Skin Examination: An Important Diagnostic Tool in Renal Failure Patients

Abstract

Renal failure is common in United States with a estimated prevalence of 660,000 treated end-stage renal disease patients in 2015 . A veseelégtelenségnek számos oka van, és a veseelégtelenség, az alapbetegség és a kezelés szövődményei nem ritkák. A gyakori bőrmegnyilvánulások közé tartozik például a xerózis, a pigmentációs elváltozás és a körömdisztrófiák. A gyakori betegségspecifikus bőrelváltozások segíthetnek a vesebetegséghez vezető elsődleges betegségek vagy a betegség súlyosságának diagnózisában, beleértve a bullosis diabeticorumot, a szklerodaktíliát vagy a leukoktoklasztikus vaszkulitiszt. Egyes bőrelváltozások, mint például a Fabry-kór multiplex angiokeratomái vagy a neurofibromatózis plexiform neurofibromái, patognomonikusak a genetikai rendellenességekre, amelyek gyakran veseelégtelenséghez vezetnek. A bőr gondos vizsgálata döntő támpontokat adhat a veseelégtelenség okának diagnosztizálásához, és segíthet a szövődmények nyomon követésében.

© 2018 S. Karger AG, Basel

Bevezetés

A diagnózis az orvostudományban történelmileg elsősorban a pontos anamnézis felvételén és a szemrevételezésen alapult. A könnyen beszerezhető, kifinomult laboratóriumi vizsgálatok és diagnosztikai berendezések hozzáférhetősége nagymértékben javította az orvosi szakma képességét a betegségek sokaságának pontos diagnosztizálására. Fennáll azonban annak a veszélye, hogy az ezekre a tesztekre való hagyatkozás a beteg gondos szemrevételezésének kizárásához vezet. Az ilyen vizsgálat során kapott nyomok döntő fontosságúak lehetnek annak eldöntésében, hogy mely teszteket és képalkotó vizsgálatokat kell először mérlegelni. A laboratóriumi értékelésnek a bőrgyógyászati vizsgálat által nyújtott nyomokra alapozása és a betegség korai bőrjelzéseinek felismerése csökkenti a beteg morbiditását és az orvosi költségeket. Az alapos bőrvizsgálat során észlelt diagnosztikus nyomok ismerete ezért alapvető fontosságú. A nefrológia egyike azon számos szakterületnek, amelyekben a bőr korai diagnosztikai nyomokat szolgáltathat a betegség etiológiájára vonatkozóan. Emellett ablakot nyújthat a kezelés mellékhatásainak és szövődményeinek időben történő felismerésére.

Nonspecifikus bőrelváltozások

A végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegek több mint felénél találhatók nem specifikus bőrmegnyilvánulások. Ezek közül a leggyakoribbak közé tartoznak a pigmentációs elváltozások, a körömelváltozások és a xerosis/ichthyosis. A veseelégtelenség etiológiájához kapcsolódó specifikus elváltozások is gyakoriak, beleértve a cukorbetegséghez, kötőszöveti rendellenességekhez és genetikai rendellenességekhez, például a Fabry-kórhoz kapcsolódó elváltozásokat. Az ESRD-hez társuló rendellenességeket, például kalcifilaxist, urémiás fagyást vagy nefrogén fibrosing dermopátiát láthatunk.

Az ESRD-betegeknél számos pigmentális elváltozásról számoltak be, köztük hiperpigmentációról, sápadtságról, palaszürke elszíneződésről és sárga bőrárnyalatról. A sápadtság valószínűleg a vérszegénységgel függ össze, míg a palaszürke elszíneződés a hemosiderin lerakódásának köszönhető . A bőr sárgulása a bőrben és a bőr alatti szövetekben lévő karotinoidok és urokrómok lerakódása miatt jelentkezhet. A hiperpigmentáció a napfénynek kitett területeken a legszembetűnőbb, és a bőr melaninszintjének a túlzott béta-melanocita-stimuláló hormon okozta növekedésének tulajdonítható .

