Why You Might Consider Referring A Patient For Revascularization
Quando gli studi vascolari producono risultati non ottimali, i medici possono voler considerare un rinvio per la rivascolarizzazione. L’angiografia standard e l’angiografia a risonanza magnetica forniscono maggiori informazioni e un’ulteriore valutazione della vascolarizzazione. Inoltre, quando l’intervento chirurgico è indicato, queste modalità aiutano nella pianificazione chirurgica fornendo la definizione anatomica della malattia occlusiva. I pazienti con diabete e comorbidità multiple spesso vengono sottoposti a rivascolarizzazione con un bypass chirurgico o un intervento endovascolare che comprende un’angioplastica percutanea transluminale (PCTA) o il posizionamento di uno stent.30 La rivascolarizzazione aumenta significativamente il potenziale di guarigione con risultati promettenti di salvataggio dell’arto.8,10,15,16,24,25,31-35 La rivascolarizzazione in genere precede l’amputazione transmetatarsale per una guarigione ottimale. Una rivascolarizzazione rapida aumenta la terapia antibiotica all’estremità inferiore per facilitare l’eradicazione dell’infezione.28 Un ritardo nell’amputazione permette il miglioramento dei tessuti molli a causa di un aumento della vitalità dei tessuti molli quando l’apporto vascolare si normalizza.28 I ricercatori hanno sottolineato l’importanza della rivascolarizzazione seguita da una successiva amputazione per un esito positivo.2,7,13,15,21 Un Doppler a ultrasuoni permette la valutazione della pervietà del vaso. In casi urgenti, come la gangrena umida, la valutazione vascolare dettagliata non è possibile e si dovrebbe intraprendere dopo l’amputazione transmetatarsale.
Come la neuropatia e l’equinus influenzano il quadro preoperatorio
La neuropatia, in particolare la polineuropatia simmetrica distale, colpisce più del 50% della popolazione diabetica.36 La diminuzione dello stato neurologico contribuisce anche alle ulcerazioni e alle amputazioni.1 Per rilevare la perdita sensoriale durante un esame fisico, si può valutare la sensazione protettiva con un filamento di nylon da 5,07 Semmes-Weinstein da 10 g. Anche la valutazione delle vibrazioni con un diapason a 128 Hz e la propriocezione sono pertinenti nell’esame neurologico.1,36,37 Mentre i sintomi neuropatici sensoriali consistono in dolore, parestesia, intorpidimento e perdita della sensazione protettiva, la neuropatia motoria è correlata all’atrofia muscolare, allo squilibrio motorio e alle relative deformità dei pedali. Lo squilibrio dei flessori, degli estensori e della muscolatura intrinseca porta a deformità digitali. Le deformità a livello delle dita producono una pressione retrograda sui metatarsi, alterando ulteriormente l’andatura e le pressioni.1 Le ulcerazioni si formano a causa della distribuzione anomala della pressione e spesso le ferite si presentano plantarmente alle teste metatarsali.1 L’insufficiente neurovascolarità è correlata alla pelle atrofica e fragile del paziente con diabete. Una valutazione dermatologica rivela una pelle lucida e squamosa, che indica una ridotta vascolarizzazione. Si dovrebbe anche esaminare le ferite neuropatiche croniche per i segni di infezione e la possibilità di osteomielite. La pianificazione preoperatoria per l’escissione del tessuto necrotico e delle ferite è imperativa per garantire un adeguato involucro di tessuto molle con l’amputazione dell’avampiede. Sebbene i chirurghi podologi utilizzino comunemente lembi di pelle plantare dopo aver eseguito queste procedure, si dovrebbero studiare altre opzioni se i lembi di pelle plantare non sono possibili. Nell’esame biomeccanico, si deve valutare la gamma di movimento, la forza, la deambulazione e le deformità dell’estremità inferiore. Le deformità di equino e varismo della caviglia non sono rare.1 La glicosilazione e la contrattura del tendine di Achille con conseguente deformità di equino rappresentano un’altra difficoltà nella popolazione diabetica.25,32,34 La dorsiflessione della caviglia a 10 gradi con il ginocchio esteso e 15 gradi con il ginocchio piegato è richiesta durante il ciclo del cammino. Le ulcerazioni ricorrenti e la pressione anormale all’avampiede a causa di una contrattura dell’equino sono correlate a un range di movimento limitato alla caviglia e alla diminuzione della forza del tendine d’Achille. Una deformità equino peggiora le deformità preesistenti e altera la biomeccanica dell’andatura. Per correggere o prevenire l’equino, può essere necessaria una procedura di allungamento del tendine d’Achille in combinazione con un’amputazione parziale del piede.24 Nishimoto, et. al. hanno descritto l’importanza, le indicazioni, le tecniche e le insidie dell’allungamento del tendine d’Achille.32 Mentre il tendine d’Achille