Disturbi di personalità e lo spettro bipolare

Riconoscimento e gestione dei disturbi di personalità in una clinica del dolore.

I pazienti con disturbi di personalità (PD) da moderati a gravi possono portare scompiglio in un ufficio medico ignaro. È sempre più importante riconoscere, limitare e gestire quelli con tipi aggressivi di PD. Allo stesso modo, è fondamentale riconoscere coloro che rientrano nello spettro bipolare. In particolare, l’estremità lieve dello spettro è spesso mancata. La posta in gioco clinica per la mancanza del bipolare è enorme, in quanto questi pazienti tendono a rimbalzare da un antidepressivo all’altro, con risultati prevedibilmente scadenti.

Considerate il seguente scenario: un uomo di 28 anni, “Bill” si presenta alla clinica del dolore con un forte dolore lombare. Sembra arrabbiato alla prima visita, ed è molto esigente con il personale del front office. Bill è diffidente nei confronti dei medici e dichiara apertamente al medico: “Tornerò al lavoro quando lei darà la giusta quantità di farmaci che lo aiuteranno”. Bill è arrabbiato con i suoi ultimi due operatori sanitari.

Nei mesi successivi, la clinica si fa in quattro per Bill, anche se può essere offensivo con il personale. Bill fa un uso eccessivo di oppioidi ed è manipolativo. Ha sempre un senso di diritto. Quando chiama, dicendo: “Voglio parlare con il Dr. Smith ORA, passatemelo!” il personale, per paura, salta e fa quello che chiede. Il medico si trova in una posizione servile, cercando di placare il paziente e porre fine agli scontri.

Bill ride all’idea di vedere uno psicoterapeuta ma, dopo nove mesi di trattamento, Bill improvvisamente dà la colpa di tutto al medico e alla clinica: il suo dolore, la sua obesità, la sua disfunzione sessuale. Bill minaccia di fare causa e denuncia il medico all’ufficio di regolamentazione statale. Cosa è successo qui?

A Bill verrà in seguito diagnosticato un disturbo paranoide di personalità. La clinica non lo ha riconosciuto come tale e non è riuscita a porre dei limiti al comportamento di Bill. Le interruzioni dell’attività della clinica, l’aumento dello stress per il personale e la monopolizzazione del tempo del medico non possono essere recuperati. Di seguito, discutiamo le caratteristiche dei disturbi di personalità che dovrebbero aiutare l’identificazione. Una migliore gestione del problema inizia con il riconoscimento. Questo articolo approfondisce il riconoscimento e la gestione dei pazienti il cui trattamento del dolore è complicato da preoccupazioni psicologiche.

Disturbi di personalità in una clinica

Circa il 10-15% delle persone hanno caratteristiche di un disturbo di personalità.1 Ci sono diversi disturbi di personalità, e alcuni sono più pericolosi e difficili di altri. In generale, le caratteristiche dei disturbi di personalità includono: mancanza di intuizione, scarsa risposta alla psicoterapia o ad altri interventi terapeutici, difficoltà con i legami e la fiducia, un senso di diritto, e la creazione di caos e disagio in famiglia, amici e colleghi di lavoro. L’abuso di sostanze in comorbilità è comune.

I disturbi di personalità vanno da lievi a molto gravi. I pazienti con disturbi di personalità possono assumere diversi ruoli: vittima, soccorritore o persecutore. Quando diventano persecutori, possono essere pericolosi per la persona su cui hanno messo gli occhi. Vedere un terapeuta per un lungo periodo di tempo, forse 5-7 anni, aiuta in una certa misura. Tuttavia, gli obiettivi e le aspettative devono essere limitati. La plasticità del cervello è importante, poiché alcune persone possono migliorare naturalmente nel tempo. Esiste una serie di altri disturbi di personalità che non sono così pericolosi per le persone che li circondano o per gli operatori sanitari. Anche se le caratteristiche del PD possono sembrare estreme, sono spesso trascurate, e le cliniche sanitarie possono reagire trattando questi pazienti in modo disfunzionale. Il problema inizia con il non riconoscere il disturbo di personalità.

La seguente sezione descrive alcuni dei più gravi tipi di disturbo di personalità, tra cui:

• disordine di personalità paranoide
• disordine di personalità antisociale
• disordine di personalità borderline
• disordine di personalità narcisistico

Tuttavia, molte persone non rientrano perfettamente in nessuna di queste categorie ma possono avere caratteristiche di due o tre disturbi di personalità.