Mivel a béta-melanocita-stimuláló hormon, a karotinoidok és az urokrómok rosszul dializálódnak, a sárgás árnyalat és a hiperpigmentáció a megfelelő dialíziskezelés ellenére is tartós és progresszív lehet . A béta-melanocita-stimuláló hormon emelkedése vélhetően a fél-fél körmök (más néven Lindsay-körmök) köröm megjelenését is magyarázza, amely az ESRD-betegek akár 40%-ánál is előfordul. Ez gyakrabban érinti a körmöket, mint a lábkörmöket, és a köröm distalis 20-60%-ának vöröses vagy barna elszíneződéseként, illetve proximális fehér elszíneződéseként jelentkezik . Ez veseátültetéssel megszűnik (1. ábra).

Az ESRD-ben szenvedő betegek 50-90%-ánál jelentős xerosis (száraz bőr) észlelhető, és sok betegnél a dialízis ellenére is fennáll vagy súlyosbodik. Gyakran kíséri pruritus, bár a pruritus és a xerosis súlyossága közötti korreláció gyenge . Gyakran megfigyelhetőek az ichthyosiform bőrelváltozások, amelyeket száraz bőr, vastag, rombusz alakú pikkelyek és repedések jellemeznek. A veseelégtelenségben kialakuló xerosis etiológiájára vonatkozó elméletek között szerepel a bőr szerkezeti megváltozása az elasztikus rostok töredezésével és az ekkrin verejték- és faggyúmirigyek sorvadásával, a szaruréteg integritásának elvesztésével és a szaruréteg érésének megváltozását eredményező hipervitaminózis A-val. A vizelethajtó kezelés is szerepet játszhat . A xerosis kezelése szalicilsav- vagy karbamidtartalmú lágyítószerekkel és kíméletes bőrápolással előnyös lehet. A betegek 12-90%-ánál jelentkezik viszketés, amely súlyosan befolyásolhatja az életminőséget. A betegeknél előfordulhat excoriatio, a bőr lichenifikációja (az irritáció miatt kialakuló vastag, bőrszerű bőrfoltok), prurigo nodularis (“vakaródudorok”) és a Koebner-jelenség miatt a perforációs zavarok (a megváltozott kollagén és a bőr törmelékének transzepidermális kiürülését eredményező zavarok) hangsúlyozása. A Koebner-jelenségben a bőrelváltozások traumás területeken alakulnak ki. A pruritus patogenezisében több tényezőt tartanak fontosnak, beleértve a xerózist, a hízósejtek proliferációját és degranulációját, a metabolikus egyensúlyzavart hyperparathyreoidismus, hyperkalciumia, hyperfoszfatémia, megnövekedett alumíniumszint, a keringő pruritikus citokinek növekedése, a bőrinnerváció rendellenességei és a dialízismembránok összetevőivel szembeni esetleges allergia .

A vesetranszplantáció általában megszünteti a viszketést, míg a dialízis megkezdése változó hatásról számolt be . A kezelés kihívást jelent. A tünetek javulhatnak a bőr optimális hidratálásával, lágyítószerekkel és kíméletes bőrápolással. Antihisztaminok, helyi kortikoszteroidok, helyi kalcineurin-gátlók, helyi és orális retinoidok, szerotonin-antagonisták, aktív szén, kolestiramin, talidomid, akupunktúra, krioterápia, opioid-antagonisták, helyi P-anyag-csökkentők és helyi keratolitikumok alkalmazását próbálták ki, és mindezek a készítmények változó előnyökkel járnak. Az ultraibolya B fényterápia gyakran előnyös, de egyes közösségekben nem könnyen elérhető, a betegnek a dialízis által megkövetelt időigényén túlmenően további időbeli elkötelezettséget igényel, és növelheti a bőrrák kockázatát . A hiperparathyreosisban szenvedő, viszketést okozó betegek számára előnyös lehet a parathyreoidektómia .

