Személyiségzavarok és a bipoláris spektrum

A személyiségzavarok felismerése és kezelése a fájdalomklinikán.

A Dr. Lawrence Robbins és Patricia Goldfein

A közepesen súlyos vagy súlyos személyiségzavarral (PD) rendelkező betegek pusztítást végezhetnek egy gyanútlan orvosi rendelőben. Egyre fontosabb az agresszív PD-típusokban szenvedők felismerése, korlátozása és kezelése. Hasonlóképpen döntő fontosságú a bipoláris spektrumba illeszkedők felismerése. Különösen a spektrum enyhe végét gyakran nem veszik észre. A bipoláris betegség elmulasztásának klinikai tétje óriási, mivel ezek a betegek hajlamosak antidepresszánsról antidepresszánsra ugrálni, előre láthatóan rossz eredményekkel.

Gondoljunk a következő forgatókönyvre: egy 28 éves férfi, “Bill” súlyos derékfájással jelentkezik a fájdalomklinikán. Az első látogatás alkalmával dühösnek tűnik, és nagyon követelőzően viselkedik a recepciós személyzettel. Bill bizalmatlan az orvosokkal szemben, és nyíltan kijelenti az orvosnak: “Visszamegyek dolgozni, ha megfelelő mennyiségű gyógyszert ad, ami segít”. Bill dühös az utolsó két egészségügyi szolgáltatójával.

A következő néhány hónapban a klinika nagyon lehajol Billért, még akkor is, ha a személyzettel szemben sértegető tud lenni. Bill túlzásba viszi az opioidok használatát, és manipulatív. Mindig van egyfajta jogosultságérzete. Amikor felhív, és azt mondja: “Beszélni akarok Dr. Smith-szel MOST, kapcsoljon!”, a személyzet félelemből ugrik, és teljesíti a kérését. Az orvos alárendelt helyzetben találja magát, megpróbálja megnyugtatni a beteget és véget vetni a konfrontációknak.

Bill nevet a pszichoterapeuta felkeresésének ötletén, de kilenc hónapnyi kezelés után Bill hirtelen mindenért az orvost és a klinikát okolja: a fájdalmáért, az elhízásáért, a szexuális zavaraiért. Bill perrel fenyegetőzik, és feljelenti az orvost az állami felügyeleti hivatalnál. Mi történt itt?

Billnél később paranoid személyiségzavart diagnosztizálnak. A klinika nem ismerte fel, hogy ilyen, és nem szabott határt Bill viselkedésének. A klinika üzletmenetének megzavarása, a személyzet fokozott stressze és az orvos idejének monopolizálása nem pótolható. A következőkben a személyiségzavarok jellemzőit tárgyaljuk, amelyeknek segíteniük kell az azonosításban. A probléma jobb kezelése a felismeréssel kezdődik. Ez az írás azoknak a betegeknek a felismerésével és kezelésével foglalkozik, akiknek a fájdalomkezelését pszichológiai problémák nehezítik.

Személyiségzavarok egy klinikán

Az emberek körülbelül 10-15%-a rendelkezik személyiségzavar jellemzőivel.1 Számos személyiségzavar létezik, és egyesek veszélyesebbek és nehezebbek, mint mások. Általánosságban a személyiségzavarok jellemzői a következők: a belátás hiánya, rossz válasz a pszichoterápiára vagy más terápiás beavatkozásokra, kötődési és bizalmi nehézségek, jogosultságtudat, valamint káosz és szorongás okozása a családban, barátokban és munkatársakban. Gyakori a komorbid szerhasználat.

A személyiségzavarok az enyhétől a nagyon súlyosig terjednek. A személyiségzavaros betegek különböző szerepeket vehetnek fel: áldozat, megmentő vagy üldöző. Amikor üldözővé válnak, veszélyesek lehetnek arra a személyre, akit célba vettek. A hosszú ideig, talán 5-7 évig tartó terapeutához járás bizonyos mértékig segít. A célokat és elvárásokat azonban korlátozni kell. Fontos az agy plaszticitása, mivel egyes emberek idővel természetes módon javulhatnak. Számos más személyiségzavar létezik, amelyek nem olyan veszélyesek a környezetükre vagy az egészségügyi szolgáltatókra nézve. Bár a PD jellemzői szélsőségesnek tűnhetnek, gyakran figyelmen kívül hagyják őket, és az egészségügyi klinikák úgy reagálhatnak, hogy ezeket a betegeket diszfunkcionális módon kezelik. A probléma ott kezdődik, hogy nem ismerik fel a személyiségzavart.