Disturbo paranoico di personalità. Questo tipo tende a non fidarsi, a essere sospettoso e a vedere il mondo come pericoloso. Possono sembrare riservati e riluttanti a confidarsi con gli altri. Nelle relazioni, si considerano costantemente maltrattati. Dubitano della lealtà di chi li circonda e credono di essere sfruttati o danneggiati. Questi pazienti portano gravi rancori verso gli altri. Spesso si arrabbiano facilmente e hanno un senso di diritto. Le personalità paranoiche possono diventare violente e pericolose, come la maggior parte degli spree killer sono personalità paranoiche. Molti famigerati leader mondiali, come Joseph Stalin e Saddam Hussein, erano molto probabilmente personalità paranoiche.2

Disturbo Antisociale di Personalità. Queste persone generalmente non hanno alcun riguardo per i diritti degli altri. Nel contegno, tendono ad essere irritabili e impulsivi. Sono sfruttatori, si considerano migliori o superiori e possono essere molto opportunisti nell’ottenere ciò che vogliono. Gli antisociali sono ingannevoli, possono rubare alle persone che li circondano e spesso hanno problemi con la legge. Si impegnano spesso in attività fraudolente e sono ottimi artisti della truffa. Per esempio, uno può assumere il ruolo di salvatore finanziario per una chiesa e finire per rubare tutto. Generalmente non hanno rimorsi. Il disturbo della condotta in un bambino spesso si trasforma in un disturbo antisociale di personalità. Gli esempi includono Tony Soprano nello show televisivo e, nella vita reale, il “Dapper Don” della mafia, John Gotti.2

Disturbo borderline di personalità (BPD). Questo tipo di personalità mostra instabilità dell’umore, scarsa immagine di sé e paura pervasiva dell’abbandono. C’è un disturbo dell’identità e importanti problemi di confine. I borderline di solito dimostrano impulsività, e passaggi molto rapidi dalla depressione all’ansia all’irritabilità. Di solito ci sono sentimenti cronici di vuoto o grave solitudine, oltre a rabbia e collera, e persino comportamenti suicidi. Sotto stress, possono diventare in qualche modo paranoici. Possono verificarsi problemi coesistenti con l’abuso di droghe o altri comportamenti di dipendenza. Ci sono spesso disturbi del sonno con grave insonnia. I borderline gravi reagiscono con grande drammaticità e creano caos per tutti quelli che li circondano. Tendono ad avere una visione divisa in due, nel senso che vedono le persone come meravigliose o terribili, senza niente in mezzo. Gli esempi includono Adolph Hitler, Marilyn Monroe e il personaggio di Glenn Close, Alex, nel film “Attrazione Fatale”. La personalità borderline può variare da lieve a grave, e può migliorare o peggiorare nel tempo. Il suicidio diventa più probabile man mano che i pazienti invecchiano verso i vent’anni e i trent’anni.3 Il suicidio è anche più comune entro una settimana dalla dimissione da un’unità psichiatrica.

Disturbo narcisistico di personalità. Questo è meno comune, ed è caratterizzato da una personalità che vede se stessa al di sopra degli altri. La personalità è grandiosa, ha una mancanza di empatia, e si sente e agisce in modo presuntuoso. C’è un profondo senso di diritto. Possono essere molto vanitosi e richiedere costantemente ammirazione. Sono invidiosi, arroganti, sfruttatori e possono essere molto arrabbiati. Alcuni esempi sono il generale George Patton, il personaggio di Nicole Kidman nel film “To Die For”, il personaggio di Michael Douglas, Gordon Gekko, nel film “Wall Street”.2

Comorbidità dell’emicrania e dei disturbi di personalità

Uno studio precedente sulla personalità borderline (BPD) ha concluso che la comorbidità del BPD con l’emicrania è associata ad una maggiore disabilità dovuta al mal di testa.4 Inoltre, tra quelli con BPD, c’era un aumento della cefalea da uso di farmaci, e il mal di testa era più pervasivo. C’era un più alto grado di depressione tra quelli con BPD, più visite non programmate per il trattamento acuto della cefalea, e una minore possibilità di risposta adeguata di farmaci per la cefalea. Quelli con BPD sono stati più gravemente colpiti da mal di testa, e più inclini ad essere refrattari al trattamento.4

Un altro studio ha indicato che l’incidenza di BPD è stato aumentato in emicrania.5 Il mio recente studio di 1000 emicrania indicato che 5.5% dei pazienti aveva un disturbo di personalità moderata o grave.6 Ci sono ampie prove che l’emicrania trasformato è associato con più psicopatologia prevalente, tra cui PD, che è emicrania episodica. Il BPD stesso è l’equivalente della salute mentale del dolore cronico. Nella mia esperienza, i due indicatori prognostici più importanti per i malati di PD sono l’impulsività e l’abuso di sostanze.

