The Term “Cornual Pregnancy” Should Be Abandoned

A “cornual pregnancy” kifejezés pontatlan, mert 5 különböző típusú terhességre alkalmazzák. Ezek közül kettő méhen kívüli terhesség, amely definíció szerint a méhnyálkahártya üregén kívül beültetett terhesség, 3 pedig méhen belüli terhesség. Bár a “cornualis terhesség” kifejezést már évek óta használják, a terhességi zsákok pontosabb lokalizálása az endometrium üregéhez viszonyítva a képalkotás fejlődésével, nevezetesen a 3 dimenziós (3D) szonográfiával és a mágneses rezonanciás képalkotással (MRI) lehetővé vált. Az ektopikusan vagy az endometrium üregében beágyazódó terhesség közötti különbség óriási következményekkel jár a terhességre nézve. A különböző klinikusok számára különböző jelentéssel bíró kifejezés a terhesség különböző kezeléseinek következményeit vonja maga után, amelyek a konzervatív kezeléstől a műtéten át a metotrexáttal vagy kálium-kloriddal történő kémiai pusztításig terjednek.1 Mivel a “cornualis terhesség” kifejezés pontatlan és zavaró, nem szabad használni, és alapvetően el kell hagyni.

A “cornualis terhesség” kifejezés egy leíró kifejezés, amely a méh külső felszínén, a cornualis régióban lévő dudort vagy tömeghatást ábrázolja, ahogy az a sebész, laparoszkópos orvos vagy patológus számára látható. Az ilyen tömeghatást okozó, excentrikusan elhelyezkedő terhességi zsákot “cornualis terhességnek” nevezik. Sok klinikus és radiológus felváltva használja az interstitialis és a cornualis ektopikus terhességet.2 Mások ragaszkodnak ahhoz, hogy a cornualis csak a bicornuátus vagy szeptátus méh cornuájában lévő terhességre utaljon. Mások az endometrium üregének szuperolaterális szögébe (azaz a méhszájszögbe) excentrikusan beágyazódott terhességet szögterhességnek nevezik, amely kifejezést összekeverik az interstitialis méhen kívüli terhességgel.3

A sarokterhességnek nevezett 5 terhesség közül kettő méhen kívüli terhesség: az egyik az intersticiális méhen kívüli terhesség, amely a petevezeték intersticiális részébe implantálódik, a másik pedig az egyszarvú méh kezdetleges szarvában lévő terhesség (1. ábra). A másik három a méhen belüli terhesség, amelyek közé tartozik a két szarvú méh szarva vagy szarvában lévő terhesség, a szeptikus méh szarva vagy szarvában lévő terhesség, valamint a szögterhességnek nevezett terhesség, amely excentrikusan helyezkedik el az endometrium üregének oldalsó szögében, ahogy az a petevezeték ostiuma felé szűkül.4

