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Lo spazio pleurico contiene normalmente tra 7 e 14 mL di liquido. Un versamento si accumulerà nello spazio pleurico ogni volta che il tasso di formazione del fluido supera il tasso di rimozione del fluido. Questo può avvenire sia a causa di un elevato gradiente di pressione idrostatica netta (trasudazione) o a causa di un aumento della permeabilità dei vasi pleurici (trasudazione). I versamenti pleurici possono anche essere causati da un riassorbimento ritardato (linfoadenopatia, radioterapia). La toracentesi diagnostica viene eseguita per determinare la causa specifica di un versamento pleurico e fornisce misurazioni biochimiche (ad esempio, proteine e LDH) che aiutano a separare i versamenti in trasudati ed essudati. Ulteriori analisi come la citologia e le colture possono aiutare a stabilire la causa specifica del versamento. Anche se la toracentesi è considerata una procedura relativamente sicura, è associata a rischi come il pneumotorace e ha diverse controindicazioni come la coagulopatia. Trovare una tecnica non invasiva efficiente per aiutare a caratterizzare i versamenti pleurici è impegnativo e sarebbe vantaggioso per molti pazienti. Tuttavia, il nostro studio ha trovato che l’attenuazione del fluido pleurico sulla CT del torace non ha avuto un ruolo significativo nel caratterizzare i versamenti pleurici come essudati o trasudati o nell’aiutare a differenziare un versamento parapneumonico complicato che richiede l’inserimento del tubo toracico da un versamento parapneumonico regolare. I valori medi di attenuazione CT nel nostro studio erano quasi identici per entrambi i tipi di versamento. Abbiamo trovato una notevole sovrapposizione nei valori con la maggior parte dei versamenti nella gamma 0-13 HU (64%). Altre caratteristiche aggiuntive CT del versamento pleurico, come la localizzazione, i noduli pleurici e l’ispessimento pleurico, non hanno predetto accuratamente la presenza di trasudati o essudati nel nostro studio.
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Fig. 4 – TAC assiale con contrasto del torace in una donna di 80 anni con insufficienza cardiaca congestizia che mostra un versamento pleurico localizzato bilaterale. La misura della densità CT del versamento destro (cerchio) di 691 mm2 era di 14,5 HU con SD di 19,8. Prima di questo studio, ci aspettavamo di vedere una maggiore attenuazione negli essudati perché il fluido essudativo di solito contiene alti livelli di proteine, LDH e bilirubina, che potenzialmente possono mostrare una maggiore attenuazione su una TAC. Solo uno studio clinico è stato pubblicato sulla caratterizzazione dei versamenti pleurici utilizzando l’attenuazione CT. Nandalur et al. hanno esaminato 145 pazienti e hanno scoperto che l’attenuazione media degli essudati era di 17,1 HU rispetto a un’attenuazione media di 12,5 HU per i trasudati. È stata anche trovata una modesta ma significativa relazione positiva tra unità Hounsfield medie e proteine pleuriche e LDH. Gli autori hanno concluso che l’accuratezza complessiva dell’attenuazione TC era moderata, con un valore soglia ottimale di 13,4 HU che mostrava una specificità del 71% e una sensibilità dell’83% per differenziare i trasudati dagli essudati.