Approcci terapeutici per i pazienti con PD

Il trattamento dei malati di PD richiede un approccio attento, ma severo. Devono essere posti dei limiti al contatto con il medico, comprese le telefonate. Nessun abuso del personale dovrebbe essere tollerato. Dovrebbe essere suggerito il rinvio ad altri fornitori di assistenza sanitaria, in particolare ai professionisti della salute mentale. Psicoterapeuti e psichiatri che hanno esperienza con questa popolazione sono vitali se il paziente deve essere adeguatamente gestito. Molti dei pazienti con PD non fanno bene con il trattamento terapeutico tradizionale, orientato all’insight, ma sono meglio gestiti a lungo termine con un approccio comportamentale dialettico. Perché una terapia sia benefica, deve essere coerente e a lungo termine. Anche un approccio psicoeducativo può aiutare. Sfortunatamente, molti pazienti con PD non continueranno la terapia, anche con l’incoraggiamento e il sostegno. I nostri obiettivi terapeutici per il paziente con PD sono relativamente modesti.

È facile essere coinvolti nel dramma che circonda i pazienti con PD, in particolare quelli con BPD. Il paziente con BPD può concedere il potere al suo medico, ma poi sovverte la terapia. Un esempio di questo potrebbe essere: “Dottore, lei è il più grande, solo lei può aiutarmi. Questi mal di testa mi rovinano la vita, …. e so che niente funzionerà!” Alcuni medici sono in grado di gestire questi pazienti senza essere coinvolti nel dramma e nel controtransfert, ma la maggior parte non va bene con questi pazienti. Se ci sono segni di un PD pericoloso dalla prima visita o telefonata alla clinica – con l’abuso e la rabbia che si manifestano a volte – può essere meglio indirizzare il paziente ad un medico o ad una clinica che è meglio attrezzata per gestire questi casi, piuttosto che rimanere coinvolti nella relazione.

I farmaci, anche se limitati, possono essere utili per l’impulsività, l’aggressività, l’automutilazione, l’ansia e le componenti depressive del PD.7 Mentre non ci sono farmaci specifici indicati per quelli con PD, i sintomi dell’asse I sono più adatti alla farmacoterapia. Antidepressivi, stabilizzatori dell’umore e antipsicotici possono migliorare i sintomi. Alcuni di questi farmaci possono anche diminuire il dolore alla testa. I pazienti con PD con dolore grave e cronico presentano ulteriori sfide per il trattamento. È importante limitare e monitorare attentamente i farmaci che creano dipendenza. In particolare con il BPD, è meglio evitare gli oppioidi e le benzodiazepine. La diagnosi di un disturbo di personalità moderato o grave cambia sia il nostro obiettivo che l’approccio.

Fattori di rischio

Ci sono rischi inerenti alla cura di coloro che hanno certi disturbi di personalità. Rispetto alla popolazione generale, quelli con BPD sono a maggior rischio di suicidio, in particolare quando avanzano nella mezza età. I fattori di rischio identificabili per il suicidio tra i pazienti con BPD includono ricoveri ripetuti (cinque o più), un recente ricovero psichiatrico e, tra gli adolescenti, il trauma della nascita.3 Alcuni tipi di PD (paranoico, narcisistico, antisociale e borderline) hanno maggiori probabilità di diventare arrabbiati e vendicativi con i loro fornitori di assistenza sanitaria, ricorrendo a cause legali o lettere ai dipartimenti di regolamentazione. Anche la violenza può essere una minaccia. Un paziente PD spesso entra come vittima, poi rapidamente si trasforma nel ruolo di persecutore. La loro rabbia diventa intensamente focalizzata, creando un ambiente stressante per gli operatori sanitari. Porre dei limiti e mantenere un’attenta documentazione è importante in queste situazioni.

“I pazienti con PD con dolore grave e cronico presentano ulteriori sfide per il trattamento. È importante limitare e monitorare attentamente i farmaci che danno dipendenza. In particolare con il BPD, è meglio evitare gli oppioidi e le benzodiazepine.”

Ci vuole un villaggio per aiutare un paziente con un disturbo di personalità, proprio come per trattare adeguatamente quelli con dolore grave. È importante reclutare altri, come fornitori di salute mentale, terapisti fisici, terapisti di biofeedback, ecc, per aiutare nel trattamento.