A méhen kívüli terhesség a méhnyálkahártya myometriumának sarokrészén áthaladó petevezeték interstitialis részébe telepszik. Az összes méhen kívüli terhesség 2-4%-át teszi ki. A beágyazódás excentrikus elhelyezkedésűnek tűnik, és a méh kontúrjában a szuperolaterális fundalis peremen túl, laterálisan a méhcsatorna-összeköttetéstől és laterálisan a kerek szalag helyétől egy kidudorodást okoz, amely szonográfiával nem látható, de MRI-vel látható. Mivel van némi környező myometrium, a gesztus hajlamos hosszabbra és nagyobbra nőni, egyre jobban vaszkularizálódik, és végül 12 hetes terhességre megreped, ami gyakran masszív, halálos kimenetelű vérzéshez vezet. Ennek hátterében az áll, hogy a petevezeték belső bélése nyálkahártya, nem pedig endometrium; ezért nincs decidua és nincs decidua basalis, amely gátként szolgálna a decidua és a muscularis között. A trofoblasztos szövet átnő a petevezeték vékony nyálkahártyáján, és behatol a muscularisba, majd a serosába, ami a petevezeték megrepedéséhez vezet. Az interstitialis ectopiás terhesség egyik legkorábban publikált szonográfiás jele egy nagyon vékony, 5 mm-nél kisebb myometriális sáv a terhességi zsák határa körül és egy különálló üres üreg (2. ábra).5 Ezt a jelet követi egy másik szonográfiás jel, az interstitialis vonal jele (3. ábra)6 , amely egy echogén vonal, amely az endometrium laterális sarkából húzódik és az ectopiás terhességre mutat. Sok szonográfus egyetért abban, hogy ez a vonal nehezen láthatóvá tehető, és általában nem segít a diagnózis felállításában. Ennél sokkal fontosabb és hasznosabb lelet azonban a hypoechoikus myometrium sávja a zsák belső határa mentén, az endometrium ürege és az ectopiás terhességi zsák hyperechoikus pereme között (4. ábra)7 . Egy másik hasznos lelet a színes Doppler-kép, amely az erek gyűrűjét mutatja az ektopikus gesztációs zsák körül. A háromdimenziós szonográfia nagyon hasznos az interstitialis ektópiás terhességnek a sarokterhességek más típusaitól való megkülönböztetésében (5. ábra).8 A kezelés általában az ektópiás terhesség sebészi reszekciója, mivel a metotrexát közvetlen beadása az interstitialis terhességi zsákba kisebb sikerrel jár, mint az ampulláris elhelyezkedésű petevezetéki terhességek esetében.

A “banán alakú” egyszarvú anomális méhhez kapcsolódó csökevényes szarvban bekövetkező implantációt “cornualis terhességnek” is nevezik.”9-11 A legtöbb esetben a csökevényes szarvnak nincs kapcsolata a fő méhnyálkahártya-üreggel, bár némelyik kommunikálhat; ezért a hüvelyi vérzés lehet vagy nem lehet jelenlévő tünet. Annak ellenére, hogy a beágyazódás egy aprócska rudimentáris endometrium-üregben történik, azért sorolják a cornualis kategóriába, mert hajlamos a második trimeszterben megrepedni. A terhességi zsák a méhtől elkülönülve mozog, és myometrium veszi körül. A terhesség fejlődése során a terhesség adnexális tömeg megjelenését mutatja, ami megnehezíti a diagnózist. A diagnózis felállításában segítséget nyújt a háromdimenziós szonográfia és az MRI (6. ábra). A környező myometriumszövet mennyiségétől függően a terhesség tovább tágulhat, és általában magzati elhalással és végzetes vérzéssel járó szakadáshoz vezet. Egy másik szövődmény a kórosan megtapadt méhlepényszövet. A szakirodalomban nagyon kevés beszámoló található arról, hogy a terhesség a harmadik trimeszterben is fennmaradt volna, és ritkán számolnak be császármetszéssel élve született magzatról. A katasztrofális szövődmények megelőzésére általában sebészi kimetszést vagy kálium-kloriddal vagy metotrexáttal történő injekciózást végeznek a terhességi zsákba, majd ezt követően sebészi eltávolítást.

A bikornális méh szarvában vagy cornujában lévő terhességet cornualis terhességnek is nevezik (7. ábra). Ezeket a terhességeket konzervatív módon kezelik, mivel méhen belüli terhességről van szó. A bicornuata méhnek mély bemélyedés van a fundusban, ami “szív alakú” méh megjelenését okozza, és vastag myometriális elválasztás van az endometriális üregek között. A kétszarvú méh elülső és hátsó kontúrja mentén is bemélyedések találhatók. Ez a méhtípus a méh rendellenességek 25%-át teszi ki, és alacsonyabb a vetélési aránya, mint a szeptikus méhnek.

