Contemporary management of acute and chronic deep venous thrombosis

Abstract

Introduzione

La trombosi venosa profonda (DVT) è una condizione comune che si stima colpisca circa 100 000 pazienti ogni anno nel Regno Unito.1 Può portare alla morte per embolia polmonare e raramente alla perdita di un arto per flemma cerulea dolens. Le sequele croniche della TVP, note come sindrome post-trombotica (PTS), includono dolore persistente, gonfiore o ulcerazione che si verifica in circa la metà dei pazienti entro 2 anni da una TVP.2 La PTS è associata a una significativa morbilità e, insieme al tromboembolismo venoso, comporta un onere finanziario per il SSN che costa circa 1 miliardo di sterline all’anno per il trattamento.1

La lesione della parete vasale, la stasi e l’ipercoagulabilità del sangue sono considerate importanti istigatori della trombosi venosa, con prove più recenti che suggeriscono che l’infiammazione “sterile” ha un ruolo fondamentale in questa patologia.3 L’attivazione meccanica (stiramento o intervento chirurgico) o chimica (tempesta di citochine da sepsi) dell’endotelio porta all’up-regolazione locale delle proteine procoagulanti, delle molecole di adesione di superficie e alla produzione di citochine che porta all’accumulo di neutrofili e piastrine, formando il nidus per la formazione del trombo. I neutrofili nel sito di formazione del trombo creano un’impalcatura per la propagazione del trombo attraverso il rilascio di DNA (neutrophil extracellular traps, NETs) che, insieme alla fibrina reticolata, catturano i globuli rossi per formare il corpo principale del trombo.4 I neutrofili rilasciano anche modelli molecolari associati al danno (DAMP) che agiscono come segnali di pericolo per promuovere un’ulteriore infiammazione5 , compresa l’infiltrazione di fagociti mononucleari che orchestrano la risoluzione del trombo.3 Ciò comporta un lento processo di organizzazione del tessuto che mira a ricanalizzare la vena.6

Anche se l’anticoagulazione tradizionale e gli indumenti compressivi rimangono la pietra miliare del trattamento, le opzioni di gestione della malattia venosa profonda sono in espansione. Nell’impostazione acuta, i nuovi anticoagulanti orali diretti (DOAC) sembrano essere un’alternativa più attraente agli antagonisti della vitamina K (VKA), mentre le procedure interventistiche percutanee hanno mostrato la promessa di ridurre le complicazioni a lungo termine con rischi minimi di sanguinamento. Nell’arto cronico post-trombotico, inoltre, c’è stato un maggiore impulso a trattare i pazienti sintomatici utilizzando trattamenti invasivi che sono progettati per ridurre la morbilità causata da PTS.

Questa revisione mira a fornire una breve panoramica delle opzioni di gestione che sono ora disponibili per i pazienti con malattia venosa sia acuta che cronica, con particolare attenzione agli interventi endovenosi minimamente invasivi che sono sempre più utilizzati.

DVT acuta

Gestione medica

L’anticoagulazione parenterale, con eparina a basso peso molecolare, seguita da una VKA, è stata il pilastro del trattamento medico per i pazienti con DVT acuta. Questo regime è progettato per prevenire la propagazione del trombo e ridurre il rischio di embolizzazione, permettendo al trombo di risolversi naturalmente. L’uso di VKA come il warfarin può essere complicato per i pazienti, tuttavia, poiché richiede un frequente monitoraggio di laboratorio per garantire che sia raggiunto un adeguato livello di anticoagulazione (utilizzando la razione internazionale normalizzata, INR). Il livello di anticoagulazione può essere difficile da prevedere e si stima che solo il 50% dei pazienti che assumono un VKA in qualsiasi momento si trovi entro 0,5 INR rispetto al range terapeutico previsto.7 Di conseguenza, esiste un rischio di trombosi o emorragie ricorrenti nei pazienti con INR sub-terapeutici o elevati. Inoltre, le numerose interazioni alimentari e farmacologiche con i VKA possono limitarne l’efficacia. I DOAC sono stati sviluppati per superare alcuni di questi problemi.8 Non richiedono monitoraggio di laboratorio, non hanno interazioni alimentari e sembrano avere poche interazioni farmacologiche. Gli studi di non inferiorità che confrontano il loro uso con l’attuale trattamento standard di LMWH, seguito da una VKA, hanno dimostrato che hanno tassi simili di recidiva di TEV e di sanguinamento,9-11 con il rischio di emorragia intracranica che sembra essere inferiore con i DOAC rispetto alla VKA in particolare. Gli inibitori diretti del fattore Xa, Rivaroxaban (Bayer AG) e Apixaban (Pfizer/Bristol-Myers Squibb), e l’inibitore diretto della trombina, Dabigatran (Boehringer Ingelheim), sono attualmente autorizzati e approvati dal NICE per l’uso nel Regno Unito per il tromboembolismo venoso (VTE, NICE technology appraisals TA 267, 327 e 341).