A következő részben a személyiségzavarok néhány súlyosabb típusát ismertetjük, többek között:

paranoid személyiségzavar
antiszociális személyiségzavar
határvonalas személyiségzavar
narcisztikus személyiségzavar

Mégis sokan nem illeszkednek pontosan egyik kategóriába sem, hanem két vagy három személyiségzavar jellemzőivel is rendelkezhetnek.

Paranoid személyiségzavar. Ez a típus hajlamos a bizalmatlanságra, a gyanakvásra, és a világot veszélyesnek látja. Titokzatosnak tűnhetnek, és vonakodhatnak bízni másokban. A kapcsolatokban úgy látják, hogy állandóan rosszul bánnak velük. Kételkednek a körülöttük lévők lojalitásában, és úgy vélik, hogy kihasználják vagy bántják őket. Ezek a betegek súlyos haragot viselnek másokkal szemben. Gyakran könnyen dühbe gurulnak, és jogosultságérzetük van. A paranoid személyiségek erőszakossá és veszélyessé válhatnak, mivel a legtöbb ámokfutó paranoid személyiség. Számos hírhedt világvezető, mint például Joszif Sztálin és Szaddám Huszein, valószínűleg paranoid személyiség volt.2

Az antiszociális személyiségzavar. Ezek az emberek általában nincsenek tekintettel mások jogaira. Viselkedésükben általában ingerlékenyek és impulzívak. Kihasználóak, jobbnak vagy felsőbbrendűnek tartják magukat, és nagyon opportunisták lehetnek abban, hogy megszerezzék, amit akarnak. Az antiszociálisak álnokok, lophatnak a környezetükben élő emberektől, és gyakran meggyűlik a bajuk a törvénnyel. Gyakran vesznek részt csalárd tevékenységekben, és nagyon jó átverők. Az egyikük például felveheti a templom pénzügyi megmentőjének szerepét, és a végén mindent ellop. Általában nincs lelkiismeret-furdalásuk. A gyermekkori magatartászavar gyakran antiszociális személyiségzavarrá alakul át. Ilyen például Tony Soprano a tévésorozatban, és a való életben a maffia “Dapper Donja”, John Gotti.2

Borderline személyiségzavar (BPD). Ez a személyiségtípus instabil hangulatot, rossz önképet és átható elhagyási félelmeket mutat. Identitászavar és jelentős határproblémák állnak fenn. A borderline-ok általában impulzivitást és nagyon gyors váltásokat mutatnak a depresszióból a szorongásból az ingerlékenységbe. Általában krónikus üresség- vagy súlyos magányérzet, valamint düh és indulat, sőt, akár öngyilkos viselkedés is előfordul. Stressz hatására kissé paranoiássá válhatnak. Előfordulhatnak kábítószerrel való visszaélés vagy más addiktív viselkedésformák egyidejű problémái. Gyakran előfordulnak alvászavarok súlyos álmatlansággal. A súlyos borderline-ok nagy drámaisággal reagálnak, és káoszt okoznak a környezetükben. Hajlamosak a megosztott látásmódra: az embereket csodálatosnak vagy szörnyűnek látják, a kettő között nincs semmi. Ilyen például Adolf Hitler, Marilyn Monroe és Glenn Close karaktere, Alex a “Végzetes vonzalom” című filmben. A borderline személyiség az enyhétől a súlyosig terjedhet, és idővel javulhat vagy romolhat. Az öngyilkosság valószínűbbé válik, ahogy a betegek a húszas és harmincas éveik fölé érnek.3 Az öngyilkosság is gyakoribb a pszichiátriai osztályról való elbocsátást követő egy héten belül.