A szeptált méh szarvában vagy szarvacskájában lévő terhességet sarokterhességnek is nevezik, és méhen belüli terhességnek számít. A septatum uterus a méh rendellenességek 55%-át teszi ki, és magas vetélési arányt hordoz. A 3D szonográfián a méhfenék ép, nincs behúzódás, ami segít megkülönböztetni a szeptált méhet a bikornális méhtől. A szeptum lehet vastag vagy vékony, az izom- vagy rostos szövet mennyiségétől és/vagy keveredésétől függően (8. ábra). A septum lehet részleges (subseptate uterus) vagy teljes is, és benyúlhat a méhnyakba. Szonográfiailag a gesztációs zsák excentrikusnak tűnik, és döntő fontosságú a fundus kontúrjának és megjelenésének láthatóvá tétele, amihez szükséges a fundus koronális nézete a 3D szonográfián (9. ábra).

A legtöbb radiológus és sok klinikus nem ismeri a “szögletes terhesség” kifejezést, noha a fogalmat Howard Kelly12 szülészorvos alkotta meg 1898-ban, a “méhcsatorna-csatorna-összeköttetéstől közvetlenül medialisan, a méh üreg laterális szögében lévő embrió beágyazódásának” sebészeti lelete alapján. Ez az állapot az endometrium üregének szuperolaterális szögébe vagy sarkába történő beágyazódásra utal, és egy excentrikus terhességi zsák megjelenését eredményezi, amelyet tévesen méhen kívüli terhességnek neveztek (10A. ábra). Mivel a korai ultrahangszkennerek felbontóképessége rosszabb volt a jelenlegi technológiánál, a korábbi irodalmi beszámolók pontatlanok voltak a terhességek lokalizálásában.13 Az interstitialis ektópiás terhességgel ellentétben a szögletes terhesség beágyazódása az endometrium üregének szuperolaterális szögében, a méhcsatorna-összeköttetéstől medialisan és a kerek szalagtól medialisan történik, ami MRI-n látható. A diagnózis felállításában hasznos a háromdimenziós szonográfia (10B ábra). Szonográfiailag a terhességi zsáknak széles határfelülete van az endometrium visszhangjaival; ezért az endometrium üregén belül van.14 A zsákot perifériásan megfelelő myometriumköpeny veszi körül, és az endometrium ürege és a terhességi zsák között nincs köztes myometrium, mint az intersticiális ektópiás terhesség esetében (11. ábra). A betegeknek a terhesség alatt tartós fájdalmaik és vérzéseik lehetnek, és az irodalomban több beszámoló is található a spontán abortusz, a méhrepedés (az esetek 23,5%-ában) és a kórosan tapadó méhlepényt okozó rendellenes beágyazódás fokozott kockázatáról.15-17 A kockázatok valószínűleg túlzóak, mivel az ektopikus intersticiális terhességek esetei valószínűleg keverednek ezekben a beszámolókban.18 Mindazonáltal újabb kutatók úgy vélik, hogy az endometrium üreg laterális sarkában elhelyezkedő terhességekkel kapcsolatban még mindig fokozott kockázat áll fenn. Az ilyen terhességek kockázatának megállapításához nagyobb sorozatra van szükség a terhességi zsákok helyének pontosabb leírásával.

Már nyilvánvalóvá vált, hogy valójában 5 fajta terhesség létezik, amelyet “cornualis”-nak neveztek el, mivel a méh cornualis régiójában fordulnak elő. Ezek egy része méhen kívüli terhesség, más része méhen belüli terhesség. Mivel ez a kifejezés a különböző klinikusok számára különböző jelentéseket hordoz, amelyeknek viszont nagyon különböző terápiás következményei vannak, a “cornualis terhesség” kifejezést nem szabadna használni; valójában el kellene hagyni. Sokkal fontosabb, hogy leíró és pontos legyen a gesztációs zsákok szonográfiás elhelyezkedése és megjelenése, hogy elkerüljük a klinikusok közötti félreértéseket és a lehetséges szörnyű következményeket e terhességek kezelésében.