Ripercorriamo gli antibiotici che dovrebbero essere usati con cautela o evitati in questa popolazione di pazienti e dotiamo i farmacisti di ulteriori conoscenze per ottimizzare la sicurezza del paziente.
Interazioni con lo stato delle malattie
La maggior parte degli antibiotici che sono stati identificati come dannosi per i pazienti con MG interferiscono con la trasmissione neuromuscolare. Nella normale trasmissione neuromuscolare, l’acetilcolina viene rilasciata nella giunzione neuromuscolare dopo che un impulso nervoso viene inviato dal cervello. L’acetilcolina attraversa la giunzione e si attacca a un sito recettore sul muscolo, depolarizzando il muscolo e permettendogli di contrarsi. Nei pazienti con MG, il numero di siti recettoriali è ridotto, impedendo la corretta contrazione e provocando una debolezza muscolare generalizzata. L’aggiunta di alcuni antibiotici può ulteriormente ostacolare la trasmissione neuromuscolare e creare conseguenze pericolose per la vita.
ANTIBIOTICI CON FORTE EVIDENZA PER L’EVITAMENTOFluorochinoloni
I fluorochinoloni sono associati con implicazioni negative per i pazienti con MG perché interrompono la trasmissione neuromuscolare. Sono state pubblicate serie di casi e segnalazioni individuali di esacerbazione, che illustrano le potenziali preoccupazioni per la sicurezza del paziente in tutta la classe dei fluorochinoloni.2-7 Questa incidenza di esacerbazione è supportata soprattutto dai rapporti post-marketing completati dalla FDA. In un’analisi retrospettiva, sono stati identificati 37 casi di esacerbazione della MG indotta da fluorochinolone.8 Dei 37 casi, 11 hanno richiesto la ventilazione meccanica a causa di gravi difficoltà respiratorie e 2 casi hanno portato alla morte. A causa della forte associazione di esacerbazione della MG, nel febbraio 2011 è stato aggiunto un avvertimento con scatola nera all’etichettatura del fluorochinolone per la sicurezza del paziente.
Il tempo dall’inizio dell’uso del fluorochinolone all’esacerbazione dei sintomi variava tra le casistiche dei pazienti. Nella maggior parte dei rapporti, i sintomi dei pazienti sono migliorati dopo l’interruzione della terapia con fluorochinolone. Nel complesso, l’uso di fluorochinoloni dovrebbe essere evitato nei pazienti con MG perché il rischio supera il beneficio.
Macrolidi
Un’altra classe di antibiotici che richiede cautela nei pazienti con MG è macrolidi. I macrolidi, come l’azitromicina e l’eritromicina, hanno dimostrato di esacerbare i sintomi della MG in una manciata di casi studio pubblicati su pazienti.9,10 Per questo motivo, l’inizio di un antibiotico macrolide dovrebbe essere evitato a meno che il rischio sia superiore al beneficio. Se si deve usare un macrolide perché le opzioni di trattamento sono limitate, è necessario un attento monitoraggio dei sintomi della MG per evitare danni al paziente. I macrolidi non hanno una scatola nera di avvertimento per causare l’esacerbazione della MG. Tuttavia, sono strettamente correlati alla classe dei chetolidi, che portano tale avvertimento. È stato dimostrato che i ketolidi come la telitromicina inibiscono la trasmissione neuromuscolare, precipitando così i sintomi di esacerbazione pericolosi per la vita nei pazienti con MG.11-13 Sebbene l’ambito di utilizzo dei chetolidi sia limitato nella pratica, questi farmaci non dovrebbero essere usati nei pazienti con MG.
ANTIBIOTICI CON POTENZIALE DI EVITARE
Tra le classi di antibiotici disponibili, i fluorochinoloni e i macrolidi hanno la maggior parte delle prove a sostegno dell’evitare il loro uso nei pazienti con MG. Tuttavia, la letteratura complessiva è limitata. Per gli aggiornamenti più recenti sugli studi clinici e le avvertenze sull’uso degli antibiotici nella MG, andate su myasthenia.org e cliccate sulla scheda “Health Professionals”. Sotto “Clinical Overview of MG”, i farmacisti possono trovare “Medications and Myasthenia Gravis (A Reference for Health Care Professionals)”, che delinea tutti i farmaci che possono causare esacerbazione o peggioramento della MG.14
PARAZIONI PER IL FARMACISTA
Il livello di incertezza che esiste sull’uso sicuro degli antibiotici nei pazienti con MG crea un’opportunità per i farmacisti di avere conversazioni aperte con i pazienti sull’uso passato di antibiotici e sul peggioramento storico dei sintomi per aggiornare al meglio la cartella medica o farmaceutica del paziente. Un aspetto cruciale della MG è che ogni paziente ha la sua presentazione clinica unica del disturbo. Non solo la capacità del farmacista di identificare gli antibiotici che aggravano la MG è fondamentale per la sicurezza del paziente, ma questo approfondimento del rapporto paziente-farmacista è anche fondamentale per la crescita a lungo termine e la gestione dei sintomi.