I DOAC non sono senza svantaggi. Non possono essere utilizzati in pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina <15 ml/min); sono più costosi della VKA per compressa; non sono ancora raccomandati per il trattamento del TEV associato al cancro e non sono noti per essere sicuri in gravidanza o allattamento. Una recente meta-analisi suggerisce anche che ci potrebbe essere un aumento del rischio di sanguinamento gastrointestinale associato all’uso di dabigatran e rivaroxaban negli anziani.12 Forse il loro problema più grande è la mancanza di agenti reversibili specifici. Gli antidoti sono attualmente in fase di sviluppo.13,14 Tuttavia, è probabile che i DOAC siano sempre più utilizzati in futuro, poiché sono più facili da usare nella comunità in quanto non necessitano di monitoraggio e consentono un approccio “tutto orale” al trattamento.15

Thrombolysis

I meccanismi che portano allo sviluppo di PTS dopo DVT non sono completamente compresi. È stato suggerito che la rimozione precoce del trombo dopo l’evento indice può prevenire un’alta pressione venosa sostenuta e preservare o limitare i danni alle valvole venose, che si pensa contribuiscano all’STP.16,17 Dal primo rapporto sulla trombolisi transcatetere nei primi anni ‘90,18 ci sono stati numerosi studi che hanno dimostrato il beneficio di questa terapia. Una recente Cochrane Review ha analizzato 17 studi controllati che hanno randomizzato un totale di 1103 persone con TVP acuta (entro 21 giorni dall’inizio dei sintomi) a ricevere la trombolisi o un trattamento anticoagulante.19 Meno persone hanno sviluppato PTS nel gruppo di lisi a 6 mesi (numero necessario per il trattamento 5) rispetto alla sola anticoagulazione.

La trombolisi per la TVP viene ora generalmente eseguita con un catetere posizionato direttamente nel trombo in contrapposizione alla terapia litica sistemica utilizzando una cannula inserita in una vena lontano dal trombo.20-22 Si ritiene che ciò riduca la quantità totale di agente trombolitico necessaria per rimuovere il trombo e minimizzi il rischio emorragico, sebbene le prove dirette di ciò siano limitate.19,23 La trombolisi diretta dal catetere (CDT) inizia con una puntura venosa guidata dagli ultrasuoni di solito nella vena poplitea e utilizza l’imaging fluoroscopico per posizionare il catetere in modo adeguato. Un venogramma di controllo viene solitamente eseguito 12-24 ore dopo l’inizio della lisi per valutare il grado di dissoluzione del trombo (Fig. 1). Si può quindi decidere se continuare con la CDT o utilizzare trattamenti endovenosi alternativi volti a ristabilire rapidamente la pervietà del lume della vena (discusso di seguito).

Non c’è attualmente alcuna standardizzazione per la concentrazione di agente litico (o tipo) che dovrebbe essere utilizzato o il volume e la velocità di infusione, entrambi i quali hanno un probabile impatto sul successo e le complicazioni associate alla lisi. Noi usiamo una dose massima di 1 mg di attivatore del plasminogeno tissutale (tPA) diluito in soluzione fisiologica normale e somministrato a un volume di 10 ml/h. Tutti i pazienti devono essere informati dei rischi di sanguinamento prima di iniziare il trattamento (circa 1,5-2 volte maggiore rischio di sanguinamento maggiore rispetto all’anticoagulazione24) e sono solitamente collocati in un’unità ad alta dipendenza durante la terapia. Alcuni hanno, tuttavia, sostenuto l’uso del monitoraggio in un reparto vascolare generale.21