può essere modificato, preservare altri tendini, in particolare i tendini tibiale anteriore e peroneo brevis, previene ulteriori contratture post-operatorie permettendo rispettivamente l’inversione e l’eversione. La cicatrizzazione dei tendini estensori contribuisce alla dorsiflessione della caviglia e resiste alla forza dell’equino del tendine tibiale anteriore.11,28 Si può applicare un trasferimento del tendine tibiale anteriore diviso per una deformità in varo.6 I valori di laboratorio, parte integrante del trattamento del paziente, comprendono un emocromo completo con differenziali, parametri di chimica-7 e coagulazione. I parametri di guarigione della ferita consistono in livelli di glucosio, emoglobina, linfociti, emoglobina glicosilata (HgA1C) e albumina. L’emoglobina glicosilata riflette più accuratamente la gestione globale del diabetico nel controllo del glucosio nel sangue. La conta dell’albumina e dei linfociti totali convalida lo stato nutrizionale e la capacità di resistere alle infezioni.1,6,22,38 La conta dei globuli bianchi, la velocità di eritrosedimentazione e la proteina c-reattiva possono indicare un’infezione.
Quando è necessaria un’amputazione urgente
Il trattamento definitivo per la gangrena umida è lo sbrigliamento chirurgico aggressivo immediato dei tessuti offensivi e la terapia antibiotica.6,11,39 La gangrena umida, causata da un’infezione batterica in un ambiente disvascolare e anossico, si diffonde rapidamente e può causare la morte se non viene trattata adeguatamente.40 Un’amputazione transmetatarsale permette l’eliminazione dell’infezione locale invasiva virulenta e la prevenzione della setticemia.9 Spesso si esegue un’amputazione a ghigliottina per rimuovere tutti i tessuti molli necrotici e l’osso.11 La ferita chirurgica rimane aperta per permettere la stabilizzazione del piede. Con l’eradicazione dell’infezione e un piede stabile, si può valutare la chiusura della pelle e la rivascolarizzazione.11 A causa della situazione di emergenza dell’esigenza e della mancanza di tempo, si dovrebbe valutare la rivascolarizzazione post-operatoria.
Key Insights On Performing Transmetatarsal Amputations
Il chirurgo non deve trascurare importanti principi della chirurgia come il trattamento delicato dei tessuti, l’emostasi e la dissezione anatomica meticolosa. I tessuti molli plantari vitali e un’adeguata resezione delle strutture ossee per la chiusura sono fondamentali. A causa della ridotta vascolarizzazione, non si dovrebbe usare un laccio emostatico. I lacci emostatici impediscono la corretta valutazione dell’emorragia e danneggiano i siti di bypass distali.6,28 Un blocco della caviglia dovrebbe essere sufficiente per l’anestesia.28 Piccoli morsetti di asciugamano alle falangi preassiali e postassiali aiutano nel controllo dell’avampiede durante la dissezione. Il chirurgo deve praticare un’incisione dorsale a tutto spessore prossimale alle articolazioni metatarso-falangee e al tessuto necrotico, e continuare plantarmente per garantire un adeguato lembo plantare. Un lato mediale del lembo più grande permette di accogliere l’aumento del diametro mediale dell’avampiede. Si dovrebbe procedere a sezionare il piano dei tessuti molli dorsali dai metatarsi e seguirlo con la disarticolazione delle articolazioni metatarso-falangee. Il sezionamento trasversale e la smussatura dei metatarsi prossimali al collo chirurgico nella parabola metatarsale funzionale ottimizza le superfici portanti.6 Smussare i metatarsi plantarmente, con il primo e il quinto smussati rispettivamente all’aspetto mediale e laterale.6 Nella parabola, il secondo metatarso è il più lungo, seguito dal primo, dal terzo, dal quarto e dal quinto. Una rottura metatarsale obliqua e un modello di scalino graduale permettono la propulsione e preservano il modello di andatura. La mancanza di prominenze ossee esistenti evita aree di pressione ad alto rischio. Il rimodellamento della resezione ossea può essere necessario per rimuovere i tessuti necrotici. Inoltre, una maggiore resezione ossea aumenta la disponibilità di copertura dei tessuti molli. Prima della chiusura, si dovrebbe rivalutare l’escissione dei tessuti molli superflui e delle strutture ossee. Le ossa sesamoidi, le placche plantari, i nervi e i tendini fungono da nido per le infezioni. Con la retrazione distale dei tendini estensori e flessori, si possono resecare i tendini prossimalmente per consentire la retrazione.6 Resecare i nervi prossimalmente aiuta a evitare un neuroma o una neurite su qualsiasi prominenza ossea.6 L’impiego di un sistema che fornisce irrigazione e sbrigliamento pulsatile può facilitare un abbondante lavaggio della ferita chirurgica. L’elettrocauterizzazione previene il sanguinamento eccessivo e la formazione di un ematoma.
