente asintomatica e le lesioni, più evidenti nel pomeriggio, svaniscono in poche ore o al massimo in 2-3 giorni lasciando macule pallide o leggermente pigmentate. Colture ricorrenti possono verificarsi nel corso di alcune settimane, spesso in siti diversi. I noduli sottocutanei (SN), un altro criterio cutaneo di RF, possono essere presenti in una minoranza di pazienti con EM. I SN sono indolori e possono essere trovati sulle superfici estensorie di polsi, gomiti, ginocchia e caviglie.

Risultati attesi degli studi diagnostici

I test di laboratorio non sono necessari per la diagnosi di EM, ma sono essenziali per confermare la presenza di RF. Infatti, alcuni test di laboratorio fanno parte dei criteri diagnostici della RF. I criteri principali di Duckett Jones includono la cardite, la poliartrite migratoria, la corea di Sydenham, l’eritema marginatum e i noduli sottocutanei. I criteri minori sono la febbre, le artralgie, l’aumento della velocità di eritrosedimentazione (VES) o della proteina C-reattiva (CRP) e un intervallo P-R prolungato all’elettrocardiografia (ECG). La presenza di due criteri maggiori o di uno maggiore e due minori permette la diagnosi di RF.

Le linee guida dell’American Heart Association raccomandano di determinare la probabilità di una precedente infezione streptococcica ß-emolitica della faringe. Colture di gola positive e titoli anti-streptolisina elevati o in aumento, utilizzati in combinazione con la presenza di altri anticorpi streptococcici, tra cui anti-DNase B e anti-Ialuronidasi, aumentano la sensibilità nel rilevare una vera infezione streptococcica. Inoltre possono essere rilevati altri reperti oggettivi, come l’aumento della velocità di eritrosedimentazione o della proteina C-reattiva e un intervallo P-R prolungato sull’ECG. L’ECG e l’ecocardiografia possono essere utili per rilevare la cardite.

I campioni bioptici ottenuti da lesioni cutanee mostrano solitamente un’infiltrazione perivascolare di linfociti e neutrofili nel derma papillare e nella porzione superiore del derma reticolare; a volte la leucocitoclasia può essere associata, ma senza una vera vasculite. Lo stravaso di eritrociti può essere visto nelle ultime fasi. L’immunofluorescenza diretta è negativa per le immunoglobuline e il complemento.

Un insolito reperto istopatologico è la presenza di un rado infiltrato mononucleare superficiale perivascolare composto interamente da linfociti e istiociti, apparentemente senza neutrofili.

Conferma della diagnosi

Le diagnosi differenziali includono:

Urticaria anulare (pruriginosa e non associata a sintomi sistemici di RF)

Malattia di Still (il rash cutaneo è diverso: è maculo-papulare, di colore rosa salmone e di solito si verifica in concomitanza con la febbre alta)

Sindromi febbrili periodiche ereditarie (episodi febbrili ricorrenti associati a eritemi simili all’erisipela, anamnesi familiare positiva per febbre periodica)

Eritema annulare centrifugo (è caratterizzato da una piccola papula rosa infiltrata che lentamente si ingrandisce e forma un anello mentre l’area centrale si appiattisce e svanisce. La malattia può essere autolimitante o cronica con fluttuazioni periodiche o persistente per molti anni. Rappresenta una condizione isolata)

Sindrome di Kawasaki (La diagnosi richiede febbre (>39°C) di almeno 5 giorni e la presenza di quattro dei seguenti sintomi: alterazioni delle estremità tra cui eritema, edema e desquamazione, congiuntivite bulbare, eruzione polimorfa, linfoadenopatia cervicale, alterazioni delle labbra e del cavo orale come eritema faringeo, labbra fissurate e lingua a fragola).

Angioedema ereditario (un aspetto simile all’EM può precedere questa condizione).

Psittacosi (l’EM è stato riportato in associazione con questa infezione pneumologica).

Chi è a rischio di sviluppare questa malattia?

Ormai rara, la prevalenza di EM sembra essere molto più alta nei paesi meno sviluppati, in particolare nelle aree indigene e meno ricche, e varia significativamente da una regione all’altra. Circa il 3% dei pazienti con infezioni streptococciche ß-emolitiche non trattate possono sviluppare la RF acuta. L’EM è presente in meno del 10% dei pazienti con RF acuta, principalmente nell’infanzia, riflettendo la predominanza della RF nei bambini.

Qual è la causa della malattia?

Patofisiologia

La patogenesi dell’EM non è ancora chiara, ma sono stati sottolineati alcuni meccanismi che portano alla comparsa di lesioni cutanee; può essere presente una risposta immunitaria umorale e cellulare anomala agli antigeni dello streptococco ß-emolitico. I bersagli della reazione incrociata in questo mimetismo antigenico sono: miosina, actina, tropomiosina, cheratina, laminina, N-acetilglucosamina e vimentina.

Implicazioni sistemiche e complicazioni

La ME è una condizione di autoguarigione, mai complicata da altri sintomi. La presenza di uno o più criteri principali associati di RF condiziona la prognosi della malattia.