Nel nostro studio, l’attenuazione media degli essudati era 7,2 HU rispetto a 10,1 HU per i trasudati, e l’accuratezza complessiva per identificare gli essudati era bassa (Az = 0,582). Quindi, il valore di attenuazione della CT è risultato essere un povero indicatore per caratterizzare un’effusione. Per aumentare la potenziale correlazione tra i risultati biochimici del fluido e il valore di attenuazione CT, abbiamo incluso nel nostro studio solo i pazienti che erano stati sottoposti a toracentesi e CT entro 48 ore, invece di 7 giorni come nel lavoro di Nandalur et al. Dati recenti mostrano che il liquido pleurico ottenuto alcuni giorni dopo la diuresi da pazienti con CHF può essere erroneamente interpretato come essudativo quando si utilizzano i criteri di Light, ma non quando i campioni sono ottenuti entro 48 ore dall’inizio della diuresi. L’effetto del trattamento nell’intervallo di tempo tra la toracentesi e la TAC può anche diminuire la correlazione tra i marcatori biochimici e i valori di attenuazione. Nessuno dei 145 versamenti nello studio di Nandalur et al. ha mostrato un valore di attenuazione negativo. Il nostro studio ha trovato 13 effusioni con attenuazione negativa, che sono state tutte trovate come essudati. Studi precedenti hanno mostrato una quantità significativamente maggiore di colesterolo negli essudati rispetto ai trasudati. Hamm et al. hanno scoperto che il colesterolo pleurico elevato negli essudati è il risultato della malattia sottostante (per esempio, malignità, polmonite o tubercolosi) piuttosto che un riflesso del livello di colesterolo nel siero. Una possibile spiegazione per il colesterolo pleurico elevato può essere una maggiore degenerazione cellulare o una maggiore permeabilità pleurica negli essudati rispetto ai trasudati. Livelli elevati di colesterolo possono anche derivare dal chilotorace, dovuto principalmente a traumi o linfomi, e dallo pseudocilotorace, dovuto principalmente a tubercolosi, artrite reumatoide o empiema. Inoltre, il tessuto grasso è noto per dare valori di attenuazione negativi. Così, l’alta concentrazione di proteine negli essudati che dovrebbe aumentare i valori di attenuazione può essere contraddetta dall’alto livello di colesterolo che diminuisce l’attenuazione. Abbiamo trovato una piccola ma significativa relazione positiva tra unità Hounsfield medie e proteine totali pleuriche (r = 0,22, p = 0,03), ma non abbiamo potuto determinare se i nostri fluidi con attenuazione negativa avevano alti livelli di colesterolo perché il colesterolo pleurico è stato misurato solo in tre dei 100 pazienti. Anche se sia lo studio di Nandalur et al. che il nostro studio sono stati condotti utilizzando una metodologia simile, non siamo riusciti a trovare una spiegazione definitiva per i diversi valori di attenuazione tra i due studi. Una possibile spiegazione è il maggiore intervallo di tempo tra la toracentesi e la TAC nel primo studio, che potrebbe aver migliorato l’effetto del trattamento sui marcatori biochimici del liquido pleurico e sull’attenuazione. Un’altra possibile spiegazione è l’uso di diversi scanner CT e protocolli nei due studi. Pochi studi hanno valutato l’efficacia di diverse caratteristiche della CT del versamento pleurico nel differenziare tra essudati e trasudati. Arenas-Jiménez et al. hanno esaminato 211 pazienti e hanno scoperto che la presenza di ispessimento pleurico, noduli pleurici e localizzazione era altamente specifica per gli essudati. Dei loro 211 pazienti, 75 avevano un ispessimento pleurico, e tutti questi erano essudati (42% di sensibilità, 100% di specificità). Aquino et al. hanno esaminato 86 pazienti con versamento pleurico e hanno trovato 37 casi di ispessimento pleurico, con solo uno di questi in un paziente con trasudazioni (61% di sensibilità, 96% di specificità). Waite et al. hanno trovato ispessimenti pleurici in 27 dei 65 pazienti con essudati e nessuno tra i 20 pazienti con trasudati (42% di sensibilità, 100% di specificità). Wolek et al. hanno studiato una serie di 55 pazienti e hanno trovato che l’ispessimento pleurico è specifico al 50% e sensibile al 100% per l’esistenza di essudati. Da tutti e quattro gli studi citati, solo un paziente con un trasudato è stato trovato con un ispessimento pleurico. La spiegazione suggerita per questo risultato era che la storia di questo paziente includeva un empiema precedente. Il nostro studio, d’altra parte, ha trovato ispessimento pleurico in otto dei 22 trasudati (36%) rispetto a 46 dei 78 trasudati (59%). La localizzazione del versamento è stata trovata in 24 dei 211 pazienti nello studio di Arenas-Jiménez et al. Il