Narcisztikus személyiségzavar. Ez ritkábban fordul elő, és olyan személyiség jellemző rá, amely önmagát mások fölött állónak látja. A személyiség grandiózus, hiányzik belőle az empátia, és önérzetesnek érzi és viselkedik. Mély jogosultságérzet van benne. Nagyon hiúak lehetnek, és állandóan csodálatot követelnek. Irigyek, arrogánsak, kizsákmányolóak és nagyon dühösek lehetnek. Példák: George Patton tábornok, Nicole Kidman karaktere a “Meghalni érte” című filmben, Michael Douglas karaktere, Gordon Gekko a “Wall Street” című filmben.2

Migrén és személyiségzavarok komorbiditása

Egy korábbi, a borderline személyiséggel (BPD) foglalkozó tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a BPD és a migrén komorbiditása a fejfájás okozta nagyobb rokkantsággal jár.4 Ezenkívül a BPD-sek körében megnövekedett a gyógyszeres kezeléssel járó fejfájás, és a fejfájás jobban elterjedt. A BPD-sek körében nagyobb mértékű volt a depresszió, több volt az akut fejfájás kezelésére irányuló, nem tervezett látogatás, és kisebb volt az esélye annak, hogy a fejfájás elleni gyógyszerek megfelelő választ adnak. A BPD-seket súlyosabban érintette a fejfájás, és hajlamosabbak voltak a kezelésre refrakterek lenni.4

Egy másik tanulmány szerint a migrénes betegek körében a BPD előfordulása megnövekedett.5 1000 migrénes beteggel végzett közelmúltbeli tanulmányom szerint a betegek 5,5%-ának volt közepes vagy súlyos személyiségzavara.6 Számos bizonyíték van arra, hogy a transzformált migrén gyakoribb pszichopatológiával jár együtt, beleértve a PD-t is, mint az epizodikus migrén. Maga a BPD a krónikus fájdalom mentális egészségügyi megfelelője. Tapasztalataim szerint a PD-ben szenvedők két legfontosabb prognosztikai mutatója az impulzivitás és a szerhasználat.

A PD-betegek kezelési módszerei

A PD-ben szenvedők kezelése gondoskodó, de szigorú megközelítést igényel. Korlátokat kell szabni az orvosokkal való kapcsolattartásnak, beleértve a telefonhívásokat is. A személyzettel való visszaélést nem szabad eltűrni. Javasolni kell más egészségügyi szolgáltatókhoz, különösen mentálhigiénés szakemberekhez való utalást. A páciensek megfelelő kezeléséhez elengedhetetlenek az ilyen populációban jártas pszichoterapeuták és pszichiáterek. A PD betegek közül sokan nem boldogulnak a hagyományos, belátásorientált terápiás kezeléssel, de hosszú távon jobban kezelhetőek a dialektikus viselkedéses megközelítéssel. Ahhoz, hogy egy terápia előnyös legyen, következetesnek és hosszú távúnak kell lennie. A pszichoedukációs megközelítés is segíthet. Sajnos sok PD-beteg nem folytatja a terápiát, még bátorítás és támogatás mellett sem. A PD-betegekkel kapcsolatos terápiás céljaink viszonylag szerények.

Egyszerű belemerülni a PD-betegeket, különösen a BPD-betegeket körülvevő drámába. A BPD-s beteg hatalmat adhat az orvosának, de aztán felforgathatja a terápiát. Erre példa lehet: “Doktor úr, maga a legnagyobb, csak maga segíthet rajtam. Ezek a fejfájások tönkreteszik az életemet, ….és tudom, hogy semmi sem fog működni!”. Néhány orvos képes kezelni ezeket a betegeket anélkül, hogy belekeveredne a drámába és az ellentranszferenciába, de a legtöbb orvos nem boldogul jól ezekkel a betegekkel. Ha már az első látogatás vagy a klinikára irányuló telefonhívás során a veszélyes PD jelei mutatkoznak – időnként bántalmazás és düh mutatkozik -, jobb lehet, ha a beteget egy olyan orvoshoz vagy klinikára irányítják, amely jobban felkészült az ilyen esetek kezelésére, mint hogy belekeveredjenek a kapcsolatba.