Disturbo bipolare

Lo spettro clinico del disturbo bipolare è un concetto in evoluzione. Il DSM ha dei pregiudizi storicamente intrinseci contro la diagnosi indipendente del bipolarismo, e il bipolar II è definito in modo molto conservativo nel DSM-IV. Per esempio, nel DSM-IV, l’importante reazione ipomaniacale a un antidepressivo non è inclusa nell’aiutare a determinare il bipolarismo.8 Alcuni autori ritengono che il DSM-IV abbia una tendenza intrinseca a diagnosticare i disturbi della personalità, piuttosto che i disturbi bipolari. Questi pregiudizi fanno sì che i disturbi bipolari siano mancati o sottodiagnosticati. Il nome “bipolare” è ingiusto e fuorviante; lo stigma inibisce la diagnosi. Abbiamo bisogno di libri e materiali rivolti ai pazienti con sintomi più lievi. Quando etichettiamo le persone con il termine “bipolare” (o peggio, “maniaco-depressivo”) e poi prescriviamo farmaci “antipsicotici”, non c’è da meravigliarsi che i pazienti resistano alla diagnosi.

La mania è meglio riconosciuta dell’ipomania (con caratteristiche bipolari più lievi.) I sintomi della mania includono: umore euforico, distraibilità, fuga di idee, grandiosità, sconsideratezza o assunzione di rischi, ed eccessivo coinvolgimento in attività piacevoli (cioè, sesso, spese, gioco d’azzardo). Anche un discorso pressante, un aumento delle attività, un umore energico eccitato (o irritabile) e l’insonnia sono indicatori.9 È l’estremità più lieve dello spettro bipolare che tende ad essere mancata. Cercate coloro che hanno una personalità persistentemente agitata, con depressione frequente o energia eccessiva, e coloro che hanno una forte storia familiare bipolare o depressiva. Potrebbero non ricordare un chiaro episodio ipomaniacale o maniacale. Per aiutare la diagnosi, è fondamentale parlare con un familiare stretto; circa il 40% delle ipomaniacità non vengono ricordate se si parla semplicemente con il paziente. I segni bipolari lievi includono: depressione precoce (già nell’adolescenza), gravi attacchi di depressione, depressione ad insorgenza rapida, reazioni bipolari a certi farmaci (lamentele di essere svegli tutta la notte, la mente che corre, ecc), agitazione e rabbia, ansia molto alta, scarsa risposta ai farmaci e personalità lunatica. I disturbi del sonno sono frequenti. Cicli di pessimismo pensieroso e irritabile possono essere una manifestazione di ipomania. La depressione ciclica, senza una ragione chiara, è comune nella depressione bipolare e può essere accompagnata da un’ansia elevata. La depressione è il problema principale del bipolare; è molto più pervasiva degli alti dell’ipomania. Se non curati, i pazienti con il bipolarismo spesso si automedicano.

Come esempio, consideriamo “Jane”, una donna di 44 anni con una storia di depressione dall’età di 16 anni. Sua madre era depressa e alcolizzata; lo zio di Jane si è suicidato. Oltre alla depressione, Jane soffre di fibromialgia. Tende ad essere irritabile e arrabbiata, e si cura da sola con oppioidi su prescrizione e alcol. Jane ha visto il suo medico di famiglia, che le ha prescritto la fluoxetina per i suoi sintomi. Dopo la prima dose era “sveglia tutta la notte e si sentiva pazza, come se la mia mente andasse a 95 miglia all’ora”. Così, invece della fluoxetina, le fu prescritta la sertralina, e si verificò la stessa risposta. Jane ebbe anche un’ipomania simile dalla pseudoefedrina e dai corticosteroidi. Alla fine fu diagnosticata come bipolare II, e fu messa sotto lamotrigina, ma poi sviluppò un’eruzione cutanea. Fu provata la quetiapina, ma Jane sembrava eccessivamente sedata. Alla fine, piccole dosi di litio migliorarono l’umore di Jane del 50%, senza gli estremi effetti collaterali.

Le implicazioni terapeutiche del mancato riconoscimento del bipolarismo sono sostanziali. Ai pazienti come Jane, quando non vengono diagnosticati, vengono spesso somministrati diversi antidepressivi, con risultati ipomaniacali prevedibili. Gli antidepressivi triciclici sembrano avere la maggiore propensione a scatenare la mania, seguiti dagli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). Qualsiasi antidepressivo può provocare ipomania (o mania completa) in qualcuno che è bipolare. I migliori risultati sembrano venire da una combinazione di stabilizzatori dell’umore con antidepressivi, anche se il ruolo degli antidepressivi rimane controverso. La diagnosi è un passo cruciale, ma il trattamento del paziente bipolare non è sempre facile o di successo. Mentre la psicoterapia di solito è utile, molti pazienti sono riluttanti ad andare in terapia, spesso a causa di vincoli di tempo o di denaro.

