Caso clinico
Si definisce ernia parastomale (PH) l’erniazione di qualsiasi contenuto della cavità addominale diverso dalla stomia stessa attraverso l’orifizio della stomia. Deve essere distinta, tuttavia, dal prolasso mucoso, che è una protrusione a tutto spessore dell’intestino attraverso lo stoma.
Le ernie parastomali sono una complicazione abbastanza comune nei pazienti con uno stoma definitivo, essendo osservate nel 30-50% di essi. Sono quindi complessivamente più frequenti delle ernie ventrali incisionali. La maggior parte delle ernie parastomali si verificano entro i primi anni dopo la creazione dello stoma, ma possono insorgere molto più tardi, poiché i pazienti invecchiano e la parete addominale può diventare più debole.
Le ernie parastomali si verificano come risultato di una debolezza della parete addominale che può essere associata o meno a un’elevata pressione intra-addominale, o essere dovuta a un fallimento tecnico quando lo stoma viene creato.
Di conseguenza, i principali fattori di rischio per le ernie parastomali sono:
- Età avanzata
- Obesità
- Malnutrizione
- Uso di steroidi o altre immunodeficienze
- Fumo e/o BPCO
- Infezione da ferite
La diagnosi viene stabilita sulla base della storia clinica e dell’esame fisico. Le lamentele più frequenti sono il disagio e la difficoltà di adattamento dei dispositivi per stomia. L’esame fisico mostrerà un rigonfiamento sotto la pelle accanto alla stomia, che è aumentato dalla manovra di Valsalva e può essere completamente o parzialmente riducibile. Nei pazienti obesi, la diagnosi di ernie parastomali all’esame fisico può essere difficile. In questi casi, quando c’è un reclamo, una TAC o un’ecografia possono essere utili per la diagnosi. Inoltre, questi esami sono utili per valutare le dimensioni dell’ernia, così come il suo contenuto.
Diverse classificazioni sono state create nel corso degli anni, finché nel 2014, la European Hernia Society ha creato una classificazione di consenso al fine di migliorare la capacità di confrontare diversi studi e i loro risultati, oltre a facilitare la raccolta dei dati.
La classificazione divide le ernie in quattro tipi e distingue tra ernie primarie e ricorrenti. Le ernie sono classificate in base alle dimensioni ( ≤ o > 5 cm) e alla presenza o meno di ernia incisionale (cIH).
- Tipo I: PH ≤5 cm senza cIH.
- Tipo II: PH ≤5 cm con cIH.
- Tipo III: PH >5 cm senza cIH.
- Tipo IV: PH >5 cm con cIH.
- P: PH primario.
- R: recidiva dopo precedente trattamento PH.
Non c’è consenso sulla tempistica del trattamento chirurgico elettivo per le ernie parastomali. Il trattamento deve essere personalizzato in base ai sintomi e ai disturbi del paziente e deve prendere in considerazione le comorbilità del paziente, la qualità della vita e lo stato clinico, nonché il rischio associato alla vigile attesa. I principali sintomi che portano all’intervento chirurgico sono il disagio, il dolore, l’ostruzione intestinale e/o lo strangolamento e la difficoltà nel fissare correttamente i dispositivi per stomia, con conseguente dermatite peristomale e deformità fisica. Ci sono alcune misure cliniche che possono essere prese per minimizzare i sintomi, come l’uso di indumenti di supporto, la perdita di peso e il follow-up con infermieri stomia.
Sono state proposte molte tecniche, da Sugarbaker al riposizionamento della colostomia, aperta vs laparoscopica, mesh biologica o sintetica vs nessuna mesh. Una delle tecniche più utilizzate è la tecnica Sugarbaker, che consiste nell’applicazione di una rete intraperitoneale che copre la stomia.
Ci sono alcune misure intra e post-operatorie che possono aiutare a prevenire lo sviluppo di ernie parastomali, come:
- Posizionamento corretto, posizionando l’orifizio attraverso il muscolo retto
- Evitare l’eccessiva apertura della fascia (la più piccola possibile, purché non comprometta la perfusione dello stoma)
- Indossare un indumento di sostegno (cintura o biancheria intima)
- Evitare di sollevare e sforzare pesantemente
- Evitare di essere in sovrappeso e mantenere un indice di massa corporea normale quando possibile – essere in sovrappeso può mettere ulteriore tensione sui muscoli addominali.