A gyógyszerek, bár korlátozottan, de hasznosak lehetnek a PD impulzivitás, agresszió, öncsonkítás, szorongás és depresszió összetevőire.7 Bár a PD-ben szenvedők számára nincsenek speciális gyógyszerek, az I. tengely tünetei könnyebben kezelhetők farmakoterápiával. Az antidepresszánsok, hangulatstabilizátorok és antipszichotikumok javíthatják a tüneteket. E gyógyszerek némelyike a fejfájást is csökkentheti. A súlyos, krónikus fájdalommal küzdő PD-betegek további kihívást jelentenek a kezelés szempontjából. Fontos a függőséget okozó gyógyszerek korlátozása és szoros ellenőrzése. Különösen BPD esetén az opioidok és a benzodiazepinek kerülendők. A középsúlyos vagy súlyos személyiségzavar diagnózisa megváltoztatja mind a célunkat, mind a megközelítésünket.

Kockázati tényezők

Az egyes személyiségzavarokban szenvedők gondozásának kockázatai vannak. Az általános populációhoz képest a BPD-ben szenvedőknél fokozott az öngyilkosság kockázata, különösen a középkorúság felé haladva. A BPD-s betegek körében az öngyilkosság azonosítható kockázati tényezői közé tartoznak az ismételt kórházi kezelések (öt vagy több), a közelmúltban történt pszichiátriai kórházi kezelés, serdülőknél pedig a születési trauma.3 A PD bizonyos típusai (paranoid, nárcisztikus, antiszociális és borderline) nagyobb valószínűséggel válnak dühössé és bosszúállóvá az egészségügyi szolgáltatóikkal szemben, peres eljárásokhoz vagy a szabályozási osztályoknak írt levelekhez folyamodva. Az erőszak is fenyegetést jelenthet. A PD-páciens gyakran áldozatként lép be, majd gyorsan átváltozik az üldöző szerepébe. Haragjuk koncentráltan összpontosul, stresszes környezetet teremtve az egészségügyi dolgozók számára. Ezekben a helyzetekben fontos a korlátok felállítása és a gondos dokumentáció vezetése.”

“A súlyos, krónikus fájdalommal küzdő PD-betegek további kihívást jelentenek a kezelés szempontjából. Fontos a függőséget okozó gyógyszerek korlátozása és szoros ellenőrzése. Különösen BPD esetén az opioidok és a benzodiazepinek kerülendők.”

A személyiségzavarral küzdő betegeken való segítéshez, csakúgy, mint a súlyos fájdalmakkal küzdők megfelelő kezeléséhez, egy falu kell. Fontos, hogy mások, például mentálhigiénés szolgáltatók, gyógytornászok, biofeedback-terapeuták stb. segítsenek a kezelésben.”

Bipoláris zavar

A bipoláris zavar klinikai spektruma egy fejlődő fogalom. A DSM-nek történelmileg eredendő elfogultságai vannak a bipolaritás független diagnosztizálásával szemben, és a DSM-IV-ben a bipoláris II-t nagyon konzervatívan definiálják. A DSM-IV-ben például az antidepresszánsra adott fontos hipomániás reakció nem szerepel a bipolaritás meghatározásának segítésében.8 Egyes szerzők úgy érzik, hogy a DSM-IV eredendően elfogult a személyiségzavarok, nem pedig a bipoláris zavarok diagnosztizálásában. Ezek az elfogultságok ahhoz vezetnek, hogy a bipoláris zavarok kimaradnak vagy aluldiagnosztizálásra kerülnek. A “bipoláris” elnevezés igazságtalan és félrevezető; a megbélyegzés gátolja a diagnózist. Olyan könyvekre és anyagokra van szükségünk, amelyek az enyhébb tüneteket mutató betegeket célozzák meg. Amikor az embereket a “bipoláris” (vagy rosszabb esetben a “mániás-depressziós”) kifejezéssel címkézzük, majd “antipszichotikus” gyógyszereket írunk fel, nem csoda, hogy a betegek ellenállnak a diagnózisnak.