Trattamenti aggiuntivi alla trombolisi

La gestione chirurgica contemporanea della TVP acuta include l’uso di coadiuvanti farmacomeccanici (PMA), venoplastica e stent endovenosi insieme alla CDT. Questi sono impiegati per aiutare a rimuovere il trombo e ripristinare la pervietà della vena quando la CDT da sola non è stata completamente efficace. Le PMA comprendono dispositivi rotazionali, reolitici e a ultrasuoni, che sono progettati per ridurre al minimo sia il tempo della CDT che la quantità di litica richiesta.25 I dispositivi rotazionali includono il dispositivo per trombectomia Amplatz (Microvena) e il dispositivo Trerotola (Arrow International), che utilizzano un’elica rotante per macerare il trombo, mentre i dispositivi reolitici come il dispositivo AngioJet (Possis) generano un gradiente di pressione per formare un getto ad alta pressione che può frammentare il trombo, che viene poi aspirato. I dispositivi potenziati dagli ultrasuoni, come l’EKOS Endowave (EKOS), frammentano parzialmente il trombo con ultrasuoni ad alta frequenza e bassa energia, che possono migliorare la terapia litica in vitro.26 Un recente studio randomizzato, tuttavia, non ha dimostrato il beneficio di questa tecnica nell’uomo.27 Vi è una scarsità di dati solidi a lungo termine che dimostrino l’efficacia dei dispositivi PMT per il trattamento della TVP e nessun confronto diretto tra un dispositivo e un altro. Finché il beneficio per il paziente non sarà chiaramente dimostrato in studi clinici di grandi dimensioni, i costi aggiuntivi ne limiteranno l’uso.

La venoplastica e lo stenting hanno un ruolo nel trattamento di un sottogruppo di pazienti con una stenosi sottostante (sindrome di May-Thurner o di Cockett) o quelli con trombosi residua.28,29 La venoplastica con palloncino è usata per macerare il trombo, predilatare la vena prima dello stenting e post-dilatare uno stent inserito. I principi per il trattamento della malattia venosa sono diversi dall’approccio nel trattamento della patologia arteriosa. Nelle vene c’è un elevato rinculo elastico, che generalmente richiede sempre il posizionamento di uno stent. La prima generazione di stent venosi dedicati ha eccellenti risultati di pervietà a breve termine, e questo sembra essere correlato a una riduzione dei sintomi.30,31 Non esistono, tuttavia, metodi affidabili per dimostrare una stenosi funzionale e identificare coloro in cui uno stent sarebbe più vantaggioso. In tre recenti studi randomizzati, che hanno confrontato la terapia medica e chirurgica, i PMA, la venoplastica e lo stenting sono stati utilizzati a discrezione del medico curante.32-34 L’uso selettivo di queste tecniche potrebbe migliorare i risultati dei pazienti.

Il primo studio randomizzato di controllo (RCT) contemporaneo a riportare i risultati della CDT è stato lo studio monocentrico TORPEDO.32 Centottantatre pazienti con DVT sintomatica sono stati randomizzati a ricevere un trattamento endovascolare più anticoagulazione o solo anticoagulazione. La trombosi ricorrente e l’STP si sono sviluppate in un numero significativamente inferiore di pazienti nel gruppo interventista (4,5 contro 16% e 6,8 contro 29,6%, rispettivamente) a 30 mesi. Uno studio successivo, il trial CaVenT, aveva un disegno multicentrico con 209 pazienti arruolati.35 L’STP era significativamente inferiore nel gruppo di lisi rispetto al controllo a 2 anni (41,1 contro 55,6%). La modesta riduzione dell’STP, sebbene significativa, potrebbe essere il risultato dell’inclusione di pazienti con TVP “prossimale” senza un segmento iliaco interessato, mentre l’uso dello stenting venoso era limitato. Si attendono i risultati del più ampio studio ATTRACT, uno studio multicentrico condotto negli USA su 694 pazienti,34 ma questo studio include anche pazienti con TVP femorale che non si estende alle vene iliache (che possiamo trattare con la sola anticoagulazione). Il termine DVT “prossimale” è probabilmente superato e dovrebbe essere cambiato con uno che rappresenti più accuratamente la posizione anatomica del trombo che aiuterebbe a guidare l’intervento. La classificazione della trombosi degli arti inferiori (LET) è uno strumento che è stato proposto per la stratificazione del trombo nelle classi I-IV in base ai vasi colpiti dalla TVP.36,37 Sulla base di questo sistema, noi raccomandiamo il trattamento nei pazienti con malattia di classe III (trombosi iliofemorale) o IV (trombosi cavale). Gli studi futuri trarrebbero vantaggio da criteri di inclusione più standardizzati, da un consenso sul modo migliore di misurare il grado e il tasso di dissoluzione del coagulo e dalla garanzia che l’STP sia misurata utilizzando un sistema di punteggio convalidato, il Villalta Score, insieme ad altre misure oggettive delle complicazioni post-trombotiche.38

