Ulnaris ideg stabilitáson alapuló műtét a cubitalis alagút szindróma esetén kis bemetszéssel: összehasonlítás a klasszikus elülső ideg áthelyezéssel

2008 márciusa és 2013 decembere között 163 klinikailag és elektrodiagnosztikailag igazolt cubitalis alagút szindrómában szenvedő betegnél végezték el a cubitalis alagút szindróma operatív kezelését. Az elektrodiagnosztikai vizsgálatokat intézményünk rehabilitációs szakorvosa végezte és értelmezte. A műtéti kezelést akkor javasoltuk, ha a betegek intrinsic atrófiával vagy jelentős kézgyengeséggel jelentkeztek, és legalább 2 hónapos konzervatív kezelést, például éjszakai sínezést és íncsúszó gyakorlatokat követően bizsergés, fájdalom vagy gyengeség klinikai tünetei jelentkeztek.

A felvételi kritériumok közé tartoztak a műtétileg kezelt cubitalis alagút szindróma és a műtétet követően legalább 1 évig rendelkezésre álló követési adatok. A kizárási kritériumok a következők voltak: elektrodiagnosztikailag csendes cubitalis alagút szindróma, cubitus valgus, korábbi traumából eredő csontcsatorna deformitás vagy a könyökízület osteophytái, korábbi műtét cubitalis alagút szindróma miatt, társuló nyaki radiculopathia, carpalis alagút szindróma, ulnaris alagút szindróma, thoracalis outlet szindróma, diabetes mellitus, hypothyreosis, munkavállalói kártérítési problémák, és a műtétet követően legalább 1 évig nem álltak rendelkezésre követési adatok.

Ezek a kritériumok alapján négy, elektrodiagnosztikailag néma cubitalis alagút szindrómában szenvedő beteget, kilenc cubitus valgusban szenvedő beteget, 14 könyökízületi gyulladásban szenvedő beteget, hét, revíziós műtétet igénylő beteget, 13, a fent említett társuló betegségek valamelyikében szenvedő beteget és öt, munkáskártérítéssel érintett beteget kizártak. Négy beteget nem követtek nyomon. Következésképpen 56 beteget kizártak, és 107 beteg állt rendelkezésre a vizsgálathoz (1. ábra). Vizsgálati populációnkban 12 betegnek volt kétoldali cubitalis alagút szindrómája. Ezeknél a betegeknél csak a domináns végtagot elemeztük. Ezután 51 betegünk volt, akiknél a singcsonti ideg stabilitásán alapuló megközelítést alkalmaztunk, amely vagy egyszerű dekompressziót (n = 37) vagy elülső transzpozíciót (n = 14) tartalmazott egy kis bemetszésen keresztül (A csoport), és 56 betegünk, akiknél a singcsonti ideg elülső szubkután transzpozícióját végeztük el egy klasszikus bemetszésen keresztül (B csoport). Az egyes műtéttípusok esetében külön időintervallumot határoztak meg. Röviden, a vizsgálat időtartama alatt korábban a nervus ulnaris elülső transzpozícióját végeztük klasszikus metszésen keresztül, majd 2010 júniusában a technikát megváltoztattuk a nervus ulnaris stabilitáson alapuló, kis metszésen keresztül történő megközelítésre. Az A csoportba 32 férfi és 19 nő tartozott, átlagéletkoruk a műtét időpontjában 38,3 ± 15,0 év (20-68 év) volt. A tünetek időtartama a műtétig 24,1 ± 31,2 hónap volt (tartomány: 3-120 hónap). A műtétet követő átlagos követési idő 30,2 ± 10,8 hónap volt (12-48 hónap). A B csoportba 37 férfi és 19 nő tartozott, akiknek átlagéletkora a műtét idején 35,7 ± 16,7 év (19-66 év) volt. A tünetek időtartama a műtétig 23,0 ± 26,8 hónap volt (tartomány: 5-96 hónap). A műtétet követő átlagos követési idő 34,1 ± 13,2 hónap volt (12-60 hónap; 1. táblázat). Intézményi felülvizsgálati bizottságunk jóváhagyta a vizsgálatot, és eltekintett a tájékozott beleegyezés követelményétől.