A veseelégtelenség etiológiája

A veseelégtelenség etiológiája, valamint a még nem diagnosztizált betegeknél a vesekárosodás jelenlétére utaló nyomok bőrvizsgálattal azonosíthatók. A U.S. Renal Data System 2015 Annual Data Report szerint az ESRD vezető okai az Egyesült Államokban a cukorbetegség és a magas vérnyomás . Más, potenciálisan veseelégtelenséghez vezető betegségek, mint például a vaszkulitisz, a fertőzés és számos genetikai betegség, olyan bőrelváltozásokat eredményezhetnek, amelyek a vizsgálat során a diagnózishoz adnak támpontokat.

Diabetes Mellitus

A diabetes mellitus szövődményei 2015-ben az Egyesült Államokban a betegek 37%-ánál okozták az újonnan kialakuló veseelégtelenség kialakulását . A bőrbetegség lehet a cukorbetegség megjelenési formája, vagy a betegség lefolyása során bármikor kialakulhat; a bőrmegnyilvánulások lehetnek cukorbetegség-specifikusak, vagy fokozott gyakorisággal fordulhatnak elő a cukorbetegek körében, miközben potenciálisan a nem cukorbetegek körében is jelen lehetnek. E rendellenességek közé tartozik az acanthosis nigricans, a diabéteszes dermopátia, a scleredema diabeticorum, a necrobiosis lipoidica diabeticorum, a rubeosis faceii, a bullosis diabeticorum és a perforáló rendellenességek. A bőrfertőzések, a pikkelysömör, az eruptív xanthoma és a multiplex akrochordonok szintén gyakoriak a cukorbetegeknél.

Az acanthosis nigricans bőrelváltozásai megvastagodott, bársonyos, hiperpigmentált plakkokból állnak, amelyek leggyakrabban a nyak, a hónalj és az ágyék ráncaiban láthatók. Az acanthosis nigricans hyperinsulinaemiával társul. A hiperinsuliémia szerepet játszik az akrochordonok, a bőr nyúlványos jóindulatú daganatai vagy “bőrcédulák” kialakulásában is, amelyek szintén a bőrredőket részesítik előnyben. Mind az acanthosis nigricans, mind az acrochordonok megelőzhetik a klinikai cukorbetegség kialakulását.

A diabéteszes dermopátiát a cukorbetegek lábszárán előforduló kis hegszerű atrófiás mélyedések jellemzik; jelenléte összefügg a cukorbetegség mikroangiopátiás szövődményeivel, mint a nefropátia, neuropátia és retinopátia . A nefropátiával és más mikroangiopátiás szövődményekkel való összefüggés a rubeosis facei diabeticorum esetében is megfigyelhető. Ez a rendellenesség a cukorbetegek körülbelül 3-5%-ánál jelentkezik arcpírként, és gyakran figyelmen kívül hagyott mikroangiopátiás állapot . A necrobiosis lipopidica diabeticorum, bár ritka, klinikailag jellegzetes rendellenesség, amelyet a diabetes mellitushoz társítottak. Jól körülhatárolt vörösesbarna vagy narancssárga plakkok formájában jelentkezik, gyakran központi viaszos, atrófiás és esetenként erodált bőrrel. Az erodált területeken laphámrák alakulhat ki. A kezelés nehéz, és többféle kezelési módot próbáltak ki, beleértve a helyi vagy intraléziós kortikoszteroidokat, az ultraibolya fényterápiát és a kombinált dipiridamol/aspirin terápiát. A vezető elméletek szerint a mikroangiopátia jelentős szerepet játszik a betegség patogenezisében, és megelőzheti vagy követheti a cukorbetegség diagnózisát. Necrobiosis lipopidica diabeticorum nem cukorbetegeknél is előfordulhat (2. ábra).