Selezione dei pazienti per il trattamento

La linea guida NICE CG144 attualmente raccomanda di considerare la trombolisi per i pazienti con TVP ileofemorale sintomatica se hanno sintomi di <14 giorni, un buono stato funzionale, un’aspettativa di vita >1 anno e un basso rischio di sanguinamento. Sono necessari rigorosi criteri di selezione per identificare i pazienti adatti all’intervento venoso endovascolare. È quindi probabile che i trattamenti chirurgici appropriati siano spesso sottoutilizzati. Studi recenti mostrano che solo circa il 15% dei pazienti con TVP idonei all’intervento ha ricevuto un trattamento appropriato in un centro del Regno Unito.39 Una ragione di ciò è forse la variabilità nella presentazione, nei segni e nei sintomi dei pazienti con TVP, la mancanza di consapevolezza dei potenziali interventi e una scarsità di risorse e competenze locali.

La terapia litica è efficace solo nei trombi ricchi di fibrina, che si pensa siano freschi, e i tPA non aiutano a dissolvere il collagene che si accumula in un trombo organizzato. È probabile che alcuni pazienti risolvano i loro trombi più velocemente di altri; pertanto, l'”età” del trombo può avere poca importanza sulla struttura del trombo e sul contenuto di fibrina/collagene. Questo potrebbe spiegare perché i pazienti rispondono in modo diverso alla lisi. Noi, e altri, stiamo sviluppando metodi di imaging per caratterizzare la struttura dei trombi in vivo. La mappatura T1 a risonanza magnetica, in particolare, ha il potenziale per aiutare a identificare i trombi adatti alla lisi, e attualmente stiamo cercando di tradurre questa e altre sequenze MR nella clinica.40-42 Nel frattempo, per aiutare a stratificare i pazienti che possono beneficiare dell’intervento e della rimozione del trombo, abbiamo sviluppato lo strumento BLAST per identificare meglio i pazienti adatti alla lisi della TVP (Tabella 1). Questi fattori dovrebbero essere tutti considerati: Rischio di sanguinamento, Aspettativa di vita, Anatomia, Gravità e Tempo dei sintomi della TVP prima di offrire il trattamento.

Malattia venosa cronica

Sindrome post-trombotica

Le misure discusse finora sono destinate a prevenire o limitare l’incidenza e la gravità dell’STP. Questo dovrebbe rimanere un obiettivo di trattamento per tutti i pazienti che presentano una TVP acuta insieme alla minimizzazione del rischio di eventi embolici. Storicamente, tuttavia, l’entusiasmo per questi trattamenti è stato temperato dal tasso di complicanze percepito, e quindi l’incidenza dell’STP rimane alta. Le stime dell’STP variano dal 20 al 50% dei pazienti con TVP a 2 anni, suggerendo che fino a 50.000 nuovi pazienti soffrono di una qualche forma di questi problemi cronici ogni anno nel Regno Unito.1,2 La gravità a lungo termine dell’STP è maggiore nei pazienti con TVP iliofemorale, alto indice di massa corporea, TVP ricorrente, età avanzata e sesso femminile43 ed è associata a una qualità della vita gravemente compromessa.44 È importante notare che la TVP non è esclusivamente una malattia che colpisce gli anziani, con un’incidenza annuale di TEV nel gruppo di età 15-44 anni di 1,49 su 1000.45 Esistono costi sanitari diretti e indiretti significativi associati alla malattia trombotica, con una stima di 2 milioni di giorni lavorativi persi ogni anno negli USA in pazienti con grave STP.46 In un piccolo studio, ∼90% dei pazienti con TVP iliofemorale non erano in grado di lavorare a causa dei sintomi alle gambe 10 o più anni dopo l’episodio di trombosi.47

