A GLAUKÓMA TÍPUSAI ÉS HATÁSUK A KATARAKTA KEZELÉSÉRE
A perifériás elülső sznechia hiányában a szürkehályoggal, glaukómával és progresszív szűk szögekkel rendelkező szemek a kombinált beavatkozástól eltérő módszerekre is reagálhatnak. A szemlencse mérete az öregedéssel növekszik, és tovább szűkítheti az amúgy is veszélyeztetett szöget. Az ilyen betegeknél a lézeres iridotómia megkönnyítheti az IOP szabályozását azáltal, hogy feloldja a pupillablokk komponenst és lehetővé teszi a szög kitágulását. Sok ilyen, primer szögzáródásos glaukómában (PACG) szenvedő betegnél a szürkehályog eltávolítása után gyakran jelentős javulást mutat az IOP-szabályozásban, ami arra utal, hogy az alapbetegségüknek van valamilyen fakomorf komponense, még iridotómia mellett is.14-16 Ennek megfelelően, ha egy PACG-ben szenvedő, nem ázsiai beteg viszonylag jó IOP-kontrollal jelentkezik minimális gyógyszeres kezelés mellett, és a trabecularis meshwork 50%-nál nagyobb mértékű rendelkezésre állásának bizonyítéka van, elegendő lehet kizárólag a szürkehályog-eltávolítás és az IOL-implantáció,17 jó eséllyel számítva arra, hogy a glaukóma kontrollált marad, ha nem is javul. A fakoemulsifikációt goniosynechialízissel kombináló, a szűrőműtétet elkerülő alternatív megközelítést is javasolták.18
A primer nyílt zugú glaukómában szenvedő diabéteszes szemeknél fennáll a veszély, hogy a szürkehályogműtét után – lencseimplantációval vagy anélkül – romlik a szem egészségi állapota. Az intrakapszuláris szürkehályog-eltávolítás idején a neovaszkuláris glaukóma incidenciája a jelentések szerint az intrakapszuláris műtétet követően elérte a 9%-ot, amely arány közel azonos azzal, amit az ECCE műtétet követően, akár véletlen, akár szándékos kapszulotómia jelenlétében (11%) neovaszkuláris glaukóma esetén jelentettek.19 Ezek az arányok ellentétben állnak az intakt kapszula jelenlétében kialakuló rubeotikus glaukóma sokkal kisebb kockázatával. Gyakran a kapszula megsértése elkerülhetetlen a szürkehályog/IOL műtét idején; később elkerülhetetlen lehet a kapszulotómia szükségessége miatt, akár a látás, akár a szemfenék szemészeti vizualizációjának maximalizálása érdekében.
Hasonló eredményekről számoltak be a nagy metszésű ECEE esetek nagy retrospektív vizsgálatában, amelyben fontos különbségtétel volt, hogy a proliferatív diabéteszes retinopátia jelen volt-e a szürkehályogműtét előtt. Ha jelen volt, akkor 40%-os volt a neovaszkuláris glaukóma és több mint 20%-os az üvegtesti vérzés aránya a szürkehályogeltávolítással összefüggésben.20 Minden erőfeszítést meg kell tenni a preproliferatív retina panretinalis fotokoagulációval történő kezelésére a szürkehályogeltávolítás előtt. Tényleges írisz neovaszkularizáció vagy proliferatív retinopátia jelenlétében az intravitreális bevacizumab (Avastin™) hatékonyságáról szóló jelentések az elülső szegmentumban a neovakuláris regresszió átmeneti előidézésére (és ezzel együtt potenciális hasznosságáról a preoperatív környezetben) biztatóak.21-24
Bár a fibrinképződéssel és hiphemával kapcsolatos azonnali posztoperatív problémák jelentkeznek, az általános sikerességi arány mind a látásjavulás, mind az IOP kontroll tekintetében még mindig jó a diabéteszes betegek szemében.25 Az ilyen szemekben azonban nagyobb a valószínűsége a pupillablokk glaukóma kialakulásának.26 Bár a perifériás iridektómiát jelenleg a legtöbb lencseimplantáló sebész nem végzi rutinszerűen (különösen a temporális szaruhártya bemetszéseknél), a diabéteszes retinopátiában szenvedő betegek szürkehályogműtétjének tervezésekor mindenképpen tanácsos megfontolni a sebészi iridektómiát vagy a posztoperatív lézeres iridotómiához való hozzáférést.