Scleredema diabeticorum és bullosis diabeticorum általában régóta fennálló diabetes mellitusban szenvedő betegeknél fordul elő. A scleredema diabeticorumban a bőrben a kollagénrostok lebomlása következik be. Ez a rendellenesség a bőr megvastagodásaként és megkeményedéseként jelentkezik, általában a tarkón, a háton és a vállakon. Erythema is előfordulhat. A kezelés kihívást jelent, bár az ultraibolya A/PUVA terápia hasznos lehet. A Bullosis diabeticorum a cukorbetegek akrális bőrének nem gyulladásos hólyagosodási rendellenessége, amely spontán jelentkezik, és általában kezelés nélkül 2-6 hét alatt gyógyul. Másodlagos bőrfertőzés előfordulhat . Bőrbiopsziára lehet szükség ahhoz, hogy ezt a rendellenességet meg lehessen különböztetni a hasonló megjelenésű bullózus betegségektől, mint például a porphyria cutanea tarda, pseudoporphyria , és a bullózus gyógyszeres kitörés, amelyek szintén előfordulnak ebben a betegpopulációban.

A perforáló rendellenességek hyperkeratoticus papulák vagy csomók formájában jelentkeznek, amelyek a megváltozott keratin vagy dermális kötőszövet és sejttörmelék transzepidermális extrudációjának helyei. Számos entitás létezik: Kyrle-kór, perforáló folliculitis, elastosis perforans serpiginosa, reaktív perforáló kollagenózis és szerzett perforáló dermatózis. A reaktív perforáló kollagenózist, a szerzett perforáló dermatózist és a perforáló folliculitist cukorbetegséggel és krónikus veseelégtelenséggel összefüggésben jelentették. A perforáló rendellenességek között átfedés van, és a megkülönböztető diagnosztikai kritériumok nem jól meghatározottak. A papulák túlnyomórészt a végtagokon és a fenéken fordulnak elő a follikuláris egységeken. Az elváltozások gyakran erősen viszketnek, és összetéveszthetők excoriatióval vagy folliculitisszel. A tretinoin vagy a fényterápia terápiás szempontból előnyös lehet, és a másodlagos fertőzés nem ritka. A betegség veseátültetés után megszűnhet.

Vaszkuláris rendellenességek és kötőszöveti betegségek

A vaszkuláris rendellenességek gyakran szerepet játszanak a veseelégtelenség kialakulásában. Az érrendszeri károsodást okozhatja fertőzés, reumatológiai betegség, daganat, embólia, gyógyszeres kezelés és számos más ok.

A szisztémás lupus erythematosis volt az ESRD leggyakrabban bejelentett reumatológiai oka az Egyesült Államokban 2015-ben . A veseelégtelenség leggyakrabban azoknál a betegeknél fordul elő, akiknél antitest-vizsgálat során kettős szálú DNS-ellenességet észleltek. A szisztémás lupus erythematosis többféle bőrjelzője is megfigyelhető, beleértve a “pillangó” kitörést, amely az arc maláris (arccsont) régiója feletti erythema, fényérzékenység, hipopigmentáció vagy a számjegyek lilás elszíneződése Reynaud-jelenséggel, alopecia (hajhullás) és nyálkahártya-fekélyek.

Egy másik reumatológiai betegség, amely veseelégtelenséghez vezethet, a szisztémás szklerózis. Akut vagy krónikus vesebetegség az ilyen betegek kevesebb mint 20%-ánál fordul elő, de gyakran hirtelen alakul ki, és rosszindulatú magas vérnyomással társul. A veseérintettséget megelőzheti gyorsan progrediáló fibrotikus bőrelváltozás, amely a bőr megvastagodásaként látható a vizsgálat során . A szisztémás szklerózis egyéb bőrtünetei közé tartozik a bőr kalcinózisa, pigmentációs zavarok, Reynaud-jelenség, telangiectasia és szklerodaktilia (a lábujjak bőrének megvastagodása és feszülése).