Dellon-stádiumbeosztást alkalmaztunk az ulnaris neuropátia műtét előtti súlyosságának osztályozására . E stádiumbeosztási rendszer szerint az időszakos paresztéziával és szubjektív gyengeséggel rendelkező betegek enyhe ulnaris idegkompresszióval (I. fokozat) rendelkeznek. A mérsékelt kompresszióban szenvedő betegek időszakos paresztéziát és mérhető gyengeséget mutatnak a szorítás és a fogóerő terén (II. fokozat). A tartós paresztéziával, rendellenes kétpontos megkülönböztetéssel és mérhető gyengeséggel a szorító- és fogóerőben, valamint intrinsic atrófiával rendelkező betegeket súlyos kompressziónak (III. fokozat) minősítik. Ennek megfelelően az A csoportban kilenc beteget I. fokozatúnak, 27 beteget II. fokozatúnak és a fennmaradó 15 beteget III. fokozatúnak minősítettek; hasonlóképpen a B csoportban 11 beteget I. fokozatúnak, 26 beteget II. fokozatúnak és a fennmaradó 19 beteget III. fokozatúnak minősítettek (1. táblázat).

A műtét módjára vakon figyelő független megfigyelő (BRK) végezte a műtét előtti és utáni értékelést. Minden betegnél értékelték a fogás- és szorítóerőt, valamint a kétpontos diszkriminációt (2PD), és kitöltötték a kar, váll és kéz fogyatékossági felmérést (DASH) preoperatívan és minden nyomon követéskor . A szorító- és fogóerőt a kiindulási hidraulikus szorító- és fogóerőmérővel mértük. A klinikai eredményt a végső nyomon követéskor a szubjektív és objektív paramétereket értékelő Bishop minősítési rendszer alapján határozták meg. A szubjektív paraméterek közé tartozott a maradványtünetek súlyossága (tünetmentes, 3; enyhe, 2; közepes, 1; súlyos, 0), a szubjektív javulás a műtét előtti időszakhoz képest (jobb, 2; változatlan, 1; rosszabb, 0), valamint a műtét előtti és utáni munkaállapot (korábbi munkahelyen dolgozik, 2; megváltozott munkahely, 1; nem dolgozik, 0). Az objektív paraméterek a normál oldalhoz viszonyított fogóerő (80 % vagy több, 1; kevesebb mint 80 %, 0) és a statikus kétpontos megkülönböztetés érzékszervi mérése (6 mm vagy kevesebb, 1; több mint 6 mm, 0). A pontszámot kiváló (8-9), jó (5-7), közepes (3-4) és rossz (0-2) értékekkel határozták meg.

Műtéti technika

Általános érzéstelenítésben a beteget hanyattfekvő helyzetbe helyezték, az érintett kart egy kézasztalon megtámasztva, steril módon előkészítve és drapériázva. A végtag steril érszorítóval történő kivéreztetése után a vállat 90°-os abdukcióba és enyhe külső rotációba helyezték, és megjelölték a medialis epicondylus és az olecranon.