Il farmacista che compila una prescrizione antibiotica per un paziente con MG dovrebbe considerare quanto segue:
Step 1
Praticare i principi di stewardship antimicrobica e assicurare che la terapia antibiotica sia veramente indicata per il paziente.
Step 2
Confermare con il paziente che il prescrittore era a conoscenza che il paziente ha la MG.
Step 3
Avere un’anamnesi antibiotica dal paziente per valutare se ha avuto sintomi esacerbati a causa del trattamento anti biotico. Inoltre, confermare quali antibiotici il paziente ha tollerato senza problemi. Documentare il tutto nella cartella del paziente.
Step 4
Identificare se l’antibiotico ha una forte evidenza per evitare nei pazienti con MG. Ricordate che i fluorochinoloni hanno una scatola nera di avvertimento e che i macrolidi dovrebbero essere evitati a meno che non ci siano altre opzioni. Consultare le risorse, come myasthenia.org, se l’impatto dell’antibiotico sulla MG è sconosciuto.
Step 5
Educare i pazienti sui segni e sintomi di esacerbazione e su quando rivolgersi al medico.
Step 6
Non esitare a contattare il medico per domande o dubbi sulla scelta degli antibiotici in questo sottogruppo di pazienti. La sicurezza del paziente è sempre di primaria importanza.
Emma Jo Olig, PharmD, ha una passione per il lavoro all’interno dell’impostazione della farmacia della comunità e pratica in tutta la contea di Sheboygan, Wisconsin.
Lynne Fehrenbacher, PharmD, BCPS-AQ ID, è un professore associato di pratica della farmacia alla Concordia University School of Pharmacy a Mequon, Wisconsin.
- Howard JF. Panoramica clinica della MG. Myasthenia Gravis Foundation of America website. myasthenia.org/HealthProfessionals/ClinicalOverviewofMG.aspx. Pubblicato 2015. Accessed June 19, 2017.
- Wang SH, Xie YC, Jiang B, et al. Fluoroquinolone associated myasthenia gravis exacerbation: clinical analysis of 9 cases . Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2013;93(17):1283-1286.
- Moore B, Safani M, Keesey J. Possibile esacerbazione della miastenia gravis da ciprofloxacina. Lancet. 1988;1(8590):882.
- Mumford CJ, Ginsberg L. Ciprofloxacin and myasthenia gravis. BMJ. 1990;301(6755):818.
- Vial T, Chauplannaz G, Brunel P, Leriche B, Evreux JC. Esacerbazione della miastenia gravis da perfloxacina . Rev Neurol (Parigi). 1995;151(4):286-287.
- Rauser EH, Ariano RE, Anderson BA. Esacerbazione della miastenia gravis da norfloxacina. DICP. 1990;24(2):207-208.
- Azevedo E, Ribeiro JA, Polonia J, Pontes C. Probabile esacerbazione della miastenia gravis da ofloxacin. J Neurol. 1993;240(8):508.
- Jones SC, Sorbello A, Boucher RM. Esacerbazione della miastenia gravis associata al fluorochinolone: valutazione delle segnalazioni postmarketing dal sistema di segnalazione degli eventi avversi della FDA statunitense e una revisione della letteratura. Drug Saf. 2011;34(10):839-847. doi: 10.2165/11593110-000000000-00000.
- Herishanu Y, Taustein I. I cambiamenti elettromiografici indotti da antibiotici: uno studio preliminare. Confin Neurol. 1971;33(1):41-45. doi:10.1159/000103101.
- Cadisch R, Streit E, Hartmann K. Esacerbazione della miastenia gravis pseudoparalitica dopo azitromicina (Zithromax) . Schweiz Med Wochenschr. 1996;126(8):308-310.
- Nieman RB, Sharma K, Edelberg H, Caffe SE. Telitromicina e miastenia gravis. Clin Infect Dis. 2003;37(11):1579
- Jennett AM, Bali D, Jasti P, Shah B, Browning LA. Telitromicina e crisi di miastenia. Clin Infect Dis. 2006;43(12):1621-1622.
- Perrot X, Bernard N, Vial C, et al. Myasthenia gravis esacerbazione o smascheramento associato al trattamento con telitromicina. Neurologia. 2006;67(12):2256-2258.
- Pascuzzi, RM. Farmaci e miastenia gravis (un riferimento per gli operatori sanitari). Myasthenia Gravis Foundation of America Inc. myasthenia.org/LinkClick.aspx?fileticket=JuFvZPPq2vg%3d. Pubblicato 2000. Accessed September 11, 2017.