Chirurgia basata sulla stabilità del nervo ulnare per la sindrome del tunnel cubitale tramite una piccola incisione: un confronto con la trasposizione classica del nervo anteriore

Dal marzo 2008 al dicembre 2013, 163 pazienti con sindrome del tunnel cubitale confermata clinicamente ed elettrodiagnosticamente sono stati sottoposti a trattamento operativo per la sindrome del tunnel cubitale. Gli studi elettrodiagnostici sono stati condotti e interpretati da un medico riabilitatore professionista del nostro istituto. Abbiamo raccomandato il trattamento operativo se i pazienti presentavano atrofia intrinseca o debolezza significativa della mano e avevano sintomi clinici di formicolio, dolore o debolezza dopo almeno 2 mesi di trattamento conservativo, come la steccatura notturna e gli esercizi di scorrimento dei tendini.

I criteri di inclusione comprendevano la sindrome del tunnel cubitale trattata chirurgicamente e dati di follow-up che erano disponibili per un minimo di 1 anno dopo l’intervento. I criteri di esclusione erano i seguenti: sindrome del tunnel cubitale elettrodiagnosticamente silente, cubito valgo, deformità del canale osseo da precedenti traumi o osteofiti dell’articolazione del gomito, precedente intervento chirurgico per la sindrome del tunnel cubitale, radicolopatia cervicale associata, sindrome del tunnel carpale, sindrome del tunnel ulnare, sindrome dello sbocco toracico, diabete mellito, ipotiroidismo, problemi di compensazione del lavoratore, e indisponibilità dei dati di follow-up per un minimo di 1 anno dopo l’intervento.

In base a questi criteri, sono stati esclusi quattro pazienti con sindrome del tunnel cubitale elettrodiagnosticamente silente, nove pazienti con cubito valgo, 14 pazienti con osteoartrite del gomito, sette pazienti che richiedevano un intervento chirurgico di revisione, 13 pazienti con una delle malattie associate di cui sopra e cinque pazienti con indennizzo dei lavoratori. Quattro pazienti si sono persi al follow-up. Di conseguenza, 56 pazienti sono stati esclusi e 107 pazienti erano disponibili per lo studio (Fig. 1). Tra la nostra popolazione di studio, 12 pazienti avevano una sindrome del tunnel cubitale bilaterale. In questi pazienti, abbiamo analizzato solo l’estremità dominante. Abbiamo quindi avuto 51 pazienti che sono stati sottoposti a un approccio basato sulla stabilità del nervo ulnare che comportava una semplice decompressione (n = 37) o una trasposizione anteriore (n = 14) attraverso una piccola incisione (gruppo A) e 56 pazienti che sono stati sottoposti a una trasposizione sottocutanea anteriore del nervo ulnare attraverso una classica incisione (gruppo B). C’era un periodo di tempo distinto per ogni tipo di operazione. In breve, abbiamo eseguito la trasposizione anteriore del nervo ulnare tramite un’incisione classica all’inizio della durata dello studio e abbiamo cambiato la tecnica a un approccio basato sulla stabilità del nervo ulnare tramite una piccola incisione nel giugno 2010. Il gruppo A comprendeva 32 uomini e 19 donne con un’età media di 38,3 ± 15,0 anni (range, 20-68 anni) al momento dell’intervento. La durata dei sintomi all’intervento era di 24,1 ± 31,2 mesi (range, 3-120 mesi). Il periodo medio di follow-up dopo l’operazione era di 30,2 ± 10,8 mesi (range, 12-48 mesi). Il gruppo B comprendeva 37 uomini e 19 donne con un’età media di 35,7 ± 16,7 anni (range, 19-66 anni) al momento dell’intervento. La durata dei sintomi fino all’intervento era di 23,0 ± 26,8 mesi (range, 5-96 mesi). Il periodo medio di follow-up dopo l’intervento era di 34,1 ± 13,2 mesi (range, 12-60 mesi; Tabella 1). Il nostro comitato di revisione istituzionale ha approvato lo studio e ha rinunciato al requisito del consenso informato.

Per classificare la gravità preoperatoria della neuropatia ulnare è stata applicata la stadiazione Dellon. Secondo questo sistema di classificazione, i pazienti con parestesia intermittente e debolezza soggettiva sono classificati come aventi una lieve compressione del nervo ulnare (grado I). I pazienti che hanno una compressione moderata mostrano parestesia intermittente e debolezza misurabile nel pizzico e nella forza di presa (grado II). I pazienti con parestesia persistente, discriminazione anormale a due punti, e debolezza misurabile nel pizzico e nella forza di presa con atrofia intrinseca sono classificati come aventi compressione grave (grado III). Di conseguenza, nove pazienti sono stati classificati come grado I, 27 come grado II, e i restanti 15 come grado III nel gruppo A; analogamente, 11 pazienti sono stati classificati come grado I, 26 come grado II, e i restanti 19 come grado III nel gruppo B (Tabella 1).