Trattamenti conservativi

Oltre al trattamento tradizionale di elevazione delle gambe e riposo a letto, la terapia compressiva è un metodo non invasivo per ridurre l’ipertensione venosa allo scopo di prevenire la STP. Le terapie comprendono calze elastiche, bende e dispositivi pneumatici intermittenti progettati per comprimere le vene superficiali e profonde. Un recente RCT multicentrico che ha esaminato 401 pazienti ha dimostrato che la compressione progressiva con pressione massima al polpaccio è più efficace delle tradizionali calze compressive con pressione maggiore alla caviglia, nel migliorare i sintomi nei pazienti con insufficienza venosa cronica.48 Tuttavia, nonostante una serie di piccoli studi e rapporti clinici individuali suggeriscano che le calze elastiche compressive (ECS) possono migliorare i sintomi dei pazienti e prevenire l’STP, lo studio SOX, uno studio multicentrico, randomizzato e controllato con placebo per stabilire se le ECS possono prevenire l’STP dopo la TVP prossimale, ha suggerito il contrario.49 L’incidenza cumulativa dell’STP in questo studio è stata del 14,2% nei pazienti che indossavano le ECS rispetto al 12,7% nei controlli. Anche se questo è stato il più grande e unico studio controllato con placebo che ha esaminato un ruolo per gli ECS, i suoi risultati hanno causato controversie, e gli ECS sono ancora raccomandati da molti. Il basso tasso di conformità (il 56% ha usato la compressione per 3 o più giorni alla settimana) è stato suggerito come uno dei motivi per cui non sono state osservate differenze tra i gruppi, e questo potrebbe essere dovuto al fatto che la calza compressiva è difficile da applicare, può essere scomoda per alcuni pazienti e richiede una sostituzione ogni pochi mesi.

Meno controverso è l’uso del bendaggio compressivo per migliorare la guarigione delle ulcere. Il bendaggio compressivo a quattro strati con una pressione di almeno 40 mmHg per una settimana è efficace per migliorare la guarigione dell’ulcera,50 e sebbene esistano numerosi altri metodi per garantire una compressione adeguata (bendaggi a due strati, a tre strati, in pasta, calze ad alta compressione, Unna boot), questo rimane ancora il gold standard per il trattamento dei pazienti con ulcera della gamba. La correzione chirurgica del reflusso venoso superficiale non conferisce benefici alla guarigione dell’ulcera in aggiunta al bendaggio compressivo, ma riduce la ricorrenza delle ulcere a 4 anni.51 I pazienti con ulcere guarite dovrebbero quindi essere valutati per la malattia venosa superficiale e trattati di conseguenza.

Una serie di medicazioni disponibili in commercio come l’alginato, le medicazioni in schiuma, le medicazioni idrocolloidali, le medicazioni a base di argento sono alcune delle medicazioni per ulcere che vengono talvolta utilizzate nella comunità, sebbene poche abbiano dimostrato benefici significativi.52,53 Il cadexomr iodio topico in aggiunta alla compressione e le bende di pasta impregnate di ossido di zinco sembrano essere l’eccezione, anche se alcuni pazienti lamentano effetti collaterali locali, in particolare con lo zinco.54,55

