Annals of the American Thoracic Society

Dagli Autori:

Ringraziamo il Dr. Brawer per aver sollevato diversi punti importanti, compresa l’ipotesi che la paziente che abbiamo descritto (1) è stata molto probabilmente impiantata con impianti a doppio lume contenenti gel di silicone oltre alla soluzione salina. Prima di rispondere alle questioni specifiche sollevate dal Dr. Brawer nella sua lettera, vorremmo condividere alcuni follow-up clinici che si sono resi disponibili e che sono pertinenti alla discussione.

Successivamente alla presentazione della nostra lettera, la paziente è stata sottoposta a rimozione chirurgica di entrambe le protesi mammarie. Contrariamente a quanto ci aspettavamo sulla base dei risultati della tomografia computerizzata, al momento della rimozione le protesi non erano incastrate nel muscolo o nei tessuti circostanti. Le biopsie multiple intorno a ciascun impianto (non disponibili per la nostra revisione) non hanno rivelato infiammazioni o depositi di silicone. Gli impianti sono stati descritti da un patologo di un’altra istituzione come “impianti salini”. Sono stati etichettati come “55”. Entrambi gli impianti sono stati riferiti intatti, senza deterioramento, rottura o perdita. Non siamo stati in grado di ottenere gli impianti per la nostra revisione.

Durante i successivi 3 mesi dopo la rimozione delle protesi mammarie, il paziente ha sperimentato un lento deterioramento in FVC, FEV1, capacità polmonare totale e capacità di diffusione del polmone per il monossido di carbonio. Gli ultimi test di funzionalità polmonare effettuati mostrano una lieve restrizione e una capacità di diffusione del polmone per il monossido di carbonio borderline bassa. Il paziente è stato ricoverato più volte, richiedendo un trattamento ricorrente con un corticosteroide per dolore toracico, dispnea, affaticamento e ipossiemia. Rimane dipendente dall’ossigeno supplementare ad un flusso di 2-3 L/min. L’imaging toracico mostra un minimo intrappolamento dell’aria. Le opacità polmonari ground-glass non sono più visibili.

Chiaramente, la rimozione dell’impianto non ha portato a un miglioramento clinico. Tuttavia, non è chiaro se la persistenza dei sintomi e le anomalie della funzione polmonare riflettono la conseguenza irreversibile della deposizione di emboli di silicone all’interno del polmone, o se un processo diverso sta contribuendo ai suoi sintomi attuali.

Siamo fedeli alla nostra diagnosi originale di embolizzazione polmonare cronica sintomatica di silicone per il nostro paziente. Tuttavia, l’origine degli emboli di silicone scoperti sulla biopsia polmonare chirurgica è attualmente sconosciuta. Abbiamo considerato la possibilità di esposizione all’olio di silicone da iniezioni cosmetiche o da oli di silicone sconosciuti di grado non medico; tuttavia, il paziente ha ripetutamente negato tali esposizioni, nonostante le domande specifiche, ed è difficile spiegare perché qualcuno si sottoporrebbe a un intervento chirurgico non necessario se fosse consapevole che precedenti iniezioni sottocutanee di silicone potrebbero essere responsabili dei suoi sintomi.

Le applicazioni mediche e cosmetiche del silicone coinvolgono prevalentemente la forma di elastomero (gomma) e di gel e, più raramente, la forma liquida. Uno di noi (J.L.A.) è stato coinvolto nel documentare il fenomeno del “gel bleed” di silicone attraverso involucri di elastomero siliconico grossolanamente intatti e ha familiarità con l’aspetto istologico e microscopico elettronico di tutte e tre le forme di silicone identificate nei tessuti: elastomero, gel e olio liquido (2-4). Il silicone nel nostro caso non assomiglia all’elastomero. Pertanto, è improbabile che abbia avuto origine da un impianto salino con un involucro di puro elastomero.

Il dottor Brawer afferma che “la disintegrazione del guscio di una protesi mammaria non dovrebbe produrre ‘goccioline’ istologiche di gel di silicone, ma dovrebbe invece produrre prove patologiche di silice liberata (biossido di silicio)”. Anche se è vero che la forma elastomerica di almeno alcuni polimeri di silicone include una percentuale variabile di silice amorfa, questa carica di silice è ultrafine e non birifrangente, e quindi non sarebbe visibile al microscopio ottico. Il silicone differisce dalla silice, in quanto è un polimero sintetico contenente legami silicio-carbonio, che non si verificano in natura (5)

Invitiamo il Dr. Brawer a riportare i dettagli, comprese le descrizioni dell’istopatologia per i casi che descrive nella sua lettera, in quanto l’embolia polmonare di gel di silicone dalla componente interna di gel di silicone degli impianti “salini” (doppi) non è stata ben documentata. Non siamo riusciti a trovare alcuna menzione di questo fenomeno nel lavoro pubblicato dal Dr. Brawer (6, 7).