Capire l’assicurazione sanitaria

L’assicurazione sanitaria è uno degli investimenti più importanti che facciamo. Malattie, lesioni e altri contrattempi medici possono essere astronomicamente costosi se sono necessarie visite in ospedale, interventi chirurgici o altre misure gravi; mantenere la copertura sanitaria è l’unico modo per garantire che non siamo bloccati a coprire queste spese mediche di emergenza di tasca propria.

Ancora, secondo la Kaiser Family Foundation, più di 47 milioni di americani non anziani – circa il 15% della popolazione del paese – erano senza assicurazione nel 2012. Questi individui pagavano circa un terzo delle loro spese mediche di tasca propria, e affrontavano fatture più alte di quelle con copertura sanitaria. Secondo un articolo del 2013 della CNBC, più di 2 milioni di residenti negli Stati Uniti sono stati colpiti da fallimenti derivanti da fatture mediche elevate quell’anno. Becker Hospital CFO nota che i soli ricoveri ospedalieri hanno generato costi per 387,3 miliardi di dollari nel 2011, che in media ammontano a circa 10.000 dollari per visita.

Al fine di ottenere il giusto livello di copertura, è necessario capire come funziona l’assicurazione sanitaria. Questo articolo esplora alcuni dei concetti fondamentali che governano il settore dell’assicurazione sanitaria, così come alcune delle fonti più comuni di copertura sanitaria. Il nostro obiettivo è quello di alleggerire l’onere mentre imparate di più sulle opzioni di copertura sanitaria e ricercate diverse politiche assicurative.

Prima di iniziare, un breve disclaimer: Questo articolo ha lo scopo di informare i lettori sulla terminologia di base e sulle disposizioni standard dei piani di assicurazione sanitaria negli Stati Uniti. Si prega di contattare direttamente un agente di assicurazione sanitaria autorizzato o una compagnia di assicurazione sanitaria per informazioni dettagliate sui piani individuali/familiari prima di ottenere una polizza assicurativa.

Glossario

Cominciamo con alcune definizioni chiave. Capire la terminologia importante relativa all’assicurazione sanitaria è il primo passo per ottenere un piano di copertura conveniente che serva tutte le vostre esigenze individuali o familiari.

• Premio: L’importo che pagate alla vostra compagnia di assicurazione per la copertura sanitaria ogni mese o anno.
• Franchigia: La quantità di denaro che si deve pagare di tasca propria prima che la copertura entri in funzione. Le franchigie sono di solito fissate a importi arrotondati (come $500 o $1,000). Di solito, più basso è il premio, più alta è la franchigia.
• Coassicurazione: L’importo di denaro che dovete a un fornitore medico una volta che la franchigia è stata pagata. La coassicurazione è di solito una percentuale predeterminata della fattura totale. Se la coassicurazione della polizza è fissata al 15% e la fattura è di $100, il titolare della polizza deve $15 in coassicurazione.
• Co-pay: Questo tipo di piano assicurativo è simile alla coassicurazione, ma con un’eccezione chiave: piuttosto che aspettare che la franchigia sia stata pagata, si deve fare il copayment al momento del servizio. Il più delle volte, i copayments sono standardizzati dal vostro piano, il che significa che pagherete gli stessi $30 ogni volta che vedrete un medico, o gli stessi $50 ogni volta che vedrete uno specialista.
• Massimo di spesa: La quantità di denaro che pagate per le franchigie e le spese di coassicurazione in un dato anno prima che la compagnia di assicurazione inizi a pagare per tutte le spese coperte.
• In-network: Questo termine si riferisce ai medici e alle strutture mediche che forniscono ai pazienti servizi coperti dal piano assicurativo. I fornitori in-network sono generalmente l’opzione più economica per gli assicurati. Le compagnie assicurative hanno tipicamente negoziato tariffe più basse con i fornitori in-network.
• Fuori-network: Questo termine si riferisce a medici e stabilimenti medici non coperti dal vostro piano assicurativo. I servizi dei fornitori fuori rete sono di solito più costosi di quelli resi dai fornitori in rete. Questo perché i fornitori fuori rete non hanno negoziato tariffe più basse con il vostro assicuratore.
• Condizione preesistente: Qualsiasi malattia cronica, disabilità o altra condizione che avete al momento della domanda. In alcuni casi, i sintomi o i trattamenti in corso relativi a condizioni preesistenti causano premi più alti del solito.
• Periodo di attesa: Molti piani assicurativi sponsorizzati dal datore di lavoro richiedono un periodo di 90 giorni prima che i dipendenti possano iscriversi ai loro piani assicurativi.
• Periodo di iscrizione / iscrizione aperta: La finestra di tempo durante la quale è possibile richiedere un’assicurazione sanitaria o modificare un piano per includere il coniuge e/o i figli. I titolari di una polizza non sono in grado di modificare il loro piano fino alla prossima iscrizione aperta, a meno che non si verifichi un evento di vita qualificante. Questi includono un matrimonio, un divorzio, la nascita di un bambino, cambiamenti nel reddito individuale/familiare, o trasferimento di residenza interstatale.
• Doppia copertura: L’atto di mantenere un piano sanitario con più di un assicuratore. Per esempio, molte persone sposate ricevono la copertura sia dal loro datore di lavoro che da quello del loro coniuge. Altri possono scegliere di ricevere una copertura individuale da più di un assicuratore.
• Coordinamento delle prestazioni: Questo processo è applicato da individui che hanno due o più politiche esistenti per garantire che i loro beneficiari non ricevano più del pagamento massimo combinato per i piani.
• Continuazione della copertura: Si tratta essenzialmente di un’estensione della copertura assicurativa offerta agli individui che non sono più coperti da un particolare piano; si applica più spesso agli ex dipendenti e ai pensionati delle aziende che offrono una copertura ai dipendenti. I benefici COBRA (vedi la sezione Copertura di gruppo qui sotto) si qualificano come copertura di continuazione.
• Referral: Un avviso ufficiale da un medico qualificato a un assicuratore che raccomanda un trattamento specialistico per un attuale titolare della polizza.

Dove puoi ottenere la copertura?

Negli Stati Uniti, tutte le opzioni di copertura sanitaria rientrano in una delle due categorie generali. Potete ottenere una copertura individuale per voi stessi e/o le vostre famiglie contattando direttamente gli assicuratori, o ricevere una copertura di gruppo come dipendente o studente idoneo. Con l’arrivo dell’Affordable Care Act, i parametri e i regolamenti relativi a entrambi i tipi di copertura sono stati modificati in modo significativo.

Copertura individuale: Storicamente, i costi e la disponibilità della copertura individuale erano molto variabili. Grazie all’ACA, i piani di assicurazione sanitaria individuale devono ora coprirvi indipendentemente dalle condizioni preesistenti o dai problemi di salute. Sotto questo tipo di copertura, gli assicurati sono autorizzati a scegliere i propri medici (indipendentemente dalla ‘rete’). Potete scegliere tre percorsi di copertura:

• Fornitori all’interno dello scambio sanitario ACA
• Fornitori al di fuori dello scambio sanitario ACA
• Polizze che forniscono copertura a breve termine

Insegnanti ALL’INTERNO dello scambio sanitario ACA: L’amministrazione Obama ha creato l’ACA Healthcare Exchange per servire come un mercato online per gli acquirenti di copertura sanitaria individuale. Lo scambio elenca diverse opzioni di copertura che rientrano in una delle seguenti cinque categorie (tutte le percentuali elencate di seguito rappresentano medie):

• Bronzo: Gli assicurati pagano il 40% di coassicurazione, i piani pagano il 60%
• Argento: Gli assicurati pagano il 30% di coassicurazione, i piani pagano il 70%
• Oro: Gli assicurati pagano il 20% di coassicurazione, i piani pagano l’80%
• Platinum: Gli assicurati pagano il 10% di coassicurazione, i piani pagano il 90%
• Catastrofico: Gli assicurati pagano il 40% o più di coassicurazione, i piani pagano il 60% o meno. Questa opzione è generalmente disponibile solo per uomini e donne di età inferiore ai 30 anni o per coloro che si qualificano per un’esenzione per difficoltà. Le esenzioni possono essere concesse agli individui che ricevono la copertura assicurativa per nove mesi o più dell’anno (ma non per tutto l’anno), ai cittadini statunitensi che vivono all’estero e ad altre persone che soddisfano i criteri.

In generale, i piani Gold e Platinum sono l’opzione più conveniente per gli individui che richiedono frequenti visite mediche o prescrizioni regolari. I piani Silver, Bronze e Catastrophic sono più adatti per gli individui che possono essere a basso rischio e non richiedono frequenti visite dal medico.

Si prega di notare che il periodo iniziale di iscrizione aperta per i piani ACA Healthcare Exchange è terminato il 31 marzo 2014, dopo di che gli individui possono acquistare la copertura solo se si verifica un evento di vita qualificante. Gli abbonati possono anche iscriversi durante il prossimo periodo di iscrizione aperta. Per la copertura 2015, l’iscrizione aperta è 15 novembre – 15 febbraio.

Assicuratori FUORI dallo scambio sanitario ACA: Secondo l’ACA, gli individui che non ricevono una copertura di gruppo devono richiedere un piano individuale; altrimenti ricevono una penalità che aumenta progressivamente per ogni anno in cui rimangono non assicurati. Tuttavia, gli individui che cercano copertura non sono obbligati a usare l’ACA Healthcare Exchange e possono scegliere di acquistare un piano da compagnie di assicurazione che non sono elencate sul sito. Lo scambio è progettato per semplificare il processo di scelta di un piano di assicurazione.

Se un individuo sceglie di acquistare un piano sanitario all’interno o all’esterno dello scambio dovrebbe dipendere in definitiva dal suo reddito annuale. Gli individui che guadagnano il 400% del livello di povertà federale (circa 46.000 dollari all’anno per gli individui o 94.000 dollari all’anno per le famiglie di quattro membri) o meno possono avere diritto a un sussidio fiscale che li aiuta a pagare la loro assicurazione. Questa opzione è disponibile solo attraverso i piani elencati nello Scambio; i piani fuori mercato non concedono tale beneficio fiscale. D’altra parte, gli individui che guadagnano più di 46.000 dollari all’anno (rendendoli ineleggibili per il sussidio) possono trovare un piano sanitario meno costoso al di fuori del mercato.

Quelli che scelgono di sfogliare i piani fuori dal mercato sono incoraggiati a farlo con l’assistenza di un broker assicurativo. I broker vi aiuteranno a trovare un piano sanitario che soddisfi i vostri criteri, i loro servizi sono gratuiti perché guadagnano commissioni direttamente dalle compagnie di assicurazione sui piani venduti.

• Copertura a breve termine: Questa opzione (conosciuta anche come ‘gap policy’) è progettata per gli individui che sono senza assicurazione e/o in attesa che la loro copertura individuale o di gruppo entri in vigore. Questo è un percorso conveniente per gli individui: il mercato eHealthInsurance elenca i tassi di copertura a breve termine a partire da 85 centesimi al giorno. Tuttavia, la copertura a breve termine non soddisfa i requisiti dell’ACA nella maggior parte dei casi, e gli assicurati che non ottengono una copertura più solida saranno penalizzati per la mancata iscrizione: A differenza di un piano di copertura individuale, che richiede al titolare della polizza di pagare l’intero premio, i premi del piano di copertura di gruppo sono divisi tra i beneficiari e l’istituzione che facilita la copertura di gruppo (cioè, una società o università). I titolari di un piano di copertura di gruppo sono legati a una rete di medici, ma non può essere loro negata la copertura per condizioni preesistenti.
• Copertura sponsorizzata dal datore di lavoro: I datori di lavoro di solito pagano più del 50% del premio mensile, e possono anche sostenere i premi per i dipendenti a carico (come coniugi e figli). Proprio come ci sono sussidi disponibili per gli individui che ottengono l’assicurazione attraverso lo scambio ACA, gli imprenditori possono avere diritto a benefici fiscali per fornire la copertura di gruppo.

Rispetto alla copertura individuale, i piani di copertura di gruppo tendono ad essere molto più economici per gli assicurati perché i datori di lavoro sostengono la maggior parte del premio. I dipendenti possono scegliere di acquistare la copertura sanitaria all’interno o all’esterno dell’ACA Exchange, piuttosto che ottenere un piano sponsorizzato dal datore di lavoro, ma, generalmente, la copertura di gruppo è l’opzione più conveniente. Un’eccezione degna di nota potrebbe essere per gli individui che pagano visite regolari a uno specialista classificato come out-of-network, o quelli che richiedono farmaci da prescrizione non coperti dal piano del datore di lavoro.

• COBRA: Secondo il Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), i dipendenti che perdono la loro copertura di gruppo in determinate circostanze sono autorizzati a ottenere una copertura continua per un certo periodo di tempo. Questi piani possono essere più costosi dei piani a breve termine o individuali, dato che gli abbonati devono pagare l’intero premio. Le circostanze qualificanti potrebbero includere:
  • Individui che sono licenziati/licenziati o che lasciano volontariamente il loro lavoro (i dipendenti non possono qualificarsi se sono stati licenziati per “cattiva condotta grave”)
  • Individui le cui ore sono ridotte al punto di avere un impatto sulla disponibilità della copertura
  • Individui che stanno passando da un lavoro all’altro
  • Morte, divorzio e altri eventi della vita

Comprendere le opzioni del tuo piano

Una volta determinato il tipo di copertura che soddisfa le tue esigenze individuali o familiari, devi scegliere una struttura di piano adatta. Questo processo può confondere, dato che c’è una significativa sovrapposizione tra i diversi piani, così come una considerevole quantità di ‘stampa fine’ relativa ad ogni opzione. La seguente sezione discute alcune delle più comuni strutture di piani sanitari disponibili per i residenti negli Stati Uniti.

• HMO (Health Maintenance Organization):
  • Un HMO è un’organizzazione che richiede agli assicurati di selezionare un medico di base (PCP) e poi ricevere trattamenti e cure solo da medici e specialisti all’interno della rete di fornitori stabilita.
  • Il PCP è responsabile del coordinamento dei servizi di trattamento e cura del titolare del piano. I titolari del piano devono ricevere un rinvio per la maggior parte dei servizi di assistenza specialistica.
  • Visitare un medico o uno specialista non designato dal PCP può comportare il pagamento di tutte le spese out-of-pocket.
  • Un piano HMO è generalmente consigliato per coloro che non hanno condizioni preesistenti che richiedono un medico o uno specialista diverso dal PCP nominato.
• EPO (Exclusive Provider Organizations):
  • Un EPO è simile a un HMO, ma con una differenza chiave: non è necessario nominare un PCP.
  • Invece, i titolari del piano sono legati a una rete di medici e specialisti.
  • Andare al di fuori della rete si traduce in costi più elevati, ma il titolare del piano non è vincolato dalle raccomandazioni di un PCP.
• PPO (Preferred Provider Organization):
  • La PPO è quasi identica alla EPO. L’unica grande differenza riguarda le spese di tasca propria che derivano dalle visite ai fornitori fuori rete.
  • Le PPO coprono queste visite ad un tasso più alto rispetto alle visite ai fornitori della rete, mentre le EPO non coprono affatto le visite ai fornitori fuori rete.
  • Se hai bisogno di visite regolari a medici o specialisti fuori dalla rete del tuo piano, trai il massimo beneficio da una PPO.
• POS (Point of Service Plans):
  • Un PCP deve essere nominato sotto un piano POS, e significa che puoi visitare altri medici o specialisti solo dopo aver ricevuto un rinvio dai tuoi medici.
  • Potresti anche ricevere un rinvio dal tuo PCP per visitare medici al di fuori della rete stabilita.
  • Le spese vive sono di solito più alte, ma coloro che richiedono visite regolari a medici e specialisti fuori dalla rete ricevono comunque una certa copertura.
• HSA (Health Savings Account):
  • Se sei assicurato sotto un piano con un’alta franchigia potresti essere in grado di aprire un HSA, un conto usato esclusivamente per risparmiare denaro che viene usato per future spese mediche.
  • I soldi distribuiti da un HSA usati per le spese mediche del titolare del conto o dei suoi familiari a carico non sono tassabili
  • I soldi distribuiti non usati per le spese mediche devono essere inclusi come parte del vostro reddito lordo sulla vostra dichiarazione dei redditi e possono essere soggetti a un’ulteriore sanzione fiscale del 20%.
  • Dopo l’età di 65 anni, i titolari del conto possono ritirare tutti i fondi nel conto senza penalità fiscale.
• HRA (Health Reimbursement Arrangements):
  • L’HRA è un conto di risparmio usato esclusivamente per generare fondi per le spese mediche.
  • A differenza dell’HSA, un HRA deve essere acquistato e mantenuto da un datore di lavoro a vostro nome.
  • Se e quando i fondi HRA sono erogati, siete tenuti a dichiarare l’importo sulla vostra dichiarazione dei redditi finché il denaro è usato per spese mediche.
  • La disponibilità di un HRA è interamente a discrezione del vostro datore di lavoro, che è anche responsabile di stabilire il limite di contributo del fondo.
  • I datori di lavoro non possono ridurre il vostro stipendio per contribuire all’HRA, e i lavoratori autonomi non possono ottenere un HRA.
• FSA (Flexible-Spending Account):
  • Un FSA è simile a un HRA in quanto entrambi sono conti di risparmio agevolati dalle tasse stabiliti dal tuo datore di lavoro.
  • Tuttavia, con un FSA, tu – non il tuo datore di lavoro – tecnicamente possiedi il conto e fai contributi regolari tramite deduzioni dalla busta paga.
  • Come un HSA, i contributi a un FSA non sono tassabili; i contributi annuali non possono superare $2,500.
  • I fondi FSA possono generalmente essere usati per coprire una gamma più ampia di spese mediche e farmaci rispetto ai fondi HSA o HRA.
  • I FSA sono tipicamente un tipo di conto “usalo o perdilo”. I titolari del conto devono utilizzare il fondo mentre è attivo. Tuttavia, i recenti emendamenti permettono ai datori di lavoro di cambiare i loro piani per permettere ai dipendenti di rollare fino a $500 di un fondo inutilizzato nel prossimo anno di piano senza perdere il contributo massimo FSA.
• Assicurazione sanitaria catastrofica:
  • In questo tipo di piano, vi vengono assegnate tre visite mediche primarie coperte all’anno.
  • Il premio è generalmente più basso di altri piani che assegnano più benefici, ma le franchigie e le coassicurazioni dei piani catastrofici tendono anche ad essere relativamente alte.
  • I piani catastrofici (come regola) non soddisfano i requisiti standard per i piani sanitari imposti dall’ACA.
  • Solo gli adulti di età inferiore ai 30 anni, e quelli che ottengono una ‘esenzione per difficoltà’ dai piani sanitari individuali e sponsorizzati dal datore di lavoro, sono idonei alla copertura catastrofica.

Considerazioni finali prima di scegliere un piano

In definitiva, il piano di copertura sanitaria che scegliete dovrebbe essere l’opzione più adatta alle vostre esigenze individuali e familiari. Ecco un paio di fattori da considerare:

Benefici sanitari

Infatti, il vostro piano vi permette di ricevere cure mediche ogni volta che è necessario. Alcuni assicuratori limitano il numero annuale di visite di assistenza primaria, mentre altri sono più indulgenti e vi permettono di programmare tutti gli appuntamenti che ritenete necessari. Prima di iscriversi a un nuovo piano, è importante stabilire se ci sono delle restrizioni per quanto riguarda le visite di assistenza primaria e, in tal caso, esattamente quante visite mediche sono consentite.

Costi

Sei un individuo generalmente sano che si accontenta di visitare il medico per un check-up annuale? Allora un piano ad alta deducibilità con un premio basso potrebbe essere la tua opzione più conveniente.

Hai una condizione pre-esistente che richiede una grande quantità di trattamento, terapia e/o farmaci prescritti? Se è così, probabilmente vuoi un piano a bassa deducibilità; pagherai premi mensili più alti, ma risparmierai più soldi sulle spese vive nel lungo periodo.

Medici e specialisti

Se mantenere il tuo attuale medico o specialista è fondamentale per la tua salute, allora hai bisogno di indagare sulla copertura potenziale per quanto riguarda la rete del medico, così come i costi di visitare un medico fuori dalla rete. Un’altra considerazione è se il piano richiede o meno un PCP, e se vi è permesso di nominare il vostro medico di fiducia come PCP se questo tipo di mandato è in atto.

Risorse aggiuntive

Speriamo che questa guida all’assicurazione sanitaria sia stata informativa. Per saperne di più sulle opzioni di copertura individuale e di gruppo, visitate le seguenti risorse.

• HealthCare.gov: Il sito ufficiale del governo federale per la copertura sanitaria permette ai visitatori di ricercare e fare domanda per diversi piani e imparare come l’ACA riguarda diversi individui e organizzazioni (cioè, i proprietari di piccole imprese).
• Ottenere la copertura fuori dal mercato – PlanFinder: Questo strumento permette agli utenti di sfogliare i piani di copertura non inclusi nell’ACA Healthcare Exchange.
• Obamacare Metal Plans: Queste descrizioni di tutti e quattro i piani ‘metal’ disponibili attraverso l’ACA presentano tabelle di dati per le franchigie, i premi, la coassicurazione e altri fattori finanziari che gli acquirenti di copertura sanitaria dovrebbero considerare.
• eHealthInsurance: Un mercato nazionale che elenca i prezzi per vari piani di copertura, così come le definizioni dei termini importanti e le spiegazioni delle diverse opzioni di assicurazione sanitaria.
• Glossario NCS dei termini dei benefici per i dipendenti: Compilato nel luglio 2012, questo glossario in ordine alfabetico dal Bureau of Labor Statistics presenta molti termini chiave di assicurazione sanitaria (p. 11-15).