Az A csoportban 2,5 cm-es hosszanti bőrmetszést végeztek a medialis epicondylus és az olecranon között. Ezután a bőr alatti szöveteket óvatosan és óvatosan szétválasztottuk boncoló ollóval. Mini-retraktorok segítségével a nervus ulnaris lokalizálása a brachialis fascia felszabadításával történt, közvetlenül a cubitalis alagúttól proximálisan. A tompa metszést proximálisan végeztük el egy hajlított szúnyogcsípő segítségével, hogy üreget hozzunk létre a bőr alatti szövet és a fascia brachialis között. Ezután óvatosan egy Cobb-emelőt vezettünk be ebbe az üregbe, hogy legalább 8 cm-re proximálisan a medialis epicondylushoz közelítsük. Egy hosszú orrspekulumot vezettünk be az üregbe, és a brachialis fasciát és a Struthers-árkádot közvetlen vizualizáció mellett szabadítottuk fel (2. ábra). Annak érdekében, hogy a műtéti fény elérje a mély műtéti mezőt, a beteg vállát körülbelül 20°-kal adduciáltuk, és a fénysugár majdnem párhuzamos volt a felkarral. Az orrspekulum eltávolítása után az Osborne-szalagot feloldották. Ezután distalis üreget hoztunk létre a bőr alatti szövet és az Osborne-fascia között, majd az Osborne-fascia és a mély flexor-pronator aponeurosis felszabadítása következett. Ekkor egy rövid orrspekulumot vezettünk be, hogy segítsük a struktúrák tiszta vizualizációját (3. ábra). Az idegnek csak a felszíni felszínét tártuk fel, és nem végeztünk neurolízist, hogy csökkentsük az idegszubluxáció lehetőségét. A strukturális idegkompresszió minden lehetséges forrásának teljes felszabadítása után a könyök teljes mozgástartományban történő mozgatásával teszteltük a nervus ulnaris stabilitását. Ha az ideg a könyökhajlítás során végig a cubitalis alagútban maradt, akkor azt stabilnak tekintették. Ha az ideg flexió közben a medialis epicondylusra tolódott, vagy ha nem ült jól a cubitalis alagútban, akkor instabilnak tekintették. Azokban az esetekben, amikor intraoperatívan instabilitást állapítottak meg, a bőrmetszést 1 cm-rel meghosszabbították proximálisan és distalisan, hogy az ideget elülső irányba áthelyezzék. A flexor-pronátor izomcsoport feletti lágyrészeket megemeltük, majd a nervus ulnaris-t óvatosan kiemeltük a medréből, a hozzá tartozó hosszanti érellátás érintetlenül hagyásával. A szegmentális tápláló ereket azonosítottuk és lekötöttük, hogy megakadályozzuk a tetheringet. A fő singcsonti ideg hátsó motoros ágainak neurolizálását végeztük el, hogy feszültség esetén megfelelő elülső transzpozíciót tegyünk lehetővé. Az elülső transzpozíció részeként a medialis intermuscularis septumot is eltávolítottuk. Az ideg transzpozíció utáni elcsúszásának megakadályozására az alatta lévő izomfaszciából emelt fasciális slinget hoztunk létre (4. ábra).

A B csoportban a medialis epicondylus mögött 10 cm-es metszést helyeztek el. Az ulnaris ideg kompressziójának minden pontját teljesen felszabadítottuk a korábban leírtak szerint, és ügyeltünk a medialis antebrachialis cutanus ideg ágainak védelmére. A flexor-pronator izom eredete feletti lágyrészeket megemeltük, majd a nervus ulnaris-t a korábban leírtak szerint kiemeltük a medréből. A medialis intermuscularis septumot is kimetszettük, és az alatta lévő izomfaszciából emelt fasciális slinget hoztunk létre.

A bőr lezárása után puha kötszert és rugalmas kötést alkalmaztunk. Az ujjak, a csukló, az alkar, a könyök és a váll korai mozgását ösztönöztük.

Statisztikai elemzés

A statisztikai elemzésekhez az SPSS Statistics 18.0 verzióját (SPSS, Inc, IBM®, Chicago, IL, USA) használtuk. A csoportok eredményeit kategorikus változók esetében a Pearson-féle chi-négyzet teszt vagy a Fisher-féle egzakt teszt, folyamatos változók esetében pedig a Student-féle t-próba segítségével hasonlították össze. A szignifikancia szintje p < 0,05.

volt.