A mániát jobban felismerik, mint a hipomániát (enyhébb bipoláris jellemzőkkel.) A mánia tünetei: eufórikus hangulat, figyelemelterelés, gondolatmenekülés, nagyképűség, meggondolatlanság vagy kockázatvállalás, és túlzott részvétel az élvezetes tevékenységekben (pl, szex, költekezés, szerencsejáték). Emellett a nyomott beszéd, a tevékenységek fokozódása, az izgatott (vagy ingerlékeny) energikus hangulat és az álmatlanság is jelzők.9 A bipoláris spektrum enyhébb végét hajlamosak vagyunk figyelmen kívül hagyni. Keressük a tartósan zaklatott személyiségű, gyakran depressziós vagy túlzottan energikus betegeket, valamint azokat, akiknek erős bipoláris vagy depressziós családi kórtörténete van. Előfordulhat, hogy nem emlékeznek egyértelmű hipomániás vagy mániás epizódra. A diagnózis felállításához elengedhetetlen, hogy beszéljen egy közeli családtaggal; a hipomániák mintegy 40%-a kimarad, ha valaki egyszerűen csak beszél a beteggel. Enyhe bipoláris tünetek: korai depresszió (már tizenéves korban), súlyos depressziós rohamok, gyorsan kialakuló depresszió, bizonyos gyógyszerekre adott bipoláris reakciók (panaszok, hogy egész éjjel fent van, száguld az agya stb.), izgatottság és düh, nagyon nagyfokú szorongás, rossz reakció a gyógyszerekre és rosszkedvű személyiség. Alvászavarok kom-monnyiszor fordulnak elő. A merengő, ingerlékeny pesszimizmus ciklusai a hipománia megnyilvánulása lehet. A bipoláris depresszióban gyakori az egyértelmű ok nélküli ciklikus depresszió, amelyet nagyfokú szorongás kísérhet. A depresszió a bipoláris depresszió elsődleges problémája; ez sokkal átütőbb, mint a hipománia csúcspontjai. Ha nem kezelik, a bipoláris betegségben szenvedő betegek gyakran öngyógyítást végeznek.

Példaként tekintsük “Jane-t”, egy 44 éves nőt, akinek 16 éves kora óta depressziója van. Az édesanyja depressziós volt és alkoholista; Jane nagybátyja öngyilkos lett. A depresszió mellett Jane fibromyalgiában is szenved. Hajlamos ingerlékeny és dühös lenni, és öngyógyítás céljából vényköteles opioidokat és alkoholt használ. Jane felkereste a háziorvosát, aki fluoxetint írt fel a tüneteire. Az első adag után “egész éjjel ébren volt, és őrültnek érezte magát, mintha az agyam 95 mérföld per órával járna”. Ezért fluoxetin helyett szertralint írtak fel, és ugyanaz a reakció lépett fel. Jane hasonló hipomániát tapasztalt a pszeudefedrin és a kortikoszteroidok hatására is. Végül bipoláris II-t diagnosztizáltak nála, és lamotrigint kapott, de ekkor kiütések jelentkeztek nála. Kipróbálták a kvetiapint, de Jane túlságosan szedáltnak tűnt. Végül a kis dózisú lítium 50%-kal javította Jane kedélyállapotát, a szélsőséges mellékhatások nélkül.

A bipolaritás fel nem ismerésének terápiás következményei jelentősek. A Jane-hez hasonló betegek, ha nem diagnosztizálják őket, gyakran számos antidepresszánst kapnak, előre látható hipomániás eredményekkel. Úgy tűnik, hogy a triciklikus antidepresszánsok hajlamosak leginkább mániát kiváltani, őket követik a szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI-k). Bármelyik antidepresszáns kiválthat hipomániát (vagy teljes mániát) egy bipoláris betegnél. Úgy tűnik, hogy a legjobb eredményeket a hangulatstabilizátorok antidepresszánsokkal való kombinációja hozza, bár az antidepresszánsok szerepe továbbra is ellentmondásos. A diagnózis döntő lépés, de a bipoláris beteg kezelése nem mindig könnyű vagy sikeres. Bár a pszichoterápia általában segít, sok beteg vonakodik terápiára járni, gyakran idő- vagy pénzhiány miatt.