nostro studio, d’altra parte, ha trovato versamento pleurico localizzato in otto dei 22 trasudati (36%) rispetto a 45 dei 78 trasudati (58%). In più di un terzo dei pazienti con trasudati nel nostro studio sono stati trovati sia l’ispessimento pleurico che la localizzazione. Questo contraddice chiaramente il risultato dei quattro studi relativamente grandi menzionati. Una possibile spiegazione di questa differenza può essere che tutti e quattro gli studi sono stati eseguiti 10 anni fa o più. La qualità e la risoluzione delle immagini CT nel nostro studio erano probabilmente superiori a quelle degli studi precedenti, aumentando così la sensibilità di questi risultati ma diminuendo la loro specificità nel presente studio. Inoltre, l’ispessimento pleurico può essere vecchio o cronico e non correlato al versamento studiato al momento del ricovero del paziente. Crediamo che i nostri risultati suggeriscano che l’uso clinico della localizzazione e dell’ispessimento pleurico per una differenziazione definitiva tra essudati e trasudati dovrebbe essere scoraggiato. Noduli pleurici sono stati trovati in 17 pazienti nello studio di Arenas-Jiménez et al. tutti in pazienti con essudati. Nel nostro studio, i noduli pleurici erano presenti in uno dei 22 trasudati (5%) e in 10 dei 78 essudati (13%). Anche se la presenza di un nodulo pleurico è risultata essere altamente specifica, soprattutto quando il versamento è causato da una neoplasia, la bassa sensibilità di questa scoperta limita il suo utilizzo clinico. Il nostro studio ha diverse limitazioni. In primo luogo, si tratta di uno studio retrospettivo, e la toracentesi e la TC non sono state eseguite contemporaneamente nella maggior parte dei nostri pazienti. Come menzionato, la diuresi può alterare le biochimiche pleuriche. Pertanto, alcuni fluidi pleurici dei pazienti con insufficienza cardiaca potrebbero essere stati erroneamente classificati come essudati. Inoltre, il successo o il fallimento del trattamento nei pazienti con polmonite potrebbe anche influenzare le biochimiche del liquido pleurico o l’aspetto della TC. Per minimizzare l’effetto di questa limitazione sui nostri risultati, abbiamo limitato l’intervallo di tempo tra la toracentesi e la TC a 48 ore. Tutte le serie cliniche precedenti menzionate avevano un intervallo massimo tra CT e toracentesi da 7 a 20 giorni. Un’altra limitazione è che la TC del torace nel nostro studio è stata eseguita utilizzando due diversi parametri di scansione e tre diversi scanner. Inoltre, alcuni pazienti hanno ricevuto materiale di contrasto IV e altri no. Tuttavia, non ci sono state differenze notevoli nelle misurazioni dei due radiologi, e l’analisi presentata nei risultati ha suggerito che il materiale di contrasto IV non ha influenzato i valori di attenuazione. Tuttavia, ulteriori studi potrebbero utilizzare una tecnica standard per migliorare la precisione dei risultati. Infine, il nostro studio ha un bias di selezione per i versamenti di causa maligna e i versamenti risultanti dalla polmonite, in particolare i versamenti parapneumonici complicati, perché la TC del torace non viene generalmente eseguita insieme alla toracentesi nei pazienti che soffrono di esacerbazione dell’insufficienza cardiaca. Di conseguenza, c’era una sovrarappresentazione di essudati nel nostro studio. Inoltre, è possibile che la visualizzazione della localizzazione o dell’ispessimento pleurico in una TAC abbia portato alla toracentesi e quindi abbia influenzato i risultati. Si deve sottolineare che la TAC è più sensibile sia della radiografia toracica convenzionale che dell’ecografia per differenziare il liquido pleurico dall’ispessimento pleurico, valutare la localizzazione del liquido, identificare le masse focali e valutare gli infiltrati polmonari. I risultati del presente studio non dovrebbero scoraggiare i medici dall’utilizzare questo importante strumento per la gestione dei pazienti con versamento pleurico. La CT può aiutare con la diagnosi della causa specifica del fluido ed è uno strumento utile per guidare l’esatto posizionamento dei tubi toracici quando necessario. Tuttavia, la CT non dovrebbe sostituire la toracentesi diagnostica quando quest’ultima è indicata. In conclusione, i valori di attenuazione della CT non hanno mostrato alcun valore clinico potenziale nella caratterizzazione del liquido pleurico. Ulteriori caratteristiche dell’aspetto della TC pleurica come la localizzazione del fluido, lo spessore pleurico e i noduli pleurici non sono affidabili nel differenziare gli essudati dai trasudati, anche se la loro prevalenza è più alta tra i versamenti essudativi. |