Un osservatore indipendente (BRK) in cieco rispetto al metodo di operazione ha eseguito le valutazioni pre e postoperatorie. Ogni paziente è stato valutato per la forza di presa e di pizzico e la discriminazione a due punti (2PD) e ha completato il sondaggio sulle disabilità del braccio, della spalla e della mano (DASH) prima dell’intervento e ad ogni follow-up. La forza del pizzico e della presa sono state misurate usando dei dinamometri idraulici per il pizzico e la presa al basale. Il risultato clinico al follow-up finale era basato sul sistema di valutazione di Bishop, che valuta i parametri soggettivi e oggettivi. I parametri soggettivi includevano la gravità dei sintomi residui (asintomatico, 3; lieve, 2; moderato, 1; grave, 0), il miglioramento soggettivo rispetto al periodo preoperatorio (migliore, 2; invariato, 1; peggiore, 0), e la condizione lavorativa preoperatoria e postoperatoria (lavoro precedente, 2; lavoro cambiato, 1; non lavoro, 0). I parametri oggettivi erano la forza di presa rispetto al lato normale (80 % o più, 1; meno di 80 %, 0) e la misurazione sensoriale della discriminazione statica a due punti (6 mm o meno, 1; più di 6 mm, 0). Il punteggio è stato definito come eccellente (da 8 a 9), buono (da 5 a 7), discreto (da 3 a 4) e scarso (da 0 a 2).

Tecnica chirurgica

In anestesia generale, il paziente è stato messo in posizione supina con il braccio interessato sostenuto da un tavolo a mano e sterilmente preparato e drappeggiato. Dopo il dissanguamento dell’arto con un laccio emostatico sterile, la spalla è stata posta a 90° di abduzione e leggera rotazione esterna e l’epicondilo mediale e l’olecrano sono stati marcati.

Nel gruppo A, un’incisione cutanea longitudinale di 2,5 cm è stata fatta tra l’epicondilo mediale e l’olecrano. Poi, i tessuti sottocutanei sono stati delicatamente e accuratamente separati con forbici da dissezione. Con l’aiuto di mini divaricatori, il nervo ulnare è stato localizzato liberando la fascia brachiale appena prossimale al tunnel cubitale. La dissezione smussata è stata effettuata prossimalmente utilizzando un mosquito curvo per creare una cavità tra il tessuto sottocutaneo e la fascia brachiale. Un elevatore Cobb è stato poi introdotto delicatamente in questa cavità per estenderlo almeno 8 cm prossimalmente all’epicondilo mediale. Un lungo speculum nasale è stato introdotto nella cavità, e la fascia brachiale e l’arcata di Struthers sono stati rilasciati sotto visualizzazione diretta (Fig. 2). Per permettere alla luce operatoria di raggiungere il campo operatorio profondo, la spalla del paziente è stata addotta di circa 20°, e il fascio di luce era quasi parallelo alla parte superiore del braccio. Dopo aver rimosso lo speculum nasale, il legamento di Osborne è stato rilasciato. Poi, è stata creata una cavità distale tra il tessuto sottocutaneo e la fascia di Osborne, seguita dal rilascio della fascia di Osborne e dell’aponeurosi profonda dei flessori-pronatori. Uno speculum nasale corto è stato introdotto in quel momento per aiutare la chiara visualizzazione delle strutture (Fig. 3). Solo la superficie superficiale del nervo è stata esposta, e la neurolisi non è stata eseguita per diminuire la possibilità di sublussazione del nervo. Dopo il rilascio completo di tutte le potenziali fonti di compressione strutturale del nervo, la stabilità del nervo ulnare è stata testata muovendo il gomito attraverso l’intero range di movimento. Se il nervo è rimasto all’interno del tunnel cubitale durante tutta la flessione del gomito, è stato considerato stabile. Se il nervo si è spostato sull’epicondilo mediale durante la flessione o se non è rimasto bene all’interno del tunnel cubitale, è stato considerato instabile. In questi casi in cui l’instabilità è stata identificata intraoperatoriamente, l’incisione cutanea è stata estesa di 1 cm prossimalmente e distalmente per trasporre il nervo anteriormente. Il tessuto molle sopra il gruppo muscolare flessore-pronatore è stato sollevato, e il nervo ulnare è stato poi accuratamente sollevato dal suo letto con il suo accompagnamento vascolare longitudinale intatto. I vasi di alimentazione segmentaria sono stati identificati e legati per prevenire il tethering. La neurolisi dei rami motori posteriori del nervo ulnare principale è stata eseguita per consentire un’adeguata trasposizione anteriore se c’era tensione. Anche il setto intermuscolare mediale è stato asportato come parte della trasposizione anteriore. Un’imbracatura fasciale sollevata dalla fascia muscolare sottostante fu creata per prevenire lo slittamento del nervo dopo la trasposizione (Fig. 4).

Nel gruppo B, un’incisione di 10 cm è stata posta dietro l’epicondilo mediale. Tutti i punti di compressione del nervo ulnare sono stati completamente rilasciati come descritto in precedenza, e si è avuto cura di proteggere i rami del nervo cutaneo antebrachiale mediale. Il tessuto molle sopra l’origine del muscolo flessore-pronatore è stato sollevato, e il nervo ulnare è stato sollevato dal suo letto come descritto in precedenza. Il setto intermuscolare mediale è stato anche asportato, e una fascia fasciale sollevata dalla fascia muscolare sottostante è stata creata.

Dopo la chiusura della pelle, una medicazione morbida e un bendaggio elastico sono stati applicati. È stato incoraggiato il movimento precoce delle dita, del polso, dell’avambraccio, del gomito e della spalla.

Analisi statistica

Per le analisi statistiche è stato utilizzato SPSS Statistics versione 18.0 (SPSS, Inc, IBM®, Chicago, IL, USA). I risultati dei gruppi sono stati confrontati usando il test chi-quadrato di Pearson o il test esatto di Fisher per le variabili categoriche e il test t di Student per le variabili continue. Il livello di significatività è stato fissato a p < 0,05.

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