Presentiamo il caso di una donna di 74 anni senza storia rilevante che ha visitato il dipartimento di emergenza a causa di una storia di 2 settimane di sintomi progressivi di alterazioni comportamentali associate ad astenia e iporexia. Inizialmente è stata visitata da psichiatri e le è stato diagnosticato un disturbo depressivo, che è stato trattato con desvenlafaxina a 50mg/die. Due settimane dopo, i sintomi si sono intensificati e la paziente è tornata al pronto soccorso, dove le è stato somministrato aloperidolo per via endovenosa; è stata utilizzata la contenzione meccanica a causa dell’agitazione psicomotoria.
La paziente è stata ammessa per un esame e i farmaci sedativi sono stati sospesi; durante l’esame neurologico, la paziente ha presentato stupor e poteva pronunciare frasi incoerenti solo se fortemente stimolata. Non sono state osservate altre alterazioni significative.
L’emocromo completo, lo studio della coagulazione, gli studi di funzionalità renale ed epatica, il test delle proteine totali, la misurazione degli ormoni tiroidei, i test del fattore reumatoide, gli studi degli anticorpi antineuronali e antitiroidei, i marcatori tumorali, il sedimento delle urine e il test sierologico per HIV e sifilide hanno dato tutti risultati negativi.
Lo studio del liquido cerebrospinale non ha mostrato alcuna cellularità, con livelli di proteine e glucosio nella norma. Una risonanza magnetica cerebrale (FLAIR) (Fig. 1) ha rivelato un’iperintensità temporale mediale bilaterale, prevalentemente sul lato sinistro. La TAC del torace, dell’addome e del bacino (Fig. 2) ha mostrato un tumore peripancreatico, per il quale la diagnosi differenziale tra adenocarcinoma e linfoma è stata considerata a causa del suo aspetto.
Scansione MRI del cervello (FLAIR): sezione coronale che mostra iperintensità in entrambi i lobi temporali.
Scansione TC: tumore polilobulato nell’ilo epatico e nell’area peripancreatica, vasi circostanti senza segni di ostruzione. Questi risultati sono suggestivi di un linfoma, ma non ci permettono di escludere un carcinoma pancreatico.
Dato il sospetto di encefalite paraneoplastica limbica,1-3 abbiamo iniziato il trattamento con immunoglobuline dosate a 0,4g/kg/die.4 Un successivo screening per gli anticorpi oncologici nel liquido cerebrospinale ha dato risultati positivi per gli anticorpi del recettore NMDA. Lo studio anatomico patologico ha confermato un carcinoma neuroendocrino a piccole cellule del pancreas, con un indice di proliferazione del 70%. Data la mancanza di risposta al trattamento iniziale, abbiamo deciso di somministrare rituximab,4 che ha migliorato il livello di coscienza e l’elaborazione cognitiva del paziente nelle settimane successive.
Il tumore era localizzato (T3), non invadeva gli organi adiacenti e non era associato ad adenopatia. Il trattamento di prima linea con carboplatino ed etoposide ha ottenuto una risposta parziale dopo 6 cicli, con un significativo miglioramento cognitivo dopo i primi 2 cicli. Tuttavia, dopo la radioterapia locale e 4 linee di chemioterapia, il paziente ha presentato recidiva locale, gangliare e metastatica a 6 mesi, ed è morto 18 mesi dopo la diagnosi.
L’encefalite da recettore anti-NMDA si manifesta clinicamente con sintomi subacuti di disturbi del comportamento, movimenti coreici, convulsioni e disfunzione autonoma. Si verifica classicamente nelle giovani donne e nei bambini; circa la metà di tutti i casi sono associati a tumori, soprattutto teratoma ovarico.3 La manifestazione in pazienti di età superiore ai 45 anni è insolita e presenta una componente psichiatrica più prominente; pertanto, la diagnosi è una sfida. Dalla sua prima descrizione da parte di Dalmau et al. 1 nel 2007, la condizione è stata associata a diversi tumori, tra cui il cancro al seno, i tumori neuroendocrini, il cancro del pancreas, i tumori gonadici e il cancro del polmone a piccole cellule. Questo è il primo caso di tumore neuroendocrino pancreatico indifferenziato associato ad anticorpi del recettore anti-NMDA ad essere pubblicato in letteratura.5