Trattamenti medici

Il trattamento standard attuale rimane l’uso di anticoagulanti per prevenire le recidive. I farmaci venoattivi come il naftazone e il dobesilato di calcio sono raramente usati nel Regno Unito, ma più comunemente prescritti in altri paesi. Sono progettati per diminuire la permeabilità capillare e/o migliorare il tono venoso. Una revisione Cochrane ha concluso che nei pazienti senza ulcerazione mancano prove sufficienti per giustificarne l’uso.56 L’estratto di ippocastano (HCSE) può, tuttavia, essere efficace nel ridurre l’edema, il dolore e il prurito.56 Altri farmaci che riducono l’edema sono stati usati nelle prove e comprendono la frazione flavonoide purificata micronizzata (MPFF),57 il dobesilato di calcio58 e l’estratto di foglie di vite rossa.59 Una recente linea guida di pratica clinica della Società Europea di Chirurgia Vascolare ha raccomandato che i farmaci venotonici dovrebbero essere considerati nei pazienti con dolore e gonfiore causati dalla malattia venosa cronica.60

Intervento chirurgico

In seguito a DVT possono verificarsi diversi esiti fisiopatologici. Il trombo può risolversi completamente con una cicatrice minima alla vena; il trombo non si risolve ma si formano adeguati collateri, alleviando i sintomi; il trombo si risolve parzialmente con la ricanalizzazione, ma lascia un’ostruzione residua al deflusso che non influisce sulla funzione della valvola; una significativa occlusione/stenosi post-trombotica prossimale causa una disfunzione valvolare distale dovuta alla dilatazione dei vasi e ai cambiamenti emodinamici; o il reflusso venoso si verifica a causa del danno valvolare, secondario alla fibrosi mediata dall’infiammazione (che si verifica quando il trombo si risolve). Le combinazioni di questi risultati possono verificarsi nei singoli segmenti venosi di un arto colpito da TVP e possono riflettere l’eterogeneità nella gravità dell’STP tra i pazienti.

La ricostruzione venosa profonda può coinvolgere la chirurgia aperta, l’angioplastica percutanea con palloncino e lo stenting, o una combinazione di entrambi. Le lesioni stenotiche o occlusive possono essere trattate così come l’incompetenza della valvola e con i progressi della tecnologia (ad esempio lo sviluppo di stent venosi dedicati) questo è un campo in rapida crescita all’interno della chirurgia vascolare. I trattamenti invasivi per la malattia venosa profonda cronica sono, tuttavia, riservati a coloro che presentano gravi sintomi clinici e segni che sono stati misurati oggettivamente. La decisione di offrire un trattamento invasivo dovrebbe essere presa da un team multidisciplinare e basata sulle condizioni pre-morbose del paziente, l’estensione anatomica della malattia, la probabilità di miglioramento sintomatico e il potenziale del paziente di entrare in un impegno di anticoagulazione post-operatoria e sorveglianza ecografica. I pazienti post-trombotici che vengono trattati in questo modo hanno una funzione limitata e un punteggio Villalta grave prima dell’intervento e i pazienti devono essere informati del potenziale di reintervento e dei rischi di sanguinamento e di trombosi dello stent. È raro che i loro sintomi peggiorino dopo l’intervento, ma la decisione di procedere all’intervento chirurgico spetta in ultima analisi al paziente con il suo miglioramento a lungo termine e la guarigione dell’ulcera come obiettivo.

Stenting della vena

Lo stenting della vena è di solito un intervento percutaneo che comporta l’attraversamento del lume della vena occlusa con un filo usando la guida radiologica. I pazienti vengono messi in stivali di compressione pneumatica e anticoagulati con eparina non frazionata prima della procedura. L’ecografia intravascolare (IVUS) è usata di routine da alcuni operatori per valutare l’anatomia venosa prima dell’intervento e per identificare le zone di atterraggio prive di malattia trombotica che non possono essere viste facilmente sulla venografia (Fig. 2). Un palloncino ad alta pressione viene quindi gonfiato per creare un lume adeguato all’interno della vena, che viene supportato dal posizionamento di uno stent di metallo scoperto. La venoplastica con palloncino post-dilatazione viene eseguita di routine. L’integrità dello stent viene confermata mediante IVUS e venografia eseguita per dimostrare un’adeguata rimozione del mezzo di contrasto. Riteniamo che la mancanza di meticolosità nel controllo del posizionamento dello stent, compresa la valutazione di un adeguato afflusso al momento dell’inserimento, sia associata a risultati scadenti. Le dosi di trattamento di eparina a basso peso molecolare vengono somministrate al paziente dopo l’intervento, e il paziente viene sottoposto a scansione con ultrasonografia duplex il giorno successivo.