A pszeudoexfoliációval jelentkező betegek minden bizonnyal hajlamosabbak a szürkehályog kialakulására, és sokkal nagyobb a glaukóma asszociációja (valamint a finom szisztémás anomáliák27), amelyeket a szürkehályog-eltávolítás előtt fel kell tárni28,29. A pszeudoexfoliációban szenvedő szem számos jellemzője különösen nagy kihívássá teszi a szürkehályogműtétet, beleértve (1) a nem teljes mydriasisra való hajlamot, az ezt követő kis pupillával, amely megnehezítheti a szürkehályog-eltávolítást; (2) a többszörös sebészeti kihívásokra való hajlamot – fakodonézis, lencsesubluxáció, zonuláris lazaság vagy dehiszcencia, valamint a lencse elmozdulásával és üvegtestvesztéssel járó kapszulaszakadás30; (3) a szaruhártya sérülékenyebb lehet az endotheliális károsodással szemben; (4) a műtét során hiphemára való hajlam, és (5) a megbízhatatlan zonuláris integritásra való hajlam, így még a zacskóba ültetett lencseimplantátum is elmozdulhat az üvegtestbe.31 A gyenge zonulákból eredő, nem diagnosztizált lencsesubluxációt gyakran észlelik intraoperatívan,32 de ha ez az állapot előre látható, gondos fakoemulsifikációval,33 a viszkoelasztikumok, pupillaretraktorok, kapszulafeszítő gyűrűk és más fejlett szürkehályogtechnikák megfontolt alkalmazásával mégis jó eredmények érhetők el.34
Az uveitás glaukómás szemek a betegségek és a perioperatív reakciók széles spektrumát ölelik fel. Bár a Fuchs-féle heterochromiás uveitisben szenvedő szemekben a szürkehályog/IOL műtét incidens nélkül elvégezhető,35 más beszámolók ennek az állapotnak számos olyan sajátosságát figyelték meg, amelyek közvetlenül érintik a szürkehályogos szemek kezelését.36 Az ebben az állapotban szenvedő több mint 103 beteg mintegy 25%-ánál nyílt zugú glaukóma alakult ki.37 Sok betegnél azonban tartós gyulladás és perifériás anterior synechia, az írisz és a szemzug rubeózisa, pupillablokk és visszatérő hyphemák alakultak ki. Amikor ezeknél a betegeknél glaukómaműtétre került sor, több mint felüknél a standard szűrőműtétek (antimetabolitok hiányában) nem sikerültek. Hasonló problémák merülhetnek fel más krónikus uveitisben és másodlagos glaukómában szenvedő szemekben. Nem a glaukóma, hanem az alapjául szolgáló gyulladásos állapot felelős a kombinált műtétek számos lehetséges műtét utáni szövődményéért: szűrési kudarc, gyorsuló hátsó kapszulafibrózis, cisztoid makulaödéma (CME), fibrinózus iritis stb. A gyulladás maximális perioperatív kontrollja elengedhetetlen.38
Az egyes zonulák traumás szakadásából eredő laza vagy subluxált lencse esetenként értékelhető. Ilyen esetekben a lencse előre tolódhat, növelve a pupillablokkot és szűkítve a szöget. Erre akkor lehet gyanakodni, ha a kamra egyoldalúan sekély, ha a kórtörténetben trauma szerepel, vagy ha bármilyen iridodonézis nyilvánvaló. Ilyen esetekben a cikloplegia mélyítheti a kamrát, tágíthatja a szöget, és lehetővé teszi a sebész számára, hogy a lencsétől elülső üvegtestet észleljen, ha valódi szubluxáció áll fenn. A lézeres iridotómia megkísérelhető a glaukóma kontrolljának javítása érdekében ezekben a szemekben, az üvegtestprolapsus bármely területétől távol végezve. A traumás szürkehályoghoz hasonlóan az ilyen műtéti helyzetek komplex manővereket igényelhetnek: lensectomia vitrectomiával; kapszulafeszítő gyűrűk és pupillaretraktorok; sulcus-IOL-támogatás stb.39
Ha a szög nyitott és a szaruhártya egészséges, az elülső kamrai IOL-implantáció is szóba jöhet. Alternatív megoldás a hátsó kamrás IOL scleralis rögzítése az írisz síkja mögött vitrectomia vagy a kapszula elvesztése után.40-45 Ezt a kihívást jelentő lehetőséget az ebben az eljárásban jártas sebészeknek kell fenntartaniuk. A penetráló keratoplasztikán átesett betegeknél számos szövődményről számoltak be ezzel a technikával kapcsolatban, beleértve a CME-t, a glaukóma súlyosbodását és a decentrált IOL-t.46,47 Ez a magasabb kockázati profil óvatosságra int, amikor a glaukómás szemen végzett műtétet fontolgatják.