A migrén és a bipoláris zavar komorbiditása

A migrén és a szorongás és a depresszió komorbiditása jól ismert – mind a klinikai alapú vizsgálatokban, mind a közösségi populációból vett epidemiológiai mintákban.10 A migrén és a depresszió közötti fiziológiai átfedés jelentős. Az antidepresszánsok vagy hangulatstabilizátorok mindkét állapotot segítik. A depresszióban szenvedő migrénes betegek túlnyomó többségénél a szorongás komplikáló tényező. A szorongásos zavar gyakran megelőzi a migrén kialakulásának korát, a depresszió pedig csak ezután következik. Lehetséges, hogy a rosszul kontrollált migrén táplálja a depresszió kialakulását, vagy hogy a depresszió időnként fokozza a fejfájást. Valószínűbb azonban, hogy közös környezeti és genetikai tényezők kapcsolják össze a migrént és a depressziót.

A bipoláris betegség és a migrén közötti kapcsolatot nem vizsgálták olyan jól, mint a depressziót és a migrént. Számos vizsgálatban azonban azt találták, hogy a bipoláris I. és a bipoláris II. fokozottabb a migrénes betegeknél.11 Egy nemrégiben megjelent cikkhez 1000 egymást követő migrénes beteget vizsgáltam. Az eredmények a következők voltak:

Bipoláris I: 2,1%
Bipoláris II: 2,4%
Ciklotímiás zavar: Bipoláris zavar: 1,3%
Bipoláris zavar, másként nem meghatározott: 2,8%,
Teljes bipoláris spektrum: 8,6%12

Más újabb tanulmányok megerősítették, hogy a fejfájós betegek legalább 7%-a bipoláris spektrumba tartozik, és a bipoláris betegek 30-50%-ának migrénje van.13,14

Bipoláris zavarok gyógyszerei

Amikor a bipoláris diagnózis felállt vagy gyanítható, a hangulatstabilizátorok gyakran nagyon hasznosak mind a hangulat, mind a fejfájás szempontjából. A divalproex-nátrium hatékony a bipoláris zavarral járó mánia, hipománia, depresszió kezelésére és a fejfájás megelőzésére. Rendkívül jól tanulmányozták ezeket az állapotokat, és az egyik elsődleges migrén- és krónikus napi fejfájás-megelőzővé vált. A lítium-karbonátot nem használják ki kellőképpen; gyakrabban kellene alkalmazni. Az újabb antiepileptikumok közül egy vagy több hasznosnak bizonyulhat bipoláris zavarok és migrén esetén. A karbamazepinnek van némi haszna hangulatstabilizátorként, de a migrén profilaxisában nem. Az oxkarbazepin a karbamazepin enyhébb formája, és hasznos lehet.

A lamotrigin az egyik leggyakrabban alkalmazott hangulatstabilizátor. A bipoláris depresszió kevés hatékony gyógyszerének egyike.15 Az adagokat lassan kell titrálni a 2000-5000-ből 1 esetben előforduló toxikus epidermális nekrolízis vagy Stevens Johnson-szindróma miatt.

Atipikus antipszichotikumokat is használnak a bipoláris tünetek kezelésére.16 Ha a hangulatstabilizáló hatásos, az alapjául szolgáló nyugtalanság, düh vagy depresszió javul. A quetiapin ésszerű hatékonysági adatokkal rendelkezik. Mint osztály, az atípusos szerek magukban hordozzák a metabolikus szindróma kockázatát.

A tárgyalt gyógyszerek sajnos hatékonyabbak a mániás és hipomániás tünetekre. A kísérő depresszió gyakran kezeletlen marad. A bipoláris betegek idejük nagy részét depresszióban töltik, és jobb gyógyszerekre van szükség az ő javukra. Sok betegnek két-négy különböző gyógyszerre van szüksége; hatékony kombináció lehet a lamotrigin, a lítium és egy antidepresszáns. Az ésszerű polifarmácia a különböző bipoláris tünetek kezelésében előrelépést jelent a monoterápiához képest.