Fino a poco tempo fa si usava uno stent rigido intrecciato in cobalto, cromo e nichel, ma ora sono disponibili gli stent venosi in Nitinol dedicati di prima generazione (Fig. 3). Questi sono stati progettati per avere rigidità per prevenire la compressione esterna, ma sono anche flessibili per tenere conto della curvatura del bacino e dell’inguine. Si attendono risultati a medio e lungo termine dagli studi che utilizzano questi nuovi dispositivi, e resta da vedere quale dovrebbe essere il design ottimale di uno stent venoso. Il successo tecnico di 17 studi che hanno valutato lo stenting nelle vene di oltre 2000 arti, varia tra l’87 e il 100%.31,61-76 La pervietà primaria (uno stent aperto senza procedure aggiuntive) è compresa tra il 50 e il 94%; la pervietà primaria assistita (uno stent aperto ma sono necessarie procedure aggiuntive per prevenire l’occlusione) tra il 76 e il 90%, e la pervietà secondaria (uno stent aperto che richiede una procedura aggiuntiva in seguito all’occlusione) tra il 72 e l’82% in un follow-up che va da 2 a 120 mesi.31,61-76 Questi studi, tuttavia, spesso includono pazienti con lesioni sintomatiche non occlusive e non trombotiche (May-Thurner) e confrontano i risultati con quelli di pazienti con arti occlusi post-trombotici. Questi ultimi sono significativamente più difficili da trattare. La gravità e la complessità della lesione trattata dovrebbe essere considerata quando si analizzano i risultati tra gli studi. I tassi di pervietà cumulativi, quando riportati (sia di lesioni trombotiche che non trombotiche) devono essere trattati con cautela.

C’è la necessità di capire perché gli stent si occludono. È probabile che le ragioni includano fattori basati sul paziente (come la presenza di una coagulopatia), così come considerazioni tecniche (come la necessità di un adeguato afflusso e deflusso); ma probabilmente altri importanti fattori devono ancora essere identificati. È imperativo che i pazienti siano conformi all’anticoagulazione dopo l’intervento per ridurre il rischio di ri-trombosi, anche se la durata ottimale dell’anticoagulazione post-operatoria non è nota. Usiamo il warfarin per 1 anno, a meno che non sia indicata una durata maggiore a causa di altri fattori del paziente. L’uso dei DOAC e dei farmaci antipiastrinici in questi pazienti rimane sconosciuto e merita un’indagine in uno studio controllato.

In definitiva, il punto finale più rilevante nella valutazione dello stenting venoso è il risultato clinico. Misure dure, come la guarigione dell’ulcera, variano dal 47 al 100%, mentre il miglioramento generale del dolore è visto in circa la metà dei pazienti, e una riduzione del gonfiore che varia tra il 32 e il 61%.60 Gli studi in futuro dovrebbero essere progettati per includere punteggi di qualità della vita robusti per esaminare se c’è un miglioramento significativo dopo l’intervento. L’aspettativa dei pazienti dovrebbe, tuttavia, essere moderata, poiché è improbabile che un arto cronico post-trombotico sia completamente normale, anche con uno stent brevettato. Gli obiettivi principali del trattamento dovrebbero essere il miglioramento dei sintomi e della funzione dell’arto.

Chirurgia aperta

Le opzioni chirurgiche aperte per trattare la malattia venosa profonda includono il bypass femoro-femorale (bypass di Palma quando viene usata la vena safena), il bypass femoro-iliaco-infraepatico della vena cava inferiore, la plasticazione della vena femorale comune (con o senza una fistola arterio-venosa), la valvuloplastica e la trasposizione o il trapianto di un segmento venoso contenente valvola. C’è una scarsità di dati riguardanti gli esiti in questi pazienti e le competenze per eseguire queste procedure sono concentrate in pochi centri specializzati. Le riparazioni chirurgiche a cielo aperto per le ostruzioni venose croniche sono generalmente offerte se i trattamenti endovascolari non sono possibili (per esempio, se la vena iliaca è occlusa a seguito di una lesione iatrogena che ha comportato la legatura o il clipping delle vene, o in pazienti con vera ipoplasia venosa).77 Come per lo stenting venoso, occorre considerare la necessità di un adeguato afflusso e deflusso. I pazienti devono anche essere preparati per una fistola artero-venosa, che può essere necessaria per mantenere il bypass aperto mantenendo un flusso elevato. I dati di un singolo centro mostrano che la pervietà primaria e secondaria a 5 anni varia dal 44 all’86% a seconda della posizione del bypass.78 Occlusioni precoci sono state osservate nel 17% dei pazienti, sebbene i punteggi clinici migliorino con la pervietà dell’innesto.