A vaszkulitisz és az érrendszeri károsodás gyakran több szervet érint, beleértve a bőrt is. A leukocitoklasztikus vasculitis (LCV) a leukociták, általában neutrofilek beszivárgása miatt kialakuló kis érkárosodásra utal. A bőrön az LCV gyakran tapintható purpuraként jelentkezik. Klinikailag ez 1-3 mm-es erythemás, általában kerek papulák formájában jelentkezik, amelyek összeolvadhatnak plakkokká, és esetenként bullákká vagy fekélyekké alakulhatnak. Ahogy a név is sugallja, az elváltozások tapinthatók, bár ez lehet finom is. A tapintható purpurát általában a bőr függő területein, például az alsó lábszáron vagy a fenéken észlelik, és előfordulhat a Koebner-jelenség. A betegségek között, amelyekben az LCV előfordul, szerepel a granulomatosis polyangiitisszel , az eozinofil granulomatosis polyangiitisszel , a krioglobulinémia , a Henoch-Schonlein-purpura és a fertőzés. A nagy és közepes érrendszeri vasculitis, amely a granulomatosis polyangiitisben, valamint más betegségekben, például a polyarteritis nodosában is előfordul, általában a bőrben akut infarktusból származó bullák, fekélyek, bőrgöbök és livedo reticularis (a bőr foltos, retikuláris vörös vagy lila elszíneződése; 3. ábra; 1. táblázat) formájában jelentkezik.

Genodermatózisok

A bőrmarkerek hasznosak lehetnek számos olyan genetikai rendellenesség azonosításában, amelyekben a bőr és a vese egyaránt érintett. Ezek közé tartozik a Fabry-kór, a köröm-patella szindróma, a neurofibromatózis és a 2B multiplex endokrin neoplasia.

A Fabry-kór egy X-kromoszómás rendellenesség, amely az alfa-galaktozidáz A, egy lizoszomális enzim hiányával jár. Az ESRD szinte minden férfinál kialakul, és gyakori a nőknél. A bőr manifesztációi közé tartoznak a multiplex angiokeratomák. Az angiokeratomák a bőrön vagy a nyálkahártyán található, gyakran vörös színű, apró, érrendszeri papulák, amelyek nyomásra nem hólyagosodnak. Idővel megnagyobbodhatnak és csoportosulhatnak.

A betegség előrehaladtával gyakori a hyperkeratózis vagy verrucusos (“szemölcsszerű”) megjelenés (4. ábra). Hypohidrózis vagy anhidrózis (csökkent vagy hiányzó izzadás), hypotrichosis (csökkent szőrzet), nyiroködéma és Reynaud-jelenség is előfordulhat Fabry-kórban (2. táblázat).

A köröm-patella szindróma az esetek körülbelül 15%-ában ESRD-t eredményez . A körmök érintettsége gyakoribb, mint a körmöké, és leginkább a kéz hüvelykujjánál és a lábfej 5. lábujjánál jelentkezik. A körmök diszpláziásak; gyakran kicsik és keskenyek, és lehetnek benyomódottak, megvastagodottak, elszíneződtek vagy töredezettek.

A neurofibromatózis veseartéria-szűkület, infarktus és aneurizma miatt veseelégtelenséget okozhat . A bőr manifesztációi közé tartoznak a hónalji szeplők, café au lait makulák (lapos, hiperpigmentált makulák), cutan neurofibromák és plexiform neurofibromák. A legtöbb beteg pruritusra panaszkodik.

A 2B multiple endokrin neoplasia egy ritka genetikai rendellenesség, amelyet feokromocitóma, medulláris pajzsmirigy karcinóma és neuromák jellemeznek. Veseelégtelenség léphet fel vese-rendellenesség vagy magas vérnyomás miatt. A csontrendszeri rendellenességek közé tartozhat a kyphoscoliosis vagy lordosis, az ízületek lazasága és a marfanoid habitus. A nyálkahártya-neuromák miatt jellegzetes arckép alakul ki.

