Az eset
Egy 21 éves férfi* kirepült egy száguldó gépjárműből, miután az egy fának ütközött. A mentőszolgálat munkatársai eszméletlenül, stabil életjelekkel találtak rá. A sürgősségi osztályon történő vizsgálat során izgatottá vált, és intubálásra, szedálásra és az intenzív osztályra való átszállításra volt szüksége. Barátnője, aki nem volt az autóban, később érkezett meg, és elmondta kórtörténetét.
Kórtörténet
A korábbi orvosi és pszichiátriai anamnézis negatív; a családi anamnézis nem említésre méltó. A beteg nem szed gyógyszert és nincs allergiája. Nem dohányzik és nem él vissza alkohollal; marihuánát azonban rendszeresen fogyaszt. Egyedülálló és szakácsként dolgozik egy helyi étteremben. Amikor a baleset történt, éppen a születésnapját készült megünnepelni.
Másnap a beteg felébred, és extubálják. Fájdalomra panaszkodik a jobb karjában és a bal lábában, erős fejfájásra és homályos látásra.
Fizikai és neurológiai vizsgálat
Nagy fejbőrvérzés és duzzanat van a jobb karján és a bal lábán. Meg tudja mondani a nevét és tudja, hogy kórházban van. A hét napját és a dátumot nem tudja. Emlékszik, hogy előző délután beszállt az autójába, de nem emlékszik a balesetre vagy a kórházba szállításra. Beszéde olyan gyors, hogy szavai szinte érthetetlenek. Impulzívan feláll, és majdnem kiesik az ágyból. A neurológiai vizsgálat többi része, beleértve a koponyaidegeket, a motoros, a reflexeket, az érzékszerveket és a koordinációt, ép.
Laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok
A rutin kémiai panel, a teljes vérkép és a véralvadási vizsgálatok eredményei nem feltűnőek. A képalkotó vizsgálatok jobb kar-, bal combcsont- és medencecsonttörést mutatnak. A fej CT-vizsgálata normális. A nyak CT-angiográfia nem mutat carotis vagy vertebralis artériasérülést. Az agyi MRI T2-képek normálisak, de a T2 gradiens visszhang (GRE) szekvenciák hipodens léziókat mutatnak mindkét homloklebenyben, a bal halántéklebenyben és a kisagyban (1. ábra és 2. ábra).
Kórházi lefolyás
A következő napon a beteg végtagtöréseinek sebészi rögzítésén esik át. Az ötödik kórházi napra teljesen tájékozódik. Beszéde normálisabb ütemű. A balesetre továbbra sem emlékszik. Barátnője arról számol be, hogy viselkedése szinte normális. A beteget hazaengedik, hogy az ortopédiai és neurológiai klinikán nyomon kövessék.
Milyen diagnózisra utalnak a T2 GRE képek? >>
DIAGNOSIS:
Megbeszélés
Megbeszélés
Traumatikus agysérülés (TBI) alatt olyan ütést vagy átható fejsérülést értünk, amely hatással van az agyműködésre. Az Egyesült Államokban évente körülbelül 1,7 millió TBI-eset fordul elő, ami 235 000 kórházi kezelést és 48-56 milliárd dolláros költséget eredményez. A TBI gyakoribb a férfiaknál (78,8%), mint a nőknél (21,2%). A TBI-esetek több mint fele gépjárműbalesetből származik. Évente körülbelül 50 000 ember hal meg TBI következtében. Ez az első számú halálozási és megbetegedési ok a fiatal felnőttek körében.1
A fejsérülések körülbelül háromnegyedét az “enyhe” TBI vagy “agyrázkódás” kategóriájába sorolják.2 A gyakori tünetek közé tartozik a fejfájás és a nyaki fájdalom, de más tünetek is előfordulhatnak. Ezek közé tartozik az ageusia, az anosmia, a viselkedési rendellenességek, a bradyphrenia, a szédülés, a fáradtság, a memóriazavar, a fülzúgás, a hányinger és a hányás. A tünetek egy évnél hosszabb ideig is fennállhatnak. Az ismételt enyhe TBI krónikus traumás encephalopathiát eredményezhet.3
Az agyrázkódást általában akkor diagnosztizálják TBI után, amikor a betegnek neurológiai tünetei vannak, de a rutin agyi CT- és MRI-vizsgálatokon nincsenek eltérések. A tartós tünetek megmagyarázhatatlannak tűnhetnek a normális idegrendszeri képalkotó eredmények mellett. Az enyhe TBI-ben szenvedő betegek azonban akut agykárosodást szenvedhetnek, amelyet diffúz axonális sérülésnek (DAI), más néven “nyírási sérülésnek” neveznek, és amely a szokásos CT- és MRI-vizsgálatokon nem látható. A DAI meghatározása szerint “az agyféltekékben, a corpus callosumban, az agytörzsben és néha a kisagyban lévő axonok fejsérülésből eredő diffúz károsodása. “4
A DAI az agyat deformáló és megnyújtó, nagy erejű, gyorsulással és lassulással járó erők eredménye. Ha a DAI bekövetkezik, a másodlagos változások közé tartozhat a gyulladás, a sejthalál, a szinaptikus diszfunkció, a gliasejtek aktivációja és a fehérje lerakódás.1
A DAI-t, amelyet mikrovérzések és ödéma jellemez, speciális MRI-szekvenciák mutathatják ki. A T2 GRE például a hagyományos MRI-nél érzékenyebb a mikrovérzések kimutatására.2 Ennél a betegnél a rutin CT- és MRI-szekvenciák nem voltak feltűnőek, de a GRE-felvételek több hipodenz területet mutattak ki, amelyek megfelelnek az Adams-féle 1. fokozatú DAI-nak (1. és 2. ábra).