Opzioni di trattamento

La dermatosi non ha una terapia specifica. Il suo decorso clinico è inalterato dal trattamento della RF sottostante. Le lesioni sono asintomatiche, con prurito almeno lieve. In questo caso, gli antistaminici orali possono essere utilizzati: Cetrizina (2-6 anni: 5mg/die; >6 anni: 10mg/die); Oxatomide (<15 kg: 0,5 mg/kg due volte/die; 15-35 kg: 15mg due volte/die; adulti: 30 mg due volte al giorno.

Approccio terapeutico ottimale per questa malattia

È molto importante escludere prima qualsiasi condizione associata che può simulare l’EM. Una volta stabilita la diagnosi, e trattata la RF in modo appropriato, dal punto di vista dermatologico, è necessario solo un trattamento sintomatico.

Quali sono le prove?

Espana, A, Bolognia, JL, Jorizzo, JL, Rapini, RP. “Eritemi figurati”. Dermatologia. 2008. pp. 281-2. (L’eritema marginale inizia come un’eruzione maculare, consistente in anelli di colore rosso con bordi piatti o in rilievo. Di solito è asintomatico e le lesioni, più evidenti nel pomeriggio, svaniscono in poche ore o al massimo in 2-3 giorni lasciando macule chiare o leggermente pigmentate. Rappresenta un criterio importante per la diagnosi di febbre reumatica. Altre dermatosi anulari potrebbero essere considerate nella diagnosi differenziale con l’eritema marginatum.)

Troyer, C, Grossman, ME, Silvers, DN. “Eritema marginatum nella febbre reumatica: diagnosi precoce tramite biopsia cutanea”. J Am Acad Dermatol. vol. 8. 1983 maggio. pp. 724-8. (Biopsia cutanea di un ragazzo di 10 anni con una storia di 3 settimane di febbre ricorrente rashand dimostrato cambiamenti istologici suggerendo una diagnosi di marginatum eritema associato con la febbre reumatica. Successivamente, il paziente ha sviluppato le classiche manifestazioni cardiache e artritiche.La biopsia cutanea è raccomandata per la diagnosi precoce di febbre reumatica).

Sahn, EE, Maize, JC, Silver, RM. “Eritema marginatum: un’insolita manifestazione istopatologica”. J Am Acad Dermatol. vol. 21. 1989. pp. 145-7. (I risultati istopatologici nell’eritema marginatum originariamente descritto da Carol e van Krieben nel 1935 includono un infiltrato di cellule neutrofile e mononucleate perivascolari nella metà papillare e superiore del derma reticolare. Questo rapporto mostra una diversa istopatologia con un infiltrato perivascolare superficiale composto interamente da linfociti e istiociti senza neutrofili).

Tani, LY, Veasy, LG, Minich, LL, Shaddy, RE. “La febbre reumatica nei bambini più giovani di 5 anni: la presentazione è diversa”. Pediatria. vol. 112. 2003. pp. 1065-8. (Di 541 casi di RF visti da gennaio 1985 a marzo 2000, 27(5%) erano in bambini che erano più giovani di 5 anni (mediana: 4.0 anni; range: 1.9-4.9 anni). I principali criteri di Jones alla presentazione erano l’artrite in 17, la cardite in 14, la corea in 3 e l’eritema marginatum in 3. La cardite era lieve in 4 e da moderata a grave in 10 pazienti. Rispetto ai bambini più grandi, i bambini più giovani avevano più probabilità di presentare una cardite da moderata a grave, artrite senza cardite o corea, o l’eruzione dell’eritema marginatum e avevano meno probabilità di avere corea. Al follow-up (9.6 +/- 5.6 anni), il 69% dei bambini più giovani che hanno presentato una cardite hanno una malattia cardiaca reumatica clinica. Subclinico, anomalie valvolari rilevate ecocardiograficamente sono stati rilevati sia alla presentazione (33% di tutti i bambini con RF prima 5 anni di età) e al follow-up ).

Rullan, E, Sigal, LH. “Febbre reumatica”. Curr Rheumatol Rep. vol. 3. 2001. pp. 445-52. (La febbre reumatica è una malattia infiammatoria multisistemica che si verifica come conseguenza ritardata della faringite streptococcica di gruppo A. È meno comune di quanto lo fosse 50 anni fa, ma è ancora una delle principali cause di malattie cardiache nelle aree in via di sviluppo del mondo. La relazione tra il sito di infezione, il tipo di organismo causale e la suscettibilità dell’ospite è essenziale nello sviluppo della malattia. Le sue principali manifestazioni cliniche includono cardite, poliartrite migratoria, corea, eritema marginatum e noduli sottocutanei. Può manifestarsi come una malattia febbrile acuta che consiste in una poliartrite migratoria che coinvolge le grandi articolazioni, come cardite e valvulite, o come corea di Sydenham con coinvolgimento del sistema nervoso centrale. Il disturbo nella sua forma più lieve si risolve da solo senza sequele. La cardite è la condizione più associata a un aumento della mortalità e della morbilità e può essere fatale nelle sue forme gravi. La penicillina è la profilassi primaria e secondaria più appropriata. Gli agenti antinfiammatori forniscono sollievo sintomatico ma non impediscono la malattia reumatica del cuore.)

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