Perle importanti per garantire il successo della chiusura della ferita
La chiusura primaria tramite il lembo plantare è ideale grazie al vasto apporto arterioso proveniente dall’arteria plantare.8,41 Dopo aver rivisto lo spessore dermico e i bordi della pelle, l’esecuzione di un’approssimazione dorsale del lembo cutaneo plantare consente la chiusura. La chiusura chirurgica della ferita consiste in semplici suture interrotte non assorbibili. Le suture profonde non sono necessarie a causa della possibile disvascolarità. È imperativo garantire l’approssimazione senza tensione cutanea, un tempo di riempimento capillare adeguato e una presentazione vascolare della pelle per prevenire la deiscenza e l’ischemia. Applicare una medicazione sterile, voluminosa e protettiva con una compressione adeguata e l’uso di imbottiture addominali. Evitare l’uso di una medicazione costrittiva.28 Se non è disponibile un lembo plantare a causa di pelle non vitale, il chirurgo deve esplorare altre opzioni per la chiusura.6,10,11,28 Si può usare una combinazione di lembi, innesti e modifica e mobilizzazione dei tessuti molli, a seconda del tessuto cutaneo disponibile dopo un contorno funzionale di tessuti molli e ossei. I lembi locali e la trasposizione dei tessuti molli vascolarizzati vicini permettono la copertura di un grande difetto. I lembi contengono pelle vitale senza la presenza di necrosi locale e infezioni.38 Inoltre, i lembi con vascolarizzazione estrinseca e intrinseca migliorano la vascolarizzazione. I limiti dei lembi sono la chiusura dell’area donatrice e il peduncolo vascolare, che determina l’arco di rotazione. L’innesto cutaneo a spessore diviso, che viene spesso acquisito dalla coscia anteriore della gamba omolaterale, richiede un sito ricevente granulare sano. Il meshing permette la copertura di un’area più ampia e diminuisce le complicazioni come un sieroma o un ematoma. Per la protezione e la vitalità dell’innesto cutaneo, una medicazione di rinforzo aumenta l’innesto con suture che riducono al minimo lo sfaldamento e fissano i tessuti della ferita. Anche la chiusura primaria ritardata e la guarigione secondaria sono opzioni. La chiusura primaria ritardata, che si esegue da tre a cinque giorni dopo l’amputazione, facilita la chiusura delle procedure secondarie alla sepsi con l’eradicazione dell’infezione e un arto stabile. La terapia della ferita a pressione negativa accelera la guarigione per intenzione secondaria. L’applicazione della pressione subatmosferica protegge la ferita mentre promuove la perfusione e un ambiente di guarigione umido. In uno studio, un’amputazione transmetatarsale aperta ha proceduto a un’amputazione più prossimale rispetto a quelle chiuse primariamente.8 Di conseguenza, si dovrebbe fare ogni sforzo per facilitare la chiusura primaria. Con numerose opzioni per la copertura dei tessuti molli, si possono raggiungere gli obiettivi finali di propulsione, funzione e guarigione.