Következtetés

A betegellátás szempontjából egyre fontosabbá vált azon betegek felismerése, akiknek pszichiátriai problémái megnehezítik kezelésüket a fájdalomklinikán. A személyiségzavarral küzdő betegek nagyobb valószínűséggel élnek vissza a gyógyszerekkel, pereskednek vagy bántalmazzák a személyzetet. A személyiségzavarok esetén a korlátok felállítása létfontosságú.

A bipoláris tünetekkel küzdő betegek esetében a diagnózis elmulasztása a gyógyszeres kezelés rossz eredményeihez vezet. Az antidepresszánsokat gyakran helytelenül alkalmazzák a szükséges hangulatstabilizátorok helyett – általában a beteg számára elkeserítő eredményekkel.

A krónikus fájdalomban szenvedő betegek kezelése elég nehéz feladat; azon fájdalombetegek esetében, akiknek pszichológiai társbetegségeik is vannak, létfontosságú, hogy a fájdalom mellett a pszichopatológiával is foglalkozzanak.

1. Lester G. Személyiségzavarok a szociális munkában és az egészségügyben. Cross Country University Press. Nashville. 2002. pp. 28-79.
2. Lester G. Borderline személyiségzavar. Működő kezelés és kezelés. Cross Country University Press. Nashville. 2005. pp 24-25.
3. Lester G. Borderline személyiségzavar. Treatment and Management That Works. Cross Country University Press. Nashville. 2005. pp 15-19.
4. Rothrock J et al. Borderline személyiségzavar és migrén. Headache. 2007. 47: 22-26.
5. Hegarty AM. A migrén prevalenciája borderline személyiségzavarban. Headache. 1993. 33:271.
6. Robbins L. A személyiség prevalenciája migrénes betegeknél. Amerikai neurológiai betegségek. 2007. 4(1).
7. Lester G. Borderline személyiségzavar. Treatment and Management That Works. Cross Country University Press. Nashville. 2005. pp. 88-91.
8. Amerikai Pszichiátriai Társaság. A mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve, 4. kiadás. Washington D.C. Amerikai Pszichiátriai Társaság. 1994.
9. Akiskal HS. A bipoláris zavarok osztályozása, diagnózisa és határai. Bipoláris zavarok. Szerkesztette: Maj M, Akiskal H, Lopez-Ibor J, et al. Wiley, London, 2002. pp 1-52.
10. 10. Wiley, London, 2002. pp 1-52.
. Merikangas KR et al. A migrén és a pszichiátriai zavarok komorbiditása. Neurol Clin. 1997. 15: 115-123.
11. Baskin SM et al. Hangulati és szorongásos zavarok krónikus fejfájásban. Headache. 2006. 46(suppl 3): S76-S87.
12. Robbins L. Bipoláris spektrum migrénben, klaszteres és krónikus feszültséges fejfájásban. Amerikai neurológiai betegségek. 2007. Vol. 3(2).
13. Vol. 3(2). McIntyre RS et al. A migrénes fejfájás gyakorisága és hatása bipoláris zavarban: A kanadai közösségi egészségügyi felmérés eredményei. Headache. 2006. 46: 973-982.
14. Low NC, et al. A migrén előfordulása, klinikai összefüggései és kezelése bipoláris zavarban. Headache. 2003;64:53-59.
15. El-Mallakh et al. Antidepresszánsok bipoláris depresszióban. in El-Mallakh R és Ghaem S. Bipoláris depresszió. American Psychiatric Publishing, Inc. Washington DC. Pp 149-153.
16. Pp 149-153.
16. Pp 149-153. Calabrese J et al. A quetiapin randomizált, kettős vak, placebokontrollos vizsgálata a bipoláris I. vagy II. depresszió kezelésében. AM J Psychiatry. 2005. 162: 1351-1360.