Chirurgia delle valvole venose profonde

Sono state descritte diverse tecniche per riparare, sostituire o creare una valvola venosa nell’arto inferiore. Gli studi sono generalmente piccoli e i pazienti sono spesso trattati durante la gestione del sistema superficiale e profondo. Come per le procedure di bypass venoso, il set di competenze per queste operazioni è esclusivo di centri specifici. Sebbene i risultati a breve termine appaiano favorevoli, i tassi di guarigione dell’ulcera variano tra il 54 e il 100% fino a 5 anni.60 A lungo termine, la chirurgia nei pazienti con insufficienza valvolare primaria sembra avere più successo di quelli con PTS.79 I pazienti devono essere trattati con terapia compressiva e anticoagulazione dopo l’intervento. Sono state sviluppate tecniche percutanee che utilizzano valvole venose meccaniche e bioprotesiche, impiantate utilizzando una tecnica transcatetere con uno stent vascolare per l’attacco della valvola, ma nessuna ha finora mostrato successo nella clinica.80 Una tecnica più promettente sarà, forse, attraverso la costruzione percutanea di una nuova valvola utilizzando la parete della vena nativa, e si attende una sperimentazione clinica.81 La comprensione della regolazione genetica e molecolare dello sviluppo della valvola venosa può anche portare a nuove opzioni di trattamento per la generazione di valvole biologiche o il mantenimento delle valvole esistenti danneggiate dalla patologia.82

Conclusioni

La recente introduzione dei DOAC ha cambiato la gestione medica dei pazienti con DVT, che prima dipendevano dai VKA. Con il monitoraggio di laboratorio non più necessario, i pazienti e l’attenzione dei medici si sono concentrati sull’uso di questi nuovi anticoagulanti, e le linee guida del Regno Unito stanno rapidamente cambiando per incorporare questi farmaci come parte della migliore pratica medica. In una certa misura, questo ha distolto l’attenzione dall’altro cambiamento di paradigma nell’area, che è stato lo sviluppo della tecnologia mini-invasiva dedicata al trattamento della malattia venosa profonda sia nell’impostazione acuta che cronica. In pazienti selezionati, questi trattamenti percutanei hanno il potenziale di ridurre al minimo il rischio di sviluppare l’STP e possono trattare efficacemente quelli che hanno complicanze consolidate. I rischi emorragici associati ai farmaci trombolitici, sebbene ancora presenti, sembrano inferiori se la lisi è mirata direttamente al trombo. Si stanno anche sviluppando nuovi metodi di imaging, per esempio la mappatura MR T1, per identificare meglio i pazienti in cui la lisi ha il maggior potenziale. Mentre l’uso di procedure aggiuntive alla CDT può conferire un beneficio al paziente, mancano le prove di studi clinici ben strutturati. Questi possono emergere solo se l’esperienza nel trattamento chirurgico della TVP viene concentrata in pochi centri specializzati. Questi centri avranno bisogno di infrastrutture specifiche e di un supporto interdisciplinare da parte di medici e operatori sanitari per stabilire un servizio sicuro e solido. I miglioramenti nel design degli stent venosi, attraverso modifiche strutturali e/o rivestimento farmacologico, si tradurranno probabilmente in migliori tassi di pervietà (rispecchiando quelli visti nelle arterie); tuttavia, il test più importante per qualsiasi nuova tecnologia sarà quello di mostrare un miglioramento sostenuto a lungo termine negli esiti clinici.

Dichiarazione di conflitto di interessi

S.B., Contratti di consulenza con Veniti, Cook Medical, Medtronic, Optimed e Volcano; P.S., Onorario da Bayer Healthcare, Cook Medical e Veniti.