Gestione postoperatoria: Cosa si deve sapere
Una corretta gestione postoperatoria è essenziale per le amputazioni transmetatarsali. Se l’amputazione è successiva a un’infezione, si deve continuare la terapia antibiotica. La cura della ferita e lo scarico del piede sono fondamentali per la guarigione dell’area chirurgica. Si deve usare una medicazione protettiva e compressiva fino alla chiusura epidermica biologica. Il paziente ha raggiunto questa chiusura e la guarigione quando c’è una completa integrità degli strati epidermici e dermici. Le suture rimangono per circa tre-sei settimane. La deiscenza della ferita e l’ulcerazione sono le complicazioni più comuni che portano al fallimento dell’amputazione.16 La mancata guarigione si verifica in una popolazione significativa a causa della ridotta vascolarizzazione, dell’aumento della pressione, dell’iperglicemia e dell’infezione.2,10,11,14,15,23,42 Possono verificarsi risultati scadenti a causa di una grave malattia vascolare se non si è affrontata questa condizione prima dell’intervento.15 La non conformità al mantenimento dello stato di non portanza e l’ignoranza di pressioni anomale sul moncone provocano ulcerazioni. Una ferita chirurgica non guarita, la deiscenza e le ulcerazioni inibiscono la funzione a causa dell’instabilità e della distribuzione anomala della pressione. Si deve continuamente sottolineare al paziente l’importanza di non portare pesi. L’iperglicemia inibisce i componenti critici del processo di guarigione delle ferite e la crescita di nuovi capillari, centrale per il processo di guarigione delle ferite.43 I fibroblasti, cellule del tessuto connettivo che secernono la matrice extracellulare ricca di collagene, diventano disfunzionali con livelli di glucosio inadeguati. Questo porta a una compromissione della deposizione di collagene. Anche l’infezione e il rischio di una trombosi venosa profonda sono complicazioni. La resezione inadeguata dei tessuti necrotici e infetti e il mancato utilizzo di antibiotici adeguati possono portare a un’infezione. Un medico di malattie infettive gioca un ruolo fondamentale nell’efficacia e nel trattamento a lungo termine della terapia antibiotica. Con la consultazione di un internista o del medico di base del paziente, la terapia coagulante diminuisce il rischio di trombosi. Purtroppo, la non conformità è un problema importante per i pazienti con diabete. Garantire un’adeguata selezione del paziente chirurgico contribuisce a un esito positivo.15 È inoltre importante sottolineare l’educazione del paziente e la sua comprensione delle possibili complicazioni. Una volta che la ferita è adeguatamente guarita, il paziente inizia l’allenamento alla deambulazione. La terapia fisica e le protesi sono utili per raggiungere e mantenere un moncone funzionale. La terapia fisica assiste la funzione dell’arto attraverso l’allenamento alla deambulazione con dispositivi di deambulazione assistita. La deambulazione indipendente con l’uso di un dispositivo di assistenza ambulatoriale, modifiche alle scarpe, riempimento di scarpe o ortesi si qualifica come deambulazione riuscita. Un moncone guarito non richiede una protesi, il che consente una migliore funzionalità.18 La terapia fisica integra esercizi di forza e gamma di movimento per prevenire una deformità equino. Un protesista può fornire calzari adeguati, modifiche alle scarpe e riempimenti per neutralizzare la pressione sul moncone.
In conclusione
Le amputazioni transmetatarsali per arti inferiori ischemici e infetti persistono come una valida opzione per il salvataggio degli arti e la funzione. Questa procedura elimina un’estremità malata e priva di funzione e ripristina la funzione e la deambulazione.7,44 Conservare il retropiede e il mesopiede diminuisce l’energia complessiva richiesta durante la funzione con un’amputazione più prossimale.1,3,23,27,38,45 Di conseguenza, le amputazioni parziali a pedale forniscono un’alternativa al maggiore dispendio energetico e all’aumento del 65% del consumo di ossigeno durante la deambulazione negli amputati di gamba.44,46 La riduzione del dispendio energetico durante la funzione, la conservazione di un’andatura più normalizzata e le promettenti prospettive con l’uso di ausili protesici supportano questa amputazione parziale a pedale. Un approccio aggressivo per il salvataggio degli arti può scoraggiare ulteriori amputazioni prossimali e aumentare la qualità e la durata della vita. Quando si considera questa procedura tra i pazienti con diabete, si dovrebbe garantire una valutazione preoperatoria approfondita. Si dovrebbe sempre valutare un paziente con diabete per questa procedura. La ridotta vascolarizzazione e lo stato immunocompromesso non dovrebbero scoraggiare la possibilità che un paziente abbia un’amputazione transmetatarsale. Mentre la possibilità di un’amputazione più prossimale non può essere prevista, si dovrebbe perseguire un salvataggio aggressivo dell’arto quando possibile. Il successo di un’amputazione transmetatarsale può dipendere da