Come gestire la tossicità dei betabloccanti nell’ED

• Bradicardia sinusale con una frequenza di circa 45/min, intervallo PR prolungato di 240 ms indicativo di un blocco AV di primo grado

• Tossicità dei betabloccanti
• Tossicità dei bloccanti dei canali del calcio
• MI inferiore
• Malattia di Lyme
• Ipotiroidismo
• Iperkalemia

I recettori beta-adrenergici facilitano l’entrata del calcio nei miociti cardiaci attivando l’AMP ciclico, che poi facilita l’apertura dei canali del calcio di tipo L. Il calcio è essenziale per la contrattilità cardiaca, la generazione del potenziale d’azione e vari altri processi cellulari.

I betabloccanti agiscono inibendo l’apertura dei canali del calcio di tipo L. I bloccanti dei canali del calcio (CCB) funzionano in modo simile, mantenendo il canale in uno stato chiuso e determinando un quadro clinico simile.

I betabloccanti hanno effetti sia cronotropi (frequenza cardiaca) che inotropi (contrattilità). In dosi elevate o eccessive, questo si traduce nei classici risultati di bradicardia e ipotensione, anomalie di conduzione, e può anche portare a shock cardiogeno.(1) Inoltre, i beta-bloccanti non selettivi, come propranololo e sotalolo, influenzano anche i recettori B2, che possono provocare broncospasmo, diminuzione della gluconeogenesi/glicogenolisi e aumento della lipolisi, con conseguente ipoglicemia. Mentre gli agenti B1-selettivi come il metoprololo tendono a non avere questi effetti B2 a dosi terapeutiche, perdono la loro selettività in dosi eccessive, con conseguenti effetti simili agli agenti non selettivi.(2)

Dato uno stato di compromissione cardiovascolare e ipoperfusione dell’organo finale, il cambiamento dello stato mentale è anche comune, e può includere delirio, affaticamento o coma. I rapporti hanno anche incluso convulsioni, in particolare a causa di propranololo.(2)

Sia i beta-bloccanti che i CCB producono un quadro clinico molto simile. La tossicità del calcio-antagonista può anche provocare ipotensione, bradicardia, anomalie di conduzione, cambiamento dello stato mentale e shock cardiogeno. Tuttavia, una differenza chiave è che i beta-bloccanti generalmente predispongono all’ipoglicemia, mentre i CCB generalmente predispongono all’iperglicemia. I bloccanti dei canali del calcio inibiscono il rilascio di insulina mediato dal calcio da parte delle cellule beta dell’isolotto pancreatico. Durante i periodi di stress, i miociti si affidano più pesantemente al metabolismo dei carboidrati, e mentre la produzione di glucosio può essere aumentata, potrebbe non esserci abbastanza insulina per utilizzare il glucosio prodotto. Questo può provocare iperglicemia, acidosi e carenza di insulina in uno stato simile alla DKA.(2)

Per ulteriori informazioni sulla tossicità dei CCB, controllare questo post basato su casi di avvelenamento da antagonisti dei canali del calcio: Ipotensione e bradicardia nel paziente avvelenato: Antagonisti dei canali del calcio

• La rianimazione iniziale dovrebbe concentrarsi sui tuoi ABC. I pazienti possono presentarsi con uno stato mentale gravemente depresso e possono aver bisogno di intubazione per la protezione delle vie aeree.
• 1-2 L di bolo fluido e atropina sono misure rianimatorie iniziali appropriate, ma possono spesso fallire. I pazienti sono spesso euvolemici e lo shock è solitamente dovuto alla tossicità cardiaca diretta. Pertanto, ulteriori misure dovrebbero concentrarsi sul miglioramento della bradicardia e della contrattilità miocardica.(3)
• La tossicità con beta-bloccanti come il propranololo o il labetalolo può provocare un antagonismo del canale del sodio, con conseguente allargamento del QRS sull’ECG. Considerare bicarbonato di sodio, 1-2 mEq/kg in bolo per QRS>120 ms.(1,3)
• Il contatto precoce con il centro antiveleni è essenziale.

• La decontaminazione GI dovrebbe essere considerata in tutti i pazienti che si presentano entro 1-2 ore dall’ingestione, purché siano clinicamente stabili e proteggano le loro vie aeree.
• Nei beta-bloccanti a rilascio prolungato, l’inizio della tossicità può essere maggiore di 12 ore dopo l’assunzione. Pertanto, la decontaminazione gastrointestinale può essere utile anche dopo la finestra iniziale di 1-2 ore.(1)
• Una singola dose di carbone attivo può essere somministrata per i preparati a rilascio immediato entro 1-2 ore dall’ingestione, e l’irrigazione intestinale completa può essere considerata per i preparati a rilascio prolungato prima della comparsa dei sintomi. Una volta che si verificano bradicardia e ipotensione, la funzione gastrointestinale ridotta e l’ileo possono verificarsi, e l’irrigazione intestinale completa dovrebbe essere evitata.(3)

• Glucagone
  • Ha sia effetti cronotropi che inotropi positivi sul cuore e permette la produzione di cAMP necessaria in presenza di blocco beta
  • La dose iniziale è di 50-150 microgrammi/kg, circa 3-10 mg in un individuo di 70 kg. Gli effetti nella frequenza cardiaca e nella pressione sanguigna possono essere visti entro pochi minuti, ma possono richiedere boli ripetuti. Non c’è una dose massima stabilita, e una flebo può essere iniziata sulla base del bolo efficace, poiché l’effetto, pur essendo rapido, è anche di breve durata.(1)
  • Nausea e vomito sono comuni e legati alla dose. Gli antiemetici devono essere somministrati in concomitanza, specialmente per prevenire l’aspirazione. L’iperglicemia transitoria può anche verificarsi e raramente richiede un intervento.