Comorbidità dell’emicrania e del disturbo bipolare

Comorbidità dell’emicrania con ansia e depressione è ben stabilita, sia in studi clinici che in campioni epidemiologici di popolazioni comunitarie.10 La sovrapposizione fisiologica tra emicrania e depressione è notevole. Antidepressivi o stabilizzatori dell’umore aiutare entrambe le condizioni. Nella stragrande maggioranza dei pazienti emicranici che soffrono di depressione, l’ansia è un fattore complicante. Il disturbo d’ansia spesso precede l’età di insorgenza dell’emicrania, con la depressione in seguito. È possibile che le emicranie mal controllate possano alimentare l’insorgenza della depressione, o che la depressione possa, a volte, aumentare il mal di testa. Tuttavia, è più probabile che i fattori ambientali e genetici condivisi collegare l’emicrania e la depressione.

Il rapporto tra malattia bipolare ed emicrania non è stato ben studiato come la depressione ed emicrania. Tuttavia, in diversi studi, bipolare I e bipolare II sono stati trovati per essere aumentato in emicrania.11 Per un recente articolo, ho valutato 1000 emicranie consecutive. I risultati sono stati i seguenti:

• Bipolare I: 2,1%
• Bipolare II: 2,4%
• Disturbo ciclotimico: 1,3%
• Disturbo bipolare non altrimenti specificato: 2,8%,
• Spettro bipolare totale: 8,6%12

Altri studi recenti hanno confermato che almeno il 7% dei pazienti con cefalea rientra nello spettro bipolare e che il 30-50% dei pazienti bipolari ha emicranie.13,14

Medicinali per i disturbi bipolari

Una volta stabilita o sospettata la diagnosi bipolare, gli stabilizzatori dell’umore sono spesso molto utili sia per l’umore che per il mal di testa. Il divalproex sodio è efficace per la mania, l’ipomania, la depressione associata al disturbo bipolare e per la prevenzione del mal di testa. È stato studiato molto bene per queste condizioni ed è diventato uno dei principali preventivi dell’emicrania e della cefalea cronica quotidiana. Il carbonato di litio è sottoutilizzato; dovrebbe essere usato più spesso. Uno o più dei più recenti antiepilettici può rivelarsi utile per i disturbi bipolari e l’emicrania. La carbamazepina ha una certa utilità come stabilizzatore dell’umore, ma non per la profilassi dell’emicrania. L’oxcarbazepina è una forma più blanda di carbamazepina, e può essere utile.

Lamotrigina sta diventando uno degli stabilizzatori dell’umore più comunemente usati. È uno dei pochi farmaci efficaci per la depressione bipolare.15 Le dosi devono essere titolate lentamente a causa di 1 caso su 2.000-5.000 di necrolisi epidermica tossica, o sindrome di Stevens Johnson.

Gli antipsicotici atipici sono usati anche per i sintomi bipolari.16 Quando uno stabilizzatore dell’umore è efficace, l’agitazione, la rabbia o la depressione sottostante migliorano. La quetiapina ha dati di efficacia ragionevoli. Come classe, gli atipici comportano il rischio di sindrome metabolica.

Purtroppo, i farmaci descritti sono più efficaci per i sintomi maniacali e ipomaniaci. La depressione che li accompagna spesso non viene trattata. I pazienti bipolari passano la maggior parte del loro tempo in depressione, e abbiamo bisogno di farmaci migliori per il loro beneficio. Molti pazienti hanno bisogno di due o quattro farmaci diversi; una combinazione efficace potrebbe essere lamotrigina, litio e un antidepressivo. La polifarmacia razionale è un miglioramento rispetto alla monoterapia nel trattamento dei vari sintomi bipolari.

Conclusione

Per la cura dei pazienti, è diventato sempre più importante riconoscere quei pazienti i cui problemi psichiatrici complicano il loro trattamento in una clinica del dolore. I pazienti con un disturbo di personalità sono più propensi ad abusare di farmaci, a intentare cause legali o ad abusare del personale. Con i disturbi di personalità, porre dei limiti è vitale.

Per i pazienti con sintomi bipolari, la mancanza della diagnosi porta a scarsi risultati con i farmaci. Gli antidepressivi tendono ad essere erroneamente utilizzati al posto degli stabilizzatori dell’umore necessari – di solito con risultati scoraggianti per il paziente.

Trattare i pazienti con dolore cronico è abbastanza impegnativo; per quei pazienti con dolore che hanno anche comorbidità psicologiche, è vitale che la psicopatologia sia seguita, così come il dolore.

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