Komplikációk

Az ESRD-ben szenvedő betegeknél a terápia vagy a vesebetegség szövődményei miatt bőrelváltozások is kialakulhatnak. A betegség ellenőrzésére vagy a transzplantáció kilökődésének megakadályozására alkalmazott immunszuppresszív gyógyszerek hajlamosíthatják a betegeket bőr- és szisztémás fertőzésekre. A laphámrák a sejtmediált immunitás gyógyszeres kezelés okozta csökkenése miatt gyakrabban fordul elő veseátültetett betegeknél, mint az általános populációban, és a betegek több mint 50%-át érintheti (5. ábra).

A transzplantált egyénekben szintén gyakrabban fordulnak elő olyan rosszindulatú daganatok, mint a Kaposi-szarkóma, a bazális sejtes karcinóma és a melanoma. A meszesedési zavarok, mint például a kalcifilaxia, a bőrvizsgálat során könnyen felismerhetők. A kalciphylaxisban a betegeknél előfordulhat livedo reticularis, purpura vagy indurált csomók megjelenése, mielőtt a bőr fájdalmas kifekélyesedése és elhalása bekövetkezne. A nefrogén fibrosing dermopátia diagnózisa gyanítható a bőr megvastagodását és bronzszínű elszíneződését mutató betegnél. A bőr rendszeres vizsgálata lehetővé teheti az ilyen és más rendellenességek korai beavatkozását.

Következtetés

A bőr érintettsége számos vesebetegségben gyakori. A veseelégtelen betegek gondos bőrvizsgálata értékes segítséget jelenthet a diagnózis felállításában és a terápia nyomon követésében. A veseelégtelenséget okozó szisztémás betegségek bőrjelzéseinek ismerete, valamint az ESRD és a veseelégtelenség kezelésének lehetséges bőrgyógyászati szövődményeinek ismerete elengedhetetlen a korai diagnózis maximalizálásához és az erőforrások megfelelő felhasználásához.

Közzétételi nyilatkozat

Dr. Karen M. Van de Velde-Kossmann-nak nincs nyilvánosságra hozandó összeférhetetlensége.

Author Contacts

Cikk / Publikáció adatai

Copyright / Gyógyszeradagolás / Jogi nyilatkozat

Copyright: Minden jog fenntartva. A kiadó írásbeli engedélye nélkül a kiadvány egyetlen része sem fordítható le más nyelvekre, nem reprodukálható vagy hasznosítható semmilyen formában vagy bármilyen elektronikus vagy mechanikus eszközzel, beleértve a fénymásolást, a rögzítést, a mikromásolást, vagy bármilyen információtároló és -kereső rendszerrel.
Drogadagolás: A szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak érdekében, hogy a szövegben szereplő gyógyszerválasztás és adagolás megfeleljen a kiadás időpontjában érvényes ajánlásoknak és gyakorlatnak. Tekintettel azonban a folyamatos kutatásokra, a kormányzati előírások változásaira, valamint a gyógyszerterápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos információk folyamatos áramlására, az olvasót arra kérik, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját az indikációk és az adagolás esetleges változásai, valamint a hozzáadott figyelmeztetések és óvintézkedések tekintetében. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer új és/vagy ritkán alkalmazott gyógyszer.
Kizáró nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő kijelentések, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzők és közreműködők, nem pedig a kiadók és a szerkesztő(k) sajátjai. A reklámok és/vagy termékreferenciák megjelenése a kiadványban nem jelent garanciát, jóváhagyást vagy jóváhagyást a reklámozott termékekre vagy szolgáltatásokra, illetve azok hatékonyságára, minőségére vagy biztonságosságára vonatkozóan. A kiadó és a szerkesztő(k) nem vállalnak felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben hivatkozott ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből eredő bármilyen személyi vagy vagyoni kárért.