• Calcio
  • Può essere usato sia per la tossicità dei beta-bloccanti che dei CCB, ma l’evidenza (sebbene limitata) è più sostanziale per il suo uso nella tossicità dei CCB.(1)
  • Può essere somministrato come gluconato di calcio o cloruro di calcio, tuttavia il cloruro di calcio contiene più mEq di calcio per dose.
  • Grandi dosi di calcio sono necessarie perché l’effetto abbia luogo
  • Il dosaggio iniziale può essere 0,6 mL/kg di gluconato di calcio al 10% o 0.2 mL/kg di cloruro di calcio al 10%.(1)
  • Se si nota un effetto sulla pressione sanguigna, si può iniziare una flebo a 0,6-1,5 mL/kg/ora di gluconato di calcio o 0,2-0,5 mL/kg/ora di cloruro di calcio.
  • L’obiettivo del calcio siero-ionizzato è due volte il livello normale.

• Insulina ad alto dosaggio
  • Anche se il meccanismo esatto dell’azione dell’insulina nella tossicità dei beta-bloccanti non è chiaro, sappiamo che l’insulina fornisce supporto metabolico al cuore in uno stato di metabolismo dei carboidrati durante lo stress/tossicità. Fornisce substrato metabolico per le cellule cardiache e migliora la funzione senza aumentare il lavoro cardiaco. Questo è in contrasto con il glucagone, il calcio o l’epinefrina, che migliorano la contrattilità ma aumentano anche il metabolismo degli acidi grassi e aumentano il carico di lavoro cardiaco.(1)
  • Anche se non esistono studi randomizzati e controllati, molteplici casi riportano miglioramenti significativi nella frequenza cardiaca e nella pressione sanguigna con insulina ad alte dosi, dopo ingestioni singole o multiple di beta bloccanti e CCBs.(4,5,6)
  • Un bolo iniziale di 1 U/kg può essere somministrato insieme a 25 g di destrosio (non necessario se la glicemia è superiore a 400 mg/dL)
  • Poi si deve iniziare una flebo di insulina a 0. 5 U/kg/ora, con una somministrazione di 0,5 U/kg.5 U/kg/hr, con un’infusione di destrosio di 0,5 g/kg/hr, con l’obiettivo dell’euglicemia, definita come glicemia 100-250 mg/dL; è necessario un frequente monitoraggio del glucosio al letto.
  • Utilizzare una linea centrale per la somministrazione di destrosio per fornire soluzioni più concentrate ed evitare il sovraccarico di liquidi.
  • Monitorare il potassio

• Catecolamine
  • Non c’è un agonista beta adrenergico provato che sia superiore agli altri, e tutti sono stati usati per l’overdose da beta bloccanti.
  • Tuttavia, considerando la farmacologia, la norepinefrina e l’epinefrina potrebbero essere considerate di prima linea, poiché hanno proprietà sia alfa che beta agoniste e possono migliorare la contrattilità e la resistenza vascolare periferica.(1)

• Terapia con emulsione intalipidica
  • In teoria, i lipidi intravascolari possono catturare i farmaci plasmatici liberi, con conseguente riduzione della concentrazione plasmatica dei farmaci.
  • Alcuni casi hanno riportato una risposta positiva entro un’ora dalla somministrazione,(6,7) e la terapia può essere considerata un’aggiunta quando l’ipotensione non risponde ad altre terapie.(3)
  • Il dosaggio iniziale può essere una dose di carico di 1,5 mL/kg di emulsione lipidica al 20%, seguita da una flebo di 0,25-0,5mL/kg/min.

• Emodialisi
  • La maggior parte dei beta-bloccanti sono lipofili, altamente legati alle proteine, subiscono principalmente il metabolismo epatico e non saranno efficacemente dializzati.(1)
  • Le eccezioni sono atenololo, nadololo e sotalolo, che sono legati a meno del 25% delle proteine e subiscono il metabolismo renale. La dialisi può essere utile in questi casi.

• Pacing cardiaco
  • Il pacing transcutaneo o transvenoso può essere richiesto quando altre misure falliscono.
  • Anche con il pacing transvenoso, la pressione sanguigna può non migliorare significativamente, poiché il miocardio manca del calcio intracellulare necessario per mantenere la contrattilità; questo è particolarmente vero per la tossicità dei CCB. La frequenza di stimolazione ottimale è 50-60/min, più bassa del solito, per dare ai miociti un tempo adeguato per costruire il calcio intracellulare durante la diastole.(1)

• L’ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) può essere considerata per i casi refrattari

• In breve, il suo paziente potrebbe richiedere più di un agente per raggiungere la stabilità emodinamica.
• La disposizione finale dipende dallo stato emodinamico del paziente, tuttavia tutti i pazienti dovrebbero essere ricoverati per ulteriori trattamenti/osservazione per almeno 24 ore. Questo dovrebbe avvenire in un ambiente con stretto monitoraggio cardiaco e capacità di trattare rapidamente il compromesso emodinamico.

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