Más MRI-szekvenciák is felfedhetik a DAI-t. Ezek közé tartoznak a szuszceptibilitás-súlyozott képek (SWI), a diffúzió-súlyozott képek (DWI) a látszólagos diffúziós együttható (ADC) térképekkel párosítva, valamint a diffúziós tenzor képek (DTI).
A DAI súlyossága az Adams-osztályozással osztályozható, amely 434 halálos kimenetelű, nem rakéta okozta fejsérülés szövettani, post mortem értékeléséből származik4:
– 1. fokozat: axonális sérülés az agyfélteke fehérállományában, a corpus callosumban, az agytörzsben és a kisagyban
– 2. fokozat: 1. fokozat plusz fokális elváltozás a corpus callosumban
– 3. fokozat: 2. fokozat plusz fokális elváltozás a rostralis agytörzsben
A TBI-s betegek szisztematikus áttekintésében és metaanalízisében a DAI háromszorosára növelte a kedvezőtlen kimenetel kockázatát.5 Továbbá minden egyes Adams-osztály az MRI-n 3-szorosára növelte a kedvezőtlen kimenetel kockázatát. Következésképpen az agytörzsi elváltozásokkal járó 3-as fokozatú elváltozás a kedvezőtlen kimenetel 9-szeresére megnövekedett kockázatát jelezte előre. A DAI azonban nem mindig eredményez kedvezőtlen kimenetelű kimenetet, a 3. fokozatú DAI-val rendelkező betegek 37%-ának kedvező volt a kimenetele.
Megközelítő üzenetek
– A TBI után gyakran fordulnak elő neurológiai tünetek és tünetek, valamint viselkedésbeli változások.
– Enyhe TBI esetén a DAI jelen lehet, de a rutinszerű agyi CT- és MRI-képalkotáson nem látható.
– DAI gyanúja esetén mérlegelni kell az olyan MRI-szekvenciákat, mint a T2 GRE, SWI, DWI/ADC és DTI.
– A DAI jelenléte agysérülésre utal, és növeli a rosszabb funkcionális kimenetel kockázatát.
– Jelenleg a támogató kezelésen kívül nincs olyan bizonyított orvosi kezelés, amely javítaná a prognózist enyhe TBI esetén.
*Az eset részleteit jelentősen megváltoztattuk a beteg titoktartásának védelme érdekében.
A szerzőről
Andrew Wilner, MD, neurológus, aki a www.andrewwilner.com/blog oldalon blogol. Legutóbbi könyve a The Locum Life: A Physician’s Guide to Locum Tenens.
1. Grassi DC, da Conceicao DM, da Costa Leite C, Andrade CS. A diffúziós tenzoros képalkotás jelenlegi hozzájárulása a diffúz axonális sérülések értékelésében. Arq Neuropsiquiatr. 2018;76:189-199.
2. Xiong KL, Zhu YS, Zhang WG. Diffúziós tenzor képalkotás és mágneses rezonancia spektroszkópia traumás agysérülésben: a legújabb irodalom áttekintése. Brain Imaging Behav. 2014;8:487-496.
3. Nisenbaum EJ, Novikov DS, Lui YW. A vas jelenléte és szerepe enyhe traumás agysérülésben: képalkotó szemlélet. J Neurotrauma. 2014;31:301-307.
4. Adams JH, Doyle D, Ford I, et al. Diffúz axonális sérülés fejsérülésben: definíció, diagnózis és osztályozás. Histopathology. 1989;15:49-59.
5. Van Eijck MM, Schoonman GG, van der Naalt J, et al. Diffúz axonális sérülés traumás agysérülést követően a funkcionális kimenetel prognosztikai tényezője: szisztémás áttekintés és metaanalízis. Brain Injury. 2018;32:395-402.