questioni multifattoriali come la rivascolarizzazione, i fattori di guarigione della ferita e i dati demografici. Sfortunatamente, i fattori di guarigione esatti rimangono sconosciuti. Un approccio aggressivo alle amputazioni e alla rivascolarizzazione è imperativo per il salvataggio degli arti inferiori. Le amputazioni transmetatarsali continuano a ripristinare la funzione degli arti inferiori e a migliorare lo stile di vita dei pazienti con diabete. Il Dr. Salonga è uno specializzando del secondo anno presso il programma di residenza di chirurgia podologica di Yale-New Haven a New Haven, Ct. Il Dr. Blume è assistente professore clinico di chirurgia presso il dipartimento di ortopedia e riabilitazione della Yale University School of Medicine. È direttore della conservazione degli arti presso lo Yale New Haven Hospital di New Haven, Conn. Il Dr. Blume è membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons. Riferimenti 1. Sanders LJ, Dunlap G. Amputazione transmetatarsale: un approccio di successo al salvataggio dell’arto. J Am Podiatr Med Assoc 82(3):129-135, 1992. 2. Stone PA, Back MR, Armstrong PA, et. al. Le amputazioni del mesopiede espandono i tassi di salvataggio degli arti per le infezioni del piede diabetico. Ann Vasc Surg 19(6):805-11, 2005. 3. 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**sub**CE Exam #143**endsub** Scegliere la singola migliore risposta ad ogni domanda elencata di seguito. 1) Quale delle seguenti affermazioni è vera riguardo all’amputazione transmetatarsale? a) È controindicata in presenza di cancrena. b) È controindicata in caso di infezione. c) Può essere l’unica opzione valida per il salvataggio del pedale in molti casi come la cancrena e le ferite croniche. d) Nessuna delle precedenti 2) Le pulsazioni pedonali diminuite e le forme d’onda Doppler anormali … a) indicano una malattia vascolare e uno scarso potenziale di guarigione. b) indicano una malattia vascolare e un potenziale di guarigione moderato. c) possono portare all’uso di studi vascolari non invasivi per valutare la gravità dell’ischemia e il potenziale di rivascolarizzazione. d) a e c 3) _____significativamente aumenta il potenziale di guarigione delle amputazioni transmetatarsali con promettenti risultati di salvataggio dell’arto. a) Offloading b) Rivascolarizzazione c) Da tre a sei settimane di antibiotici aggiuntivi d) Nessuno dei precedenti 4) La neuropatia, in particolare la polineuropatia simmetrica distale, colpisce più di ____ per cento delle persone con diabete. a) 50 b) 30 c) 40 d) 75 5) Durante un esame dermatologico di pazienti con diabete, quale delle seguenti presentazioni indica scarsa vascolarizzazione? a) Colore della pelle opaco e squamoso con turgore diminuito b) Pelle lucida e atrofica c) Pelle lucida e squamosa con consistenza diminuita e turgore aumentato d) Nessuna delle precedenti 6) Quando si tratta della procedura di amputazione transmetatarsale, il sezionamento trasversale e la smussatura dei metatarsi prossimali al collo chirurgico nella parabola metatarsale funzionale … a) ottimizza le superfici portanti. b) è controindicato quando si utilizzano innesti cutanei a spessore diviso. c) può aiutare a prevenire un neuroma o una neurite su eventuali prominenze ossee. d) Nessuna delle precedenti 7) Quale delle seguenti affermazioni è vera riguardo ai lembi? a) Sono indicati in presenza di necrosi locale. b) I lembi migliorano la vascolarizzazione. c) Sono indicati in caso di infezioni. d) a e c 8) Quale delle seguenti affermazioni è falsa riguardo all’innesto cutaneo a spessore diviso? a) L’uso in combinazione con una medicazione di rinforzo facilita la protezione e la vitalità dell’innesto. b) Richiede un sito ricevente granulare sano. c) Il meshing consente la copertura di un’area più ampia e diminuisce le complicazioni come un sieroma o un ematoma. d) Nessuna delle precedenti 9) Per quanto riguarda la chiusura primaria ritardata di un’amputazione transmetatarsale… a) il chirurgo dovrebbe eseguire questa chiusura una settimana dopo l’amputazione. b) è controindicata per la chiusura o le procedure secondarie alla sepsi. c) il chirurgo dovrebbe eseguire questa chiusura da tre a cinque giorni dopo l’amputazione. d) è l’opzione ideale a causa del vasto apporto arterioso dall’arteria plantare. 10) _____ e ____ sono le complicazioni più comuni che portano al fallimento dell’amputazione transmetatarsale. a) Scarsa vascolarizzazione e ferite deiscenti b) Ischemia e ulcerazione c) Deiscenza della ferita e ulcerazione d) Iperglicemia e ischemia Istruzioni per la presentazione degli esami Compilare la scheda allegata che appare nella pagina seguente o inviare il modulo via fax al NACCME al (610) 560-0502. Entro 60 giorni, sarete informati di aver superato o meno l’esame. Un punteggio pari o superiore al 70 per cento costituirà un voto di passaggio. Un certificato sarà rilasciato ai partecipanti che completano con successo l’esame. Le risposte saranno accettate fino a 12 mesi dalla data di pubblicazione.