Significato clinico
Malattia di Legg-Calve-Perthes
Questa è osteonecrosi idiopatica dell’epifisi femorale prossimale nei bambini. L’apporto di sangue alla testa del femore è interrotto, seguito da una rivascolarizzazione che richiede circa 2-5 anni. L’anamnesi è tipica di giovani maschi caucasici (maschi: femmine = 5:1) di classe socioeconomica inferiore che vivono in una latitudine più alta e che presentano una zoppia indolore con rigidità dell’anca. È bilaterale nel 12% dei casi e colpisce 1:10.000 bambini. I fattori di rischio includono una storia familiare positiva, un basso peso alla nascita, una presentazione anomala alla nascita e il fumo passivo. La prognosi è buona con un esordio a meno di 6 anni di età, la sfericità della testa del femore, il minimo coinvolgimento del pilastro laterale e la congruenza della maturità scheletrica. Questi pazienti sono a maggior rischio di sviluppare un’osteoartrite prematura secondaria a una testa femorale di forma anomala. Gli obiettivi del trattamento includono la risoluzione dei sintomi con analgesici, trazione e stampelle, per mantenere/ottenere la gamma completa di movimento attraverso la terapia fisica e per contenere la testa femorale attraverso il bracing/chirurgia a seconda della gravità, in modo che mantenga una buona posizione all’interno dell’acetabolo.
Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE)
Un disturbo dell’epifisi femorale prossimale che “scivola” attraverso la fisica prossimale. L’anamnesi è tipica di un maschio obeso non caucasico (maschio: femmina = 2:1,4) durante un periodo di rapida crescita (età 10-16) che si presenta con dolore all’inguine e alla coscia, diminuzione della gamma di movimento dell’anca, zoppia e, meno comunemente, dolore al ginocchio per diversi mesi. È il disturbo più comune che colpisce le anche degli adolescenti, presente in 10:100.000 bambini. I fattori di rischio includono obesità, disturbi endocrini, retroversione acetabolare, retroversione femorale e radioterapia. Viene classificata in base alla percentuale di slittamento dell’epifisi:
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Grado I: dallo 0% al 33%
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Grado II: dal 34% al 50%
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Grado III: maggiore del 50%.
Il trattamento comprende la fissazione percutanea con viti in situ sia per slittamenti stabili che instabili. Una vite cannulata è considerata il gold standard. Le costruzioni a due viti sono più stabili dal punto di vista biomeccanico, ma presentano un rischio maggiore di complicazioni legate alle viti. La fissazione profilattica dell’anca controlaterale è anche considerata per i pazienti ad alto rischio, ma rimane controversa. La riduzione epifisaria aperta e la fissazione, l’osteocondroplastica e l’osteotomia femorale prossimale rimangono anche opzioni valide a seconda della gravità dello slittamento.
Fratture della testa femorale
Questo è un modello di frattura raro che è quasi sempre associato a lussazioni dell’anca. L’anamnesi è tipica di un paziente che sperimenta l’impattazione, l’avulsione o le forze di taglio, compresi gli incidenti automobilistici, le cadute e le lesioni sportive, e si presenta con un dolore localizzato all’anca e l’incapacità di sopportare il peso. L’esame fisico è significativo per un arto inferiore flesso e accorciato con adduzione e rotazione interna con una lussazione posteriore o abduzione e rotazione esterna con una lussazione anteriore. Sono classificati secondo la classificazione di Pipkin:
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Tipo I: Lussazione dell’anca con frattura della testa femorale inferiore alla fovea (non coinvolge la porzione portante della testa femorale)
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Tipo II: Lussazione dell’anca con frattura della testa del femore superiore alla fovea (coinvolge la porzione portante della testa del femore)
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Tipo III: Tipo I o II + frattura del collo femorale (alto rischio di necrosi avascolare)
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Tipo IV: Tipo I o II + frattura del bordo acetabolare
Questi pazienti sono ad alto rischio di osteonecrosi della testa femorale e artrite post-traumatica (la frattura della parete posteriore è più comunemente associata).
Il trattamento non operativo delle fratture della testa del femore comprende la riduzione dell’anca entro 6 ore per ridurre il rischio di lesioni neurovascolari e dei tessuti molli. In pipkin I o pipkin II con meno di 1 mm di step off, il paziente può sottoporsi a un trattamento conservativo di appoggio del peso a contatto con un range limitato di movimento in adduzione e rotazione interna per 4-6 settimane. Il paziente deve sottoporsi a radiografie seriali per garantire una guarigione adeguata e una riduzione mantenuta.
Il trattamento operativo di fissazione interna a riduzione aperta con viti di compressione senza testa è considerato principalmente con pipkin II con maggiore di 1 mm di scalino, tipo III e tipo IV. I pazienti possono anche considerare piastre di ricostruzione e viti bioassorbibili. L’artroplastica è riservata ai pazienti più anziani e alle fratture che sono significativamente spostate